祛瘀解毒法治療不穩(wěn)定型心絞痛療效觀察

高 慧,劉 真,劉曉艷

(河北醫(yī)科大學附屬石家莊市中醫(yī)院,河北 石家莊 050051)

祛瘀解毒法治療不穩(wěn)定型心絞痛療效觀察

高 慧,劉 真,劉曉艷

(河北醫(yī)科大學附屬石家莊市中醫(yī)院,河北 石家莊 050051)

目的 觀察清熱解毒、活血祛瘀類中藥配伍治療不穩(wěn)定型心絞痛的效果。方法 將65例確診為不穩(wěn)定型心絞痛的患者隨機分為治療組和對照組，2組患者均同時給予標準的現(xiàn)代醫(yī)學藥物治療，在此基礎上，治療組給予四妙勇安湯加味治療，對照組給予復方丹參滴丸治療，2組均治療14 d。比較2組心絞痛癥狀、心電圖、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、纖維蛋白原(FIB)水平的變化。結果 2組在心絞痛癥狀如發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間、心電圖改變、累計硝酸甘油用量等方面2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，治療組hs-CRP、FIB水平較對照組明顯下降(P均<0.05)。結論 祛瘀解毒法治療不穩(wěn)定型心絞痛療效確切，其機制可能是通過降低患者的血漿hs-CRP及FIB水平，影響了炎癥免疫反應機制而起作用。

祛瘀解毒；不穩(wěn)定型心絞痛；中藥

不穩(wěn)定型心絞痛是介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死之間的一組急性冠脈綜合征，是一種存在極大危險性的臨床急危重癥，進一步發(fā)展可導致急性心肌梗死或心源性猝死。中醫(yī)認為 “血瘀”“熱毒”“痰濁”均是引起心脈痹阻的重要病理因素。其中火毒內(nèi)盛、血行不暢、氣血凝滯、瘀阻筋脈而致胸痹的情況在現(xiàn)代物質(zhì)生活高速發(fā)展，人們飲食失節(jié)，起居無度的社會中非常多見。故瘀毒互結壅滯心脈型胸痹已成為冠狀動脈疾病發(fā)生、發(fā)展的某些階段的重要病機之一。筆者擬祛瘀解毒法，選用四妙勇安湯加味治療不穩(wěn)定型心絞痛患者取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年1月—2011年12月在我院心內(nèi)科住院的65例患者，診斷符合中華醫(yī)學會心血管病分會2000年頒布的《不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議》[1]及《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]中有關標準。排除嚴重心力衰竭、嚴重心律失常，中、重度慢性阻塞性肺疾病者，嚴重肝腎功能不全者，合并皮膚、肺部及其他明確感染者。按隨機數(shù)字表法將患者分為2組:治療組33例，男18例，女15例；年齡(65.9±10.1)歲，病程(7.1±4.3)a;初發(fā)勞力性心絞痛8例,惡化勞力性心絞痛7例,靜息心絞痛4例,梗死后心絞痛6例,變異型心絞痛8例。對照組32例，男19例，女13例;年齡(67.2±9.3)歲，病程(6.8±3.7)a;初發(fā)勞力性心絞痛9例,惡化勞力性心絞痛6例,靜息心絞痛3例,梗死后心絞痛7例,變異型心絞痛7例。2組患者年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組同時給予西藥治療，包括硝酸酯類、抗血小板治療、抗凝治療、ACEI或ARB類、他汀類藥物、鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑。治療組在常規(guī)治療的同時加用祛瘀解毒方，方劑組成：金銀花30 g、當歸10 g、玄參15 g、生甘草10 g、牡丹皮9 g、瓜蔞15 g、清半夏9 g、黃連10 g、茯苓15 g，1劑/d，水煎2次，藥汁混勻約400 mL，分2次溫服。對照組在常規(guī)治療的基礎上口服復方丹參滴丸10丸/次，3次/d。2組均治療14 d。

1.3 觀察指標 觀察2組心電圖，治療前后超敏C反應蛋白(hs-CRP)、纖維蛋白原(FIB)變化；記錄2組患者治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、程度以及含化硝酸甘油用量。觀察臨床不良反應。

1.4 療效判斷標準

1.4.1 心絞痛療效判定標準[3]顯效：治療后心絞痛消失或基本消失(每周發(fā)作不多于2次)，基本不用硝酸鹽類藥物；有效：治療后心絞痛改善1度，即重度變中度，中度變輕度，輕度有明顯減輕，而未達顯效標準，硝酸鹽類藥物減用一半以上；無效：治療后心絞痛、硝酸鹽類藥物用量無改變或雖有所減少但未達到有效程度；加重：治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間增劇，硝酸鹽類藥物用量增加。

1.4.2 心電圖療效判定標準[3]顯效：休息時心電圖恢復到正常，雙倍二級梯運動試驗由陽性轉為陰性，次級量分級運動試驗陰性或較治療前運動耐量上升2級者。有效：ST段下降治療后回升0.05 mV以上，但未達正常；在主要導聯(lián)倒置的T波變淺達50%以上或T波由平坦轉為直立；次級量分級運動試驗較治療前運動耐量上升1級者。無效：休息或運動試驗時心電圖與治療前基本相同，或雖有改善但未達有效標準者。加重：休息或雙倍二級梯運動試驗時心電圖ST段較治療前下降0.05 mV以上；在主要導聯(lián)倒置的T波加深50%以上或直立T波轉為平坦，平坦T波轉為倒置；次級量分級運動試驗較治療前運動耐量下降1級。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用2檢驗，計量資料用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組心絞痛療效比較 治療組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組心絞痛療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.2 2組心電圖療效比較 治療組療效顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組心電圖療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.3 2組治療前后hs-CRP、FIB水平比較 2組治療后hs-CRP、FIB水平均明顯降低(P均<0.05)，且治療組較對照組下降顯著(P均<0.05)，見表3。

表3 2組治療前后hs-CRP、FIB水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

不穩(wěn)定型心絞痛為發(fā)病率、病死率極高的內(nèi)科疾病，其發(fā)病機制為冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊的病理改變刺激血管痙攣，血小板聚集刺激冠狀動脈痙攣，血液中一氧化氮(NO)水平降低及氧自由基損傷血管內(nèi)皮，使血管收縮，心肌供血減少，心肌耗氧量降低[4]。冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血小板激活、血栓形成造成血管阻塞或血管痙攣被認為是不穩(wěn)定型心絞痛的主要病理生理過程，而血脂及炎癥反應在這個過程中有重要作用[5]。hs-CRP與冠狀動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定存在直接關系，不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死患者血清hs-CRP濃度顯著高于正常人及穩(wěn)定型心絞痛患者，hs-CRP的升高提示冠心病患者病情不穩(wěn)定[6]。所以臨床血清hs-CRP濃度可作為評估心肌損傷程度和判斷預后的一個重要指標。FIB是血栓的主要成分，它是血液中含量很豐富的一種糖蛋白，可參與凝血過程。研究證明，血漿FIB濃度升高是冠心病發(fā)病的一個獨立危險因素[7]，故其也是反映血栓在體內(nèi)狀態(tài)的指標之一。動脈粥樣硬化是一種炎癥性疾病。炎性細胞的浸潤，炎性遞質(zhì)大量釋放產(chǎn)生的一系列炎癥反應，導致富含脂質(zhì)的軟斑塊破裂，與血栓的形成有密切相關性。

不穩(wěn)定型心絞痛在中醫(yī)學多歸屬“胸痹”“真心痛”“厥心痛”等證治范疇。自古就有“火極為毒”“熱極為毒”“邪極生毒”“虛極生毒”之說，即疾病發(fā)展到一定階段均會產(chǎn)生“毒邪”，毒邪重則生熱，則熱毒之邪可酌液成痰，傷津耗陰則血凝成瘀。“毒”“瘀”“痰”三者膠結于脈，而形成致病之因。在冠心病的發(fā)展過程中會伴隨著熱、毒及炎癥的產(chǎn)生，而此種病理產(chǎn)物又會反過來促進血瘀的形成,從而加重心肌的缺血缺氧程度。筆者在臨床中也確實觀察到許多不穩(wěn)定型心絞痛患者表現(xiàn)為胸部窒悶、或煩或悸，口苦口干、便秘、口唇紫暗、舌質(zhì)暗紅或暗而有滯或舌紅有瘀斑，舌下脈絡紫暗迂曲，苔膩或黃膩，脈細或滑或結等一派熱毒、瘀毒、痰毒壅滯之象，且病情變化多端，辨證為熱毒壅滯、瘀血阻絡型，這也為治療胸痹開闊了途徑和思路。血栓的形成類似血瘀證，炎癥之反應類似熱毒證。而兩者在發(fā)生發(fā)展過程中是密不可分的。故對不穩(wěn)定型心絞痛瘀毒型以祛瘀解毒之法治療。運用清熱解毒、活血祛瘀類中藥配伍組成祛瘀解毒方，即四妙勇安湯加味治療不穩(wěn)定型心絞痛取得了較好的臨床療效，表明瘀毒壅滯在冠狀動脈疾病發(fā)生發(fā)展的某些階段為重要病機之一。熱邪壅滯于脈絡，與瘀血互結，阻滯氣機運行，久之蘊而化火，釀生內(nèi)毒。熱毒內(nèi)灼，煉液為痰，而痰與瘀互結久戀，壅塞脈絡，久之又可蘊蒸化熱，凝聚成毒，腐蝕心脈，最終造成熱毒壅滯、痰瘀阻絡、心脈痹阻，故見“不通而痛”。因此，“血瘀”“熱毒”“痰濁”均是引起心脈痹阻的重要病理因素。

本研究擬祛瘀解毒為法，以四妙勇安湯為主方加減，配以化痰寬胸之小陷胸湯。選用金銀花、當歸、玄參、生甘草、牡丹皮、瓜蔞、清半夏、黃連、茯苓等具有清熱解毒、活血祛瘀、健脾化痰類中藥。四妙勇安湯是一首治療脫疽的驗方，最早見于漢代華佗《神醫(yī)秘傳》，清代醫(yī)家鮑相敖將此方命名為“四妙勇安湯”，具有清熱解毒、活血通絡之功效，由金銀花、玄參、當歸、甘草4味藥組成，其中當歸養(yǎng)血和血,玄參養(yǎng)陰涼血化瘀,金銀花和甘草清熱瀉火解毒止痛?，F(xiàn)代藥理研究表明四妙勇安湯有緩解血管痙攣、擴張血管、抗炎癥反應，治療冠心病有確切療效[8]。該方能促進血液循環(huán)，使冠狀動脈擴張、側支循環(huán)增多、抗動脈粥樣硬化、保護血管新生從而減輕冠脈缺氧缺血，增加心肌收縮力，從而達到改善臨床癥狀的作用[9-10]。部分臨床試驗表明四妙勇安湯加味對冠心病以及急性心肌梗死患者療效確切[11-12]。藥理學試驗表明，金銀花有明顯的解熱和抑制炎性滲出及增生的功效；玄參具有抗炎及抗血小板聚集、改善毛細血管通透性的療效；甘草具有抗炎、抗動脈粥樣硬化及降脂、調(diào)節(jié)機體免疫的功能；當歸有抗凝、抗動脈粥樣硬化、清除自由基、抗炎鎮(zhèn)靜、調(diào)節(jié)免疫功能的作用。本方用藥少，但量大力專，配伍獨特,具有清熱但不燥不凝、滋潤但不膩能通特點[13]，能很好地起到清熱解毒、活血化瘀的功效，能抑制炎癥因子浸潤血管、血管中脂質(zhì)過氧化和斑塊的形成。張仲景言：“小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮而滑者，小陷胸湯主之。” 擬祛瘀解毒方中有小陷胸湯之清熱化痰、寬胸散結之意，方中黃連清熱瀉火、半夏化痰開結，二藥合用，辛開苦降，善治痰熱內(nèi)阻；更以瓜蔞蕩熱滌痰，寬胸散結。佐以丹皮、茯苓增加解毒化痰通絡之功效。兩方相合能更好地達到祛邪而“絡通”“絡生”之目的。

本研究結果表明，在規(guī)范的現(xiàn)代醫(yī)學治療基礎之上，加用清熱解毒、活血祛瘀、健脾化痰類中藥配伍組成祛瘀解毒化痰方治療不穩(wěn)定型心絞痛，可明顯提高患者的臨床療效及心電圖療效，降低hs-CRP和FIB水平，提示祛瘀解毒化痰方可能通過降低hs-CRP和FIB水平達到改善血液高凝狀態(tài)，抗炎癥反應，從而起到穩(wěn)定粥樣斑塊、抑制血小板聚集、保護血管內(nèi)皮、抑制局部血栓形成的作用。將四妙勇安湯應用于不穩(wěn)定型心絞痛瘀毒證型，突破了該方治療外科脫疽的局限思維，很好地體現(xiàn)了中醫(yī)的“異病同治”思想，也提示從瘀毒論治不穩(wěn)定型心絞痛有可能成為中醫(yī)藥治療胸痹心痛病的一種新方法與思路，其有待于進一步的研究和探討。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2014.34.016

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1008-8849(2014)34-3810-03

2014-04-13