腹腔鏡下保留脾臟胰腺體尾部切除術(shù)的應(yīng)用價(jià)值

湯萬榮

(廣東省江門市中心醫(yī)院，廣東江門529000)

胰腺處于腹膜后位，其毗鄰脾血管和腸系膜血管以及各重要臟器，因此有一定手術(shù)難度。以往腹腔鏡下胰腺手術(shù)多局限在晚期胰腺癌和囊腫引流等手術(shù)［1］，但是隨著操作技術(shù)的成熟以及存在儀器的改進(jìn)，很多醫(yī)院可以實(shí)施腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)。鑒于胰體尾與脾門的特殊關(guān)系，臨床上一般都是將胰體尾與脾臟看作一個(gè)整體。在實(shí)施胰體尾切除的時(shí)候，大多與脾臟同時(shí)切除。近年來臨床發(fā)現(xiàn)脾臟具有抗感染、抗腫瘤以及免疫功能，此外還可儲(chǔ)存Ⅷ因子，故實(shí)施胰尾切除之時(shí)盡量保留脾臟成為手術(shù)共識(shí)［2］。本研究主要探討保留脾臟的腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值，并與切脾手術(shù)比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2009年1月—2012年6月在我院普外科行胰體尾切除術(shù)的患者22例，其中男10例，女12例;年齡19～69(53．6 ±3．5)歲;體質(zhì)量指數(shù) 23 ～36．3(24．3 ±1．3)kg/m2;CT顯示腫瘤直徑為3～11(4．2±1．1)cm;原發(fā)疾病:胰腺癌3例，轉(zhuǎn)移性胰腺癌2例，胰腺黏液性囊腺瘤2例，胰腺囊腫14例，漿液性腺瘤1例。以數(shù)字法隨機(jī)分成2組:觀察組9例，男4例，女5例;年齡19～68(52．9±1．8)歲;體質(zhì)量指數(shù)(23．2 ±0．8)kg/m2。對(duì)照組13 例，男5 例，女8 例;年齡20 ～69(53．8 ±0．7)歲;體質(zhì)量指數(shù)(24．7 ±1．5)kg/m2。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤直徑等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0．05)，具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組患者均在全身麻醉氣管插管下完成手術(shù)治療，術(shù)中患者取仰臥位，并將左側(cè)墊高15～30°，左臂上抬并固定于麻醉架上，操作者位于患者左側(cè)，選擇臍上緣切開置入充氣孔建立氣腹，并置入觀察鏡頭，在左鎖骨中線下方肋緣處切開約2 cm穿刺孔置入主操作鞘卡，于右側(cè)腹直肌外緣肋緣下行0．5 cm穿刺孔置入另一操作鞘卡，同時(shí)選擇左側(cè)腋前線肋緣下2 cm處行0．5 cm穿刺孔置入第三個(gè)操作鞘卡，并根據(jù)術(shù)中情況，可加行劍突下穿刺孔置入鞘卡，常規(guī)建立氣腹后，使用臍上穿刺孔置入鏡頭觀察全腹腔情況，使用超聲刀以及雙極電凝對(duì)胃結(jié)腸韌帶以及胃脾和脾結(jié)腸韌帶進(jìn)行切開。胃短血管實(shí)施離斷，充分暴露胰腺體尾部，鈍性分離胰腺上緣直至充分游離脾動(dòng)脈，注意防止損傷脾動(dòng)脈，此后分離胰腺下緣及其背側(cè)，超聲刀離斷胰腺和脾臟之間的分支血管，懸吊胰頸后離斷胰腺，注意保證脾臟和脾動(dòng)、靜脈的完整性，使用特制標(biāo)本袋取出離斷的胰腺體尾部標(biāo)本，放置引流管后縫合傷口，術(shù)畢。對(duì)照組同樣在全麻下完成手術(shù)，術(shù)式則選擇腹腔鏡下脾胰腺體尾聯(lián)合切除術(shù)，進(jìn)腹方法同觀察組，首先尋找脾動(dòng)脈的起始部位進(jìn)行分離和結(jié)扎，并剪開胰腺下緣的腹膜，直至分離至胰腺后下方，仔細(xì)分離脾靜脈至脾靜脈末端與門靜脈主干分解處，充分游離后結(jié)扎并切斷脾靜脈，顯露胰腺后方并對(duì)胰腺頸部實(shí)施離斷。切除面控于兩個(gè)脾靜脈斷端中部。將已去血供的胰尾以及整塊脾臟從右往左分離，對(duì)脾動(dòng)脈另扎一道后進(jìn)行切斷。比較2組患者術(shù)中情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以ˉx±s表示，2組間均數(shù)的比較使用t檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組患者均一次手術(shù)成功，且恢復(fù)良好。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0．05)，見表1。2組均未出現(xiàn)胰漏、脾梗死、腹腔感染等并發(fā)癥。

表1 2組手術(shù)情況比較(ˉx±s)

3 討 論

保脾腹腔鏡下胰尾切除術(shù)是一類復(fù)雜技術(shù)，手術(shù)獲得成功的重點(diǎn)在于術(shù)者高超的腹腔鏡下操作技術(shù)以及豐富的胰腺術(shù)式經(jīng)驗(yàn)［3］。手術(shù)時(shí)應(yīng)打開胃結(jié)腸韌帶和脾胃韌帶，充分顯露胰體尾部，必要時(shí)可分離脾結(jié)腸韌帶，此存在能使胰體尾周圍解剖關(guān)系清晰，便于手術(shù)操作，避免損傷鄰近臟器［4］。對(duì)胰腺的上緣游離時(shí)要充分暴露脾動(dòng)、靜脈，以能更好地避免和減少術(shù)中出血［5］，尤其是在有發(fā)生損傷脾動(dòng)、靜脈可能的時(shí)候，或者一旦出現(xiàn)術(shù)中大出血，更便于鉗夾脾動(dòng)脈止血利于中轉(zhuǎn)開腹［6］。在對(duì)脾靜脈實(shí)施分離時(shí)，動(dòng)作務(wù)必輕柔，可用一塊小紗布實(shí)施鈍性分離，這樣可有效減少脾靜脈被撕裂風(fēng)險(xiǎn)，之后離斷脾動(dòng)靜脈，并游離脾臟，使用切割閉合器對(duì)胰頸部進(jìn)行離斷，此時(shí)用血管吊帶利于切割閉合器完整橫穿胰腺［7］，防止誤傷胰周組織，保證胰斷端已完全閉合，亦可避免誤傷患者脾動(dòng)、靜脈。在切割閉合器離斷胰腺后，應(yīng)對(duì)胰腺斷端進(jìn)行再次仔細(xì)檢查，避免遺漏小出血點(diǎn)。對(duì)于未完全夾閉的胰管組織，可以使用絲線進(jìn)行腹腔鏡下縫扎術(shù)［8］。取標(biāo)本時(shí)，應(yīng)以無菌手套抑或是專用引流袋置入標(biāo)本之后取出，如此可防止取出標(biāo)本時(shí)接觸患者腹壁而導(dǎo)致交叉感染，還能防止胰腺組織碎屑掉入腹腔而引起無菌性炎癥［9］。在手術(shù)完成后應(yīng)該嚴(yán)密觀察患者腹痛改善情況，并監(jiān)測(cè)體溫變化，一旦懷疑脾梗死，需立即行彩色多普勒檢查，明確脾臟血流和形態(tài)變化［10］。本觀察結(jié)果顯示，2組均一次手術(shù)成功，且恢復(fù)良好，表明2種術(shù)式的療效基本相當(dāng)，由于手術(shù)措施得當(dāng)，2組均未出現(xiàn)胰漏、脾梗死、腹腔感染等并發(fā)癥，與文獻(xiàn)［11］報(bào)道結(jié)果相符。

值得注意的是，脾動(dòng)脈離斷后，脾臟體積也會(huì)減小，質(zhì)地變得較松軟，有助于顯露，并且減少了血液的丟失，控制了脾臟血流后，使其“去血供”或是“減血供”，剝離時(shí)出血少。同時(shí)對(duì)胰組織實(shí)施切除后，可對(duì)胰創(chuàng)面進(jìn)行生物蛋白膠噴涂。以四周大網(wǎng)膜進(jìn)行覆蓋，胰床放置好引流管，手術(shù)完成后需確保引流管通暢。術(shù)后需禁食，時(shí)間約為1周。因?yàn)樵撔g(shù)式為患者保留胰頭和十二指腸，若過早進(jìn)食，則食糜會(huì)刺激患者十二指腸生成腸道激素，引發(fā)胰液分泌增加，促使胰管壓力變大而有胰漏可能。本研究顯示2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明保脾手術(shù)和切脾手術(shù)療效基本一致，術(shù)中情況沒有明顯差別，與丁向民等［12］報(bào)道一致。這是因?yàn)槭中g(shù)中對(duì)腫瘤右側(cè)胰組織進(jìn)行離斷是全部手術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。此過程中需要嚴(yán)格保護(hù)好切緣右側(cè)腹腔干動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)、靜脈及門靜脈，同時(shí)脾動(dòng)脈和脾靜脈實(shí)施分離也于此步驟完成。更何況在胰床上對(duì)胰腺實(shí)施游離并非易事，此時(shí)術(shù)者往往不得不以器械鉗夾對(duì)患者胰腺組織進(jìn)行反復(fù)牽拉，容易導(dǎo)致健側(cè)的胰組織損傷以及瘤側(cè)相應(yīng)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生播散。此外，由于胰腺器官解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，且與脾血管聯(lián)系緊密，通常在術(shù)中對(duì)脾血管實(shí)施游離會(huì)花費(fèi)較長時(shí)間，加之巨胰腺的血供非常豐富，在游離時(shí)極易有出血癥狀，此類因素均是腹腔鏡手術(shù)無法體現(xiàn)臨床優(yōu)勢(shì)的原因［13－14］。因此對(duì)脾臟原血供進(jìn)行保留比較理想，若要游離患者脾動(dòng)靜脈，則手術(shù)難度較大，容易損傷脾血管最終引起大出血。手術(shù)重點(diǎn)在于分離胰腺時(shí)，怎樣成功保護(hù)患者脾血管，亦即怎樣成功分離出脾血管和胰體尾。通過本文研究筆者認(rèn)為:相對(duì)于切脾手術(shù)，對(duì)胰體尾部腫瘤行腹腔鏡下保留脾臟胰體尾切除術(shù)能更好地保留患者免疫功能和造血功能，減少患者生理改變，且并未增加術(shù)后并發(fā)癥，有條件的醫(yī)院可以推廣開展。

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