頸椎前路術(shù)后椎間隙撐開高度與軸性癥狀相關(guān)性研究

周玉軍，劉法敬，胡成棟，陳懷志，張恩錄，李東風(fēng)

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院,河北 邯鄲 056001)

頸椎前路術(shù)后椎間隙撐開高度與軸性癥狀相關(guān)性研究

周玉軍，劉法敬，胡成棟，陳懷志，張恩錄，李東風(fēng)

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院,河北 邯鄲 056001)

目的 探討頸椎前路減壓術(shù)后椎間隙撐開高度與頸部軸性癥狀發(fā)生率的關(guān)系。方法 113例單節(jié)段頸椎間盤突出癥患者均行頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后12個(gè)月時(shí)根據(jù)椎間隙高度變化情況將患者為3組：A組36例，椎間高度恢復(fù)<2 mm；B組48例，椎間高度恢復(fù)2～4 mm；C組29例，椎間高度恢復(fù)>4 mm。對3組患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)及軸性癥狀發(fā)生情況進(jìn)行分析比較。結(jié)果 所有患者順利完成手術(shù)，術(shù)中無脊髓損傷及神經(jīng)癥狀加重等情況發(fā)生。術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)各組JOA評(píng)分均較術(shù)前有明顯恢復(fù)(P均<0.05)，組間比較無顯著性差異(P均>0.05)。3組患者頸椎軸性癥狀發(fā)生率分別為17%，8%和17%，B組明顯低于A組和C組(P均<0.05)。結(jié)論 頸前路減壓內(nèi)固定術(shù)中，椎間隙撐開不足及過度撐開均易導(dǎo)致術(shù)后軸性癥狀產(chǎn)生，最適撐開高度應(yīng)控制在2～4 mm。

前路減壓；內(nèi)固定術(shù)；頸椎間盤突出癥；軸性癥狀

頸椎間盤突出癥(CDH)臨床常見，是影響患者正常生活和工作的主要骨科疾病之一。頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)作為一種經(jīng)典術(shù)式，目前已廣泛應(yīng)用于CDH的治療中，在促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)方面取得了良好的臨床療效。軸性癥狀(AS)作為頸椎術(shù)后常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為頸項(xiàng)部、肩背部酸痛，伴有酸脹、僵硬、肌肉痙攣和沉重感等癥狀，頸前路AS的發(fā)生率在30%左右[1-2]。椎間隙撐開高度與AS的發(fā)生是否存在相關(guān)關(guān)系，目前仍未形成一致意見。筆者對2009年5月—2011年12月在我院行頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)的113例單節(jié)段CDH患者臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，根據(jù)椎間隙高度變化情況分為3組，進(jìn)而比較各組間AS的發(fā)生情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究113例單節(jié)段CDH患者中男62例，女51例；年齡35～68歲，平均46.3歲；病程10～40個(gè)月，平均17.6個(gè)月；手術(shù)方式為頸前路椎間盤摘除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，其中采用鈦板+自體髂骨者38例，鈦板+椎間融合器(Cage)者75例。根據(jù)患者術(shù)后1 a時(shí)椎間隙高度變化情況將患者為3組：A組36例，椎間高度恢復(fù)<2 mm；B組48例，椎間高度恢復(fù)2～4 mm；C組29例，椎間高度恢復(fù)>4 mm。

1.2 治療方法 患者均取仰臥位，全麻下由頸前右側(cè)橫向或縱向切口入路，逐層顯露至見到內(nèi)臟鞘與血管神經(jīng)鞘間隙，采取鈍性分離法分離內(nèi)臟鞘與血管神經(jīng)鞘間隙至椎前筋膜，使用拭子分離椎前筋膜充分顯露椎體前緣。C臂X線機(jī)輔助下定位病變部位，尖刀切斷前縱韌帶及纖維環(huán)，刮匙將椎間盤部分刮除，放撐開器擴(kuò)大椎間隙，刮除剩余椎間盤，薄刃槍鉗咬除后縱韌帶及上下位椎體后緣骨贅，取大小合適的自體髂骨塊或聚醚醚酮頸椎融合器(PEEK Cage)放入椎間隙內(nèi)，前路鈦板固定。24 h內(nèi)使用抗生素預(yù)防感染，同時(shí)靜點(diǎn)脫水及神經(jīng)營養(yǎng)藥物，拔除引流管后戴圍領(lǐng)下床活動(dòng)。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

1.3.1 神經(jīng)功能評(píng)價(jià) 術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)采用日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association,JOA)脊髓損害評(píng)分表[3](17分法)對各組進(jìn)行評(píng)估。

1.3.2 AS評(píng)價(jià) 術(shù)后1 a時(shí)對患者是否具有頸椎A(chǔ)S進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估方法參照曾巖等[2]的標(biāo)準(zhǔn)，按照術(shù)后嚴(yán)重程度及對生活的影響將AS分為優(yōu)、良、可、差，其中優(yōu)和良定為無AS，可或差為有AS。

1.3.3 椎間隙高度評(píng)價(jià) 采用李華等[1]的測量方法，即在X線側(cè)位片上測量相鄰上位椎體前上角與下位椎體前下角距離作為前高度(α)，相鄰上位椎體后上角與下位椎體后下角距離作為后高度(β)。椎間高度變化值=((術(shù)后α+術(shù)后β)-(術(shù)前α+術(shù)前β))/2/放大率。

1.3.4 頸椎曲度指數(shù)(CCI) 根據(jù)Ishihara方法[4]測定術(shù)前、術(shù)后1 a時(shí)CCI。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無脊髓損傷及神經(jīng)癥狀加重等情況發(fā)生。隨訪時(shí)間12～32個(gè)月，平均15.2個(gè)月；隨訪期間未出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)、脫出、折斷、移位等情況。術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)，3組JOA評(píng)分均較術(shù)前有明顯恢復(fù)(P均<0.05)，各時(shí)間點(diǎn)組間比較均無顯著性差異(P均>0.05)，見表1。3組患者術(shù)后椎間隙高度、CCI組間比較均有顯著性差異；術(shù)后1 a時(shí)，3組患者頸椎A(chǔ)S發(fā)生率分別為17%(6/36)、8%(4/48)和17%(5/29)，B組明顯低于A組和C組(P均<0.05)。見表2。

表1 3組患者手術(shù)前后JOA評(píng)分比較分)

注：①與術(shù)前比較，P<0.05。

表2 術(shù)后12個(gè)月3組各觀察指標(biāo)情況

3 討 論

AS主要表現(xiàn)為頸部和肩背部的疼痛、酸脹、無力、僵硬和活動(dòng)受限等，在體格檢查中局部有明顯的壓痛和肌肉痙攣。孫宇[5]認(rèn)為頸背部疼痛和肌肉痙攣為AS的主要表現(xiàn)，但它與術(shù)后早期疼痛是有區(qū)別的：①疼痛范圍不同，術(shù)后早期疼痛往往局限在切口區(qū)，而AS分布較廣，常常自頭頂達(dá)耳后、枕下、頸后、肩后部及肩胛肩區(qū)；②持續(xù)時(shí)間不同，手術(shù)創(chuàng)傷性疼痛在術(shù)后48 h內(nèi)最明顯，而后疼痛逐步緩解，多數(shù)在術(shù)后3～6個(gè)月后完全消失，但是AS卻可以持續(xù)存在，甚至長達(dá)術(shù)后10余年。針對以上特點(diǎn)，在本研究中筆者將術(shù)后AS的測評(píng)時(shí)間點(diǎn)設(shè)定為12個(gè)月，此時(shí)患者傷口已完全愈合，從而能排除創(chuàng)傷性疼痛對測評(píng)結(jié)果產(chǎn)生的影響；同時(shí)，術(shù)后1 a時(shí)，患者椎間植骨及置入的Cage已與上下終板達(dá)到骨性融合，頸椎手術(shù)節(jié)段趨于穩(wěn)定，有利于椎間隙高度的精確測算。

頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)作為治療CDH的有效術(shù)式，能徹底解除脊髓前方的壓迫，其臨床療效已獲得骨科醫(yī)師的廣泛肯定。術(shù)中將突出的椎間盤徹底摘除后，需取自體髂骨塊或選擇Cage來填充缺損間隙，從而重建頸椎的穩(wěn)定性。術(shù)中對髂骨塊或Cage大小的選擇往往依賴術(shù)者的直覺與經(jīng)驗(yàn)，而椎間隙的高度改變與術(shù)后AS的出現(xiàn)存在密切聯(lián)系[1-2，6]。曾巖等[2]研究發(fā)現(xiàn)，融合節(jié)段后凸明顯者出現(xiàn)頸部AS的比率增加，但融合節(jié)段曲度改變和神經(jīng)功能改善率無明顯相關(guān)性。孟憲中等[6]通過對接受頸前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)的30例頸椎病患者研究發(fā)現(xiàn)，過撐組(椎間高度較術(shù)前平均增加3.5 mm)AS發(fā)生率高達(dá)54.55%，明顯高于無過撐組(較術(shù)前平均增加1.9 mm)15.79%的水平。

在本研究中，根據(jù)術(shù)后椎間隙高度變化情況將患者分為3組，結(jié)果顯示椎間高度撐開大小與神經(jīng)功能的恢復(fù)無明顯相關(guān)性，但A組和C組術(shù)后AS的發(fā)生率明顯高于B組。筆者認(rèn)為，椎間填充物體積過大(C組)可使椎體間軟組織牽拉變長，張力增加，雖有利于維持撐開節(jié)段的穩(wěn)定性，但過度的撐開勢必造成關(guān)節(jié)囊、韌帶結(jié)構(gòu)的拉傷，加大上下小關(guān)節(jié)面之間的距離，嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫位或半脫位狀態(tài)，從而增加術(shù)后產(chǎn)生AS的幾率[1]。椎間填充物選擇過小(A組)，椎間隙高度及頸椎曲度則不能獲得很好的恢復(fù)與重建，術(shù)后易發(fā)生后凸畸形進(jìn)而影響到頸椎矢狀位力線，從而產(chǎn)生頸肩部酸痛不適癥狀。B組椎間隙撐開高度介于A組和C組之間，在促進(jìn)頸椎曲度恢復(fù)和對椎旁組織牽拉、刺激上達(dá)到一種折中與平衡，故AS發(fā)生率最低。殷德振等[7]借助人體標(biāo)本，從生物力學(xué)方面對頸椎不同撐開高度的穩(wěn)定性進(jìn)行了測試研究，發(fā)現(xiàn)頸椎單間隙減壓后，適當(dāng)撐開可增加手術(shù)節(jié)段的即刻運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定性，理想的植骨高度為140%基準(zhǔn)高度，即撐開高度為2.7 mm，處于本研究所得出的最佳撐開范圍之內(nèi)。

總體來看，頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療CHD安全、有效，術(shù)中椎間隙撐開高度應(yīng)控制在2～4 mm，從而最大限度避免AS的發(fā)生。

[1] 李華,丁文元,牛洪峰,等. 頸椎前路術(shù)后融合節(jié)段椎間隙高度變化與軸性癥狀的相關(guān)性研究[J]. 中國矯形外科雜志,2008,16(23):1774-1777

[2] 曾巖,黨耕町,馬慶軍. 頸椎前路術(shù)后融合節(jié)段曲度變化與軸性癥狀和神經(jīng)功能的相關(guān)性研究[J]. 中國脊柱脊髓雜志,2004,14(9):520-523

[3] Bartels RH,Verbeek AL,Benzel EC,et al. Validation of a translated version of the modified Japanese orthopaedic association score to assess outcomes in cervical spondylotic myelopathy: an approach to globalize outcomes assessment tools[J]. Neurosurgery,2010,66(5):1013-1016

[4] Ishihara A. Roentgenographic studies on the mobility of the cervical column in the sagittal plane[J]. Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi,1968,42(11):1045-1056

[5] 孫宇. 關(guān)于軸性癥狀[J]. 中國脊柱脊髓雜志,2008,18(4):289

[6] 孟憲中,曹俊明,申勇,等. 頸前路植骨塊過高對頸椎曲度及軸性癥狀的遠(yuǎn)期影響[J]. 中國修復(fù)重建外科雜志,2009,23(8):899-903

[7] 殷德振,信效堂,楊睿,等. 不同椎間植骨高度對頸椎穩(wěn)定性影響的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 中國脊柱脊髓雜志,2011,21(3):230-233

Study on the correlation between intervertebral distraction height and axial symptoms after anterior cervical decompression surgery

Zhou Yujun, Liu Fajing, Hu Chengdong, Chen Huaizhi, Zhang Enlu, Li Dongfeng

(Handan Central Hospital, Handan 056001, Hebei, China)

Objective It is to investigate the correlation of intervertebral distraction height and axial symptoms after the anterior cervical decompression surgery. Methods 113 cases of single segment cervical disk herniation patients were treated with anterior cervical decompression and fusion, and in 12 months after operation, they were divided into 3 groups according to the intervertebral height changes: 36 cases in group A with the intervertebral height restoration<2 mm, 48 cases in group B with 2 mm≤the intervertebral height restoration≤4 mm, 29 cases in group C with the intervertebral height restoration>4 mm. The neurological recovery and the incidence of axial symptoms were recorded and analyzed in the three groups. Results No spinal cord and nerves injury occurred during the operation. Based on the Japanese Orthopedic Association (JOA) scale system, the neurological function had significant improvement at 3 months postoperative and the final follow-up in the 3 groups (P<0.05). There was no significant difference among the three groups. The incidence of axial symptoms was 17%, 8% and 17% respectively in group A, B and C, the rate in group B was obviously lower than that in group A and group C (P<0.05). Conclusion During the anterior cervical decompression and fixation, both insufficient intervertebral distraction and excessive distraction will prone to lead axial symptoms, and the optimum intervertebral distraction was 2mm to 4mm.

anterior decompression; fixation; cervical disk herniation; axial symptoms

周玉軍，男，主治醫(yī)師，主要從事脊柱退行性疾病的研究。

邯鄲市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(1223108148)

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.13.006

R0681.55

A

1008-8849(2014)13-1384-03

2013-12-30