胃腸外科急診中應(yīng)用腹腔鏡探查的有效性與安全性綜合評價(jià)

田東生，孫學(xué)良

(吉林省梅河口市中心醫(yī)院，吉林 梅河口 135000)

胃腸外科急診中應(yīng)用腹腔鏡探查的有效性與安全性綜合評價(jià)

田東生，孫學(xué)良

(吉林省梅河口市中心醫(yī)院，吉林 梅河口 135000)

目的 綜合評價(jià)在胃腸外科急診中應(yīng)用腹腔鏡探查的有效性與安全性。方法 任意選擇胃腸外科接受急診治療的患者68例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各34例。實(shí)驗(yàn)組治療過程中使用腹腔鏡探查技術(shù)，對照組治療時(shí)則實(shí)施傳統(tǒng)的剖腹探查技術(shù)。觀察并記錄2組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等情況。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間均明顯短于對照組(P均<0.05)，術(shù)中出血量僅為對照組的一半(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組治療后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡探查技術(shù)應(yīng)用于胃腸外科急診可實(shí)現(xiàn)明確診斷及安全治療的目的，其效果可靠，值得推廣應(yīng)用。

腹腔鏡；胃腸外科；急診；有效性；安全性

腹腔鏡手術(shù)一般是指在應(yīng)用腹腔鏡和其他一些相關(guān)器械的條件下實(shí)施的手術(shù)。腹腔鏡是一種類似于胃鏡的有微型攝像頭的醫(yī)療器具。在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)可大大減輕患者痛苦，縮短手術(shù)恢復(fù)時(shí)間。該技術(shù)自上世紀(jì)初誕生以來得到了很大發(fā)展，其應(yīng)用涉及普外科、血管外科、泌尿外科、小兒科、骨科等多個(gè)領(lǐng)域[1-3]，尤其以外科領(lǐng)域應(yīng)用最為廣泛，且隨著其操作技術(shù)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不斷提高，越來越受到外科醫(yī)生的重視[4]。近年來其在胃腸外科手術(shù)方面的應(yīng)用也處于不斷實(shí)踐和嘗試中，并收到了一定成效。當(dāng)前用于胃腸外科的腹腔鏡手術(shù)主要有胃腸穿孔修補(bǔ)手術(shù)、腸粘連松解手術(shù)及胃大部切除手術(shù)等，但目前在腸胃惡性腫瘤方面的治療一般不采用腹腔鏡手術(shù)，僅有少數(shù)外科醫(yī)生對此進(jìn)行了探索。為深入研究腹腔鏡探查技術(shù)應(yīng)用于胃腸外科急診患者治療時(shí)的有效性與安全性，筆者隨機(jī)選擇2011年6月—2013年7月在我院行胃腸外科急診治療的患者68例進(jìn)行對照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取上述時(shí)期在我院接受治療的胃腸外科急診患者68例，男30例，女38例；年齡21～60(35.2±3.56)歲；其中食管裂孔疝4例，胃潰瘍穿孔4例，十二指腸潰瘍穿孔10例，急性腸粘連10例，腸粘連性梗阻4例，急性闌尾炎6例，大網(wǎng)膜損傷10例，胃腸道出血2例，結(jié)直腸破裂10例，其他臟器損傷8例。將以上患者隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組各34例，2組患者性別、年齡、患病情況以及臨床表現(xiàn)等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 對照組在傳統(tǒng)剖腹探查技術(shù)下進(jìn)行診斷與治療，僅行常規(guī)開腹手術(shù)操作。實(shí)驗(yàn)組使用腹腔鏡探查技術(shù)進(jìn)行診斷治療，患者進(jìn)行常規(guī)準(zhǔn)備后，將腹腔鏡置入患者體內(nèi)，必要時(shí)可選擇合適的部位來放置套管，并對患者進(jìn)行相應(yīng)操作。在進(jìn)行積液吸除操作后，使用無損傷腸鉗對患者進(jìn)行檢查，確定患者病變部位。進(jìn)行十二指腸球部穿孔及急性闌尾炎手術(shù)時(shí)，需根據(jù)腹腔鏡探查技術(shù)進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)處理[5]；若患者是因內(nèi)疝引起的胃腸道出血，此時(shí)需在腹腔鏡下松解疝環(huán)及放置引流；若患者的腸管出現(xiàn)壞死現(xiàn)象，則需中轉(zhuǎn)開腹切除吻合部位后進(jìn)行回置操作。對于粘連性腸梗阻患者，需將腹腔鏡避開粘連部位，以防手術(shù)中發(fā)生意外。一般情況下，通過腹腔鏡的置入便可探明患者病變位置，在分離粘連帶以及粘連角后，多數(shù)患者可得到醫(yī)治。結(jié)直腸破裂者行鏡下縫合或修補(bǔ)手術(shù)，對于大網(wǎng)膜損傷患者如無活動(dòng)性出血可不作其他特殊處理；對十二指腸潰瘍穿孔患者，治療過程中還應(yīng)在腹腔鏡下仔細(xì)檢測穿孔大小、周圍組織炎癥、有無癌變可能、胃腔內(nèi)食物含量等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.2 2組手術(shù)情況比較 2組均順利完成手術(shù)，但實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組(P均<0.05)，失血量明顯少于對照組(P<0.05)，見表2。

3 討 論

3.1 腹腔鏡在胃腸外科急診應(yīng)用中的優(yōu)勢 胃腸外科急診患者一般表現(xiàn)為發(fā)病急劇，進(jìn)展迅速，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)需快速及時(shí)的診斷治療，否則可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。多年來開腹探查治療一直是治療外科急診患者的常用手術(shù)方式,但剖腹探查常有失準(zhǔn)確，存在一定程度的過度治療。近年來不斷發(fā)展應(yīng)用的腹腔鏡技術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)準(zhǔn)確度高、成功率高以及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[6]。與此同時(shí)，腹腔鏡技術(shù)不斷普及，操作技術(shù)日益嫻熟，且人們生活水平日益提高，醫(yī)療水平不斷完善，現(xiàn)絕大多數(shù)的開腹手術(shù)均在腹腔鏡下做過嘗試且該技術(shù)在某些手術(shù)中表現(xiàn)出了獨(dú)特的優(yōu)勢，在外科急腹癥診治中已有越來越多的患者樂意接受腹腔鏡方式的治療[7-8]。該技術(shù)在基層醫(yī)院中也獲得了廣泛應(yīng)用[9]。臨床在應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)時(shí)，一方面可將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于疾病的診斷過程中，可使疾病診斷準(zhǔn)確迅速；另一方面，可將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于疾病的治療過程中，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率和手術(shù)質(zhì)量。

表2 2組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較±s)

除胃腸外科急診外，腹腔鏡技術(shù)也應(yīng)用于其他如子宮腫瘤、膽結(jié)石、胃癌等治療，其應(yīng)用范圍仍在不斷擴(kuò)大。有研究結(jié)果顯示，在結(jié)直腸癌治療方面，腹腔鏡手術(shù)組與開腹手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.8%～37.8%和4.8%～45.3%[10]。相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用在胃腸外科急診時(shí)無需打開腹腔就可延伸至腹腔中，繼而可清楚地放大腹腔內(nèi)的各臟器以及臟器表面可能會(huì)發(fā)生的病變。此外，若在胃腸外科急診手術(shù)中遇有病情復(fù)雜等情況時(shí)可轉(zhuǎn)開腹手術(shù)以提高治療效果。不要誤認(rèn)為中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)是技術(shù)上的失敗，它可根據(jù)中轉(zhuǎn)前腹腔鏡下的檢查結(jié)果合理確定切口位置，有效避免切腹盲目性，大大減輕患者手術(shù)痛苦。

本研究結(jié)果表明，相比常規(guī)開腹手術(shù)方式，腹腔鏡探查技術(shù)可大大縮短患者的手術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間與住院時(shí)間，有效提高診斷及治療效果，其出血量減少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，并發(fā)癥類型減少。

3.2 腹腔鏡技術(shù)在胃腸外科急診應(yīng)用中的不足 任何事物都具有兩面性，在看到腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢外，其他存在一些不足。腹腔鏡手術(shù)的順利完成需要手術(shù)醫(yī)生、醫(yī)生助手及患者的良好配合；各手術(shù)設(shè)備的良好運(yùn)轉(zhuǎn)與器械配備的完善。但若在手術(shù)進(jìn)程中因手術(shù)所用的腹腔鏡設(shè)備出現(xiàn)故障(如氣腹機(jī)、吸引機(jī)、超聲刀、線路等)、手術(shù)醫(yī)生與醫(yī)生助手之間配合欠默契或是手術(shù)過程中頻繁擦洗攝像鏡頭、手術(shù)所用的器械配備不完善等都可能導(dǎo)致手術(shù)過程中出現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)的垃圾時(shí)間，實(shí)際手術(shù)時(shí)該類時(shí)間可能會(huì)占用整個(gè)手術(shù)時(shí)間的1/3甚至更高。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)不同，腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生的視覺和操作均是在各助手的高度制約下完成的，尤其是扶鏡助手，手術(shù)醫(yī)生的視覺完全依賴于扶鏡助手的密切配合。若在手術(shù)過程中助手操作不熟練，手術(shù)醫(yī)生將被迫過多地參與到各助手的操作中，再加上手術(shù)醫(yī)生需長時(shí)間的注視顯示器、鏡頭出現(xiàn)晃動(dòng)，會(huì)導(dǎo)致手術(shù)醫(yī)生精神上的疲勞和情緒上的煩躁。另一方面，從患者的角度來看，大量的垃圾手術(shù)時(shí)間使整個(gè)手術(shù)時(shí)間延長，病情不能及時(shí)緩解，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致手術(shù)損傷加重，如此以來便失去了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢。應(yīng)該認(rèn)識到，只有經(jīng)過嚴(yán)格的學(xué)習(xí)曲線訓(xùn)練，組成素質(zhì)良好、配合默契的手術(shù)小組，配置優(yōu)良的腹腔鏡手術(shù)設(shè)備和器械，才是開展腹腔鏡手術(shù)的合適時(shí)機(jī)。此外，腹腔鏡手術(shù)在實(shí)際開展過程中還會(huì)遇到很多困難。如低年資或部分高齡醫(yī)師比較熟悉傳統(tǒng)的開腹手術(shù)而對腹腔鏡技術(shù)很陌生；手術(shù)患者或患者家屬對于腹腔鏡的理解存在一定不足；腹腔鏡一般價(jià)格較高，受地域發(fā)展限制，一些偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療水平達(dá)不到購買使用腹腔鏡的要求等限制。因此，臨床上應(yīng)用腹腔鏡對胃腸外科急診患者進(jìn)行探查時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循在最短時(shí)間內(nèi)采用最簡單的方式來處理疾病的原則，盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，切實(shí)提高臨床治療效果，充分發(fā)揮腹腔鏡在胃腸外科急診診斷及治療方面的應(yīng)用價(jià)值。此外手術(shù)過程中若不嚴(yán)格遵守手術(shù)程序或臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺，可能導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)失敗而需再次手術(shù)[11]。在應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)時(shí)還應(yīng)準(zhǔn)備完善，熟悉腹腔鏡手術(shù)幾種常用的手術(shù)方式，掌握胃楔型切除術(shù)、全胃切除術(shù)、小腸部分切除術(shù)等的特點(diǎn)和適用癥狀，在嚴(yán)格遵守手術(shù)操作規(guī)程下根據(jù)患者病情，有針對性地選擇相應(yīng)的手術(shù)方式進(jìn)行治療，以期提高手術(shù)療效，最大限度地降低手術(shù)失敗的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 腹腔鏡技術(shù)在胃腸外科急診中的應(yīng)用前景 以腹腔鏡技術(shù)為主要代表的微創(chuàng)手術(shù)理念是當(dāng)今外科手術(shù)的發(fā)展方向，已被廣泛應(yīng)用于多學(xué)科中，并取得了滿意的成果，使眾多患者從中受益。醫(yī)學(xué)中微創(chuàng)應(yīng)達(dá)到最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、最小的手術(shù)切口、最輕的全身炎癥反應(yīng)、最少的瘢痕形成等，而腹腔鏡下手術(shù)很好地滿足了上述條件，其手術(shù)過程安全可靠，且損傷小，切口美觀，開展治療的前景良好。但該方法在發(fā)展的同時(shí)也面臨著一定的技術(shù)、費(fèi)用等問題，使得該技術(shù)仍在部分領(lǐng)域未得到廣泛開展應(yīng)用。隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，醫(yī)療環(huán)境不斷進(jìn)步，微創(chuàng)理念不斷普及，手術(shù)醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不斷積累，人們治療觀念不斷改變，相信困難是暫時(shí)的，腹腔鏡的應(yīng)用具有廣闊的前景。

總之，對胃腸外科急診患者應(yīng)用腹腔鏡探查技術(shù)效果好、安全性高，對腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用以及提高腸外科急診治愈力度都有一定積極意義。

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吳階平醫(yī)學(xué)基金會(huì)臨床科研資金項(xiàng)目(2011-427-2032)

2014-01-10