腹部手術(shù)后限制靜脈輸液的對(duì)照研究

宋 敏

(河南省鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院，河南 鶴壁 458000)

腹部手術(shù)后限制靜脈輸液的對(duì)照研究

宋 敏

(河南省鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院，河南 鶴壁 458000)

目的 觀察腹部手術(shù)后患者限制靜脈輸液對(duì)轉(zhuǎn)歸的影響。方法 124例擇期腹部手術(shù)患者雙盲隨機(jī)分為限制組和標(biāo)準(zhǔn)組，手術(shù)后分別進(jìn)行限制性輸液(1.5 L/d)和標(biāo)準(zhǔn)化輸液(2.5 L/d)，主要終點(diǎn)為手術(shù)后住院時(shí)間，次要終點(diǎn)包括手術(shù)后并發(fā)癥、胃功能恢復(fù)時(shí)間。結(jié)果 限制組手術(shù)后住院時(shí)間顯著增加，并發(fā)癥顯著增加，絕對(duì)危險(xiǎn)性顯著增加。2組的胃功能恢復(fù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 腹部手術(shù)患者限制性術(shù)后輸液可能會(huì)增加手術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)，并延長(zhǎng)住院時(shí)間。

腹部手術(shù)；靜脈輸液；并發(fā)癥

腹部手術(shù)后靜脈輸液是患者管理的重要部分，主要目的是維持患者液體和生化平衡。腹部手術(shù)操作及手術(shù)前禁食、腸道準(zhǔn)備、手術(shù)期間和手術(shù)后液體和電解質(zhì)丟失等可使血容量減少[1]。臨床實(shí)際工作中，尤其是較大的腹部手術(shù)常給予極為大量的液體，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)實(shí)際喪失量[1]。臨床對(duì)手術(shù)前液體不足、麻醉后心功能和循環(huán)的支持、手術(shù)后循環(huán)控制等十分關(guān)注 。但是，部分醫(yī)生通常采用更為“干燥”方案以預(yù)防肺部并發(fā)癥[2]。手術(shù)后液體過(guò)量可能有害的問(wèn)題日益受到重視[3]。 目前為止，普通手術(shù)前后理想的靜脈液體量仍然有爭(zhēng)論[4]。為了觀察腹部手術(shù)后限制靜脈輸液對(duì)患者轉(zhuǎn)歸的影響，本研究進(jìn)行雙盲、隨機(jī)、對(duì)照臨床觀察，比較限制性輸液和標(biāo)準(zhǔn)化輸液對(duì)住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、胃功能恢復(fù)的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2006年1月—2010年12月我院普通外科收治患者124例，年齡18歲以上，ASA Ⅰ～Ⅲ級(jí)，均擇期腹部手術(shù)，且知情同意。手術(shù)包括胃切除、腸道手術(shù)(小腸、結(jié)腸、直腸)、膽管及胰腺手術(shù)。排除計(jì)劃腹腔鏡手術(shù)者，肝或食管手術(shù)者，手術(shù)后入住ICU者，年齡<18歲者，緊急手術(shù)、妊娠、哺乳期、腎功能不全、嚴(yán)重心臟病(NYHA/CCS≥Ⅲ級(jí))、糖尿病者，手術(shù)前靜脈營(yíng)養(yǎng)者，有硬膜外麻醉禁忌證者。采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)化方法將研究對(duì)象分為限制組(1.5 L/d)和標(biāo)準(zhǔn)組(2.5 L/d)，以保證分配的隱秘性。為了使2組平衡，使年齡和性別差異最小化(分層方法)，計(jì)算機(jī)隨機(jī)化結(jié)果密封，以不透明信封分裝，手術(shù)前轉(zhuǎn)送病房。研究必須設(shè)備(輸液泵、靜脈輸液器、 避光輸液系統(tǒng)、相關(guān)表格)同時(shí)轉(zhuǎn)送。密閉的信封和這些材料一起隨患者進(jìn)入手術(shù)室。手術(shù)結(jié)束開(kāi)啟密閉信封。2組患者一般情況見(jiàn)表1。

表1 2組的一般資料比較

1.2 臨床管理 所有患者在手術(shù)前1 d入院，手術(shù)前腸道準(zhǔn)備(清潔2次)、禁食、手術(shù)前治療、手術(shù)后鼻胃管等，均按照常規(guī)操作。所有患者手術(shù)前常規(guī)置入硬膜外導(dǎo)管，所有手術(shù)操作及麻醉根據(jù)具體情況而定。手術(shù)后根據(jù)分組采用不同的輸液方案。標(biāo)準(zhǔn)組給予1 500 mL生理鹽水和1 000 mL 5%葡萄糖,限制組給予1 000 mL生理鹽水和500 mL 5%葡萄糖。停止雙盲研究標(biāo)準(zhǔn)：平均動(dòng)脈壓低于50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，出現(xiàn)急性心力衰竭、再手術(shù)指征、嚴(yán)重失血或休克。2組患者手術(shù)后去除鼻胃管。監(jiān)測(cè)患者的臨床狀態(tài)、口服液體量、腸蠕動(dòng)、尿量、心率、血壓、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(血紅蛋白、細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、感染參數(shù)、腎功能)。 手術(shù)后止痛劑采用丁卡因(0.125%)與芬太尼(2.5 mg/mL)由硬膜外導(dǎo)管輸入硬膜腔，結(jié)合口服或直腸應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚(1 g/次，4次/d)。

1.3 研究終點(diǎn) 主要終點(diǎn)為手術(shù)后住院時(shí)間，從手術(shù)日至出院日；次要終點(diǎn)為手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、首次肛門(mén)排氣和排便時(shí)間、停止輸液和恢復(fù)正常飲食時(shí)間。重大并發(fā)癥：死亡、心臟事件(心肌梗死、心律失常、入住CCU)、吻合口瘺、膿毒癥、腎衰竭需要透析、再次住院(出院30 d內(nèi)疾病相關(guān)再住院)；較小并發(fā)癥：腹部傷口化膿、傷口感染或裂開(kāi)、呼吸障礙或呼吸道感染、出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 連續(xù)性數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位值和四分區(qū)間(IQR)表示，差異檢驗(yàn)采用Mann WhitneyU檢驗(yàn)。取P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分類(lèi)數(shù)據(jù)分析采用絕對(duì)危險(xiǎn)下降(ARR)及95%置信區(qū)間(95%CI)表示，數(shù)據(jù)分析采用意向治療分析方法。為了檢測(cè)主要并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)因素，采用逐步多變量回歸分析。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。

2 結(jié) 果

2組手術(shù)期間靜脈輸液、手術(shù)期間失血量、輸血量、手術(shù)時(shí)間、尿量和手術(shù)后硬膜外止痛時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。38例患者撤離研究(標(biāo)準(zhǔn)組14例，限制組24例，P=0.17)。意向性治療分析顯示，限制組手術(shù)后住院時(shí)間較標(biāo)準(zhǔn)組顯著延長(zhǎng)(P<0.05)。2組胃腸功能、鼻胃管去除時(shí)間、停止靜脈輸液時(shí)間、硬膜外止痛時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 手術(shù)后并發(fā)癥以限制組為多，見(jiàn)表3。吻合口滲漏結(jié)腸手術(shù)8例，胰腺-空腸吻合術(shù)4例，膽管空腸吻合術(shù)2例。2組主要并發(fā)癥、胃功能復(fù)原時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 圍術(shù)期參數(shù)比較

表3 主要及次要終點(diǎn)意向性治療分析

組別n首次肛門(mén)排氣(IQR)/d首次排便(IQR)/d去除鼻胃管(IQR)/d去除硬膜導(dǎo)管(IQR)/d去除靜脈導(dǎo)管(IQR)/d正常膳食/d限制組602．8±1．3(3，2～3)3．7±1．3(4，3～4)2．3±1．3(2，1～3)3．3±1．5(4，2～4)4．9±2．7(4，3～5)4．3±1．9(4，3～5)標(biāo)準(zhǔn)組642．9±1．5(3，1～4)3．5±1．7(4，2～5)2．4±2．1(2，1～2)3．7±1．5(4，3～4)5．1±4．5(4，3～5)4．2±3．2(4，3～4)ARR(95%CI)0．7130．7250．3930．4200．6480．254

3 討 論

一些小樣本隨機(jī)化臨床研究提示限制性術(shù)中輸液 (4 mL/(kg·h))或手術(shù)的靜脈輸液(保持恒定體質(zhì)量)可縮短住院時(shí)間及減少手術(shù)后并發(fā)癥，如胃功能復(fù)原延遲和不適[4-5]。這一影響的解釋可能是由于減少禁食引起的鈉和水的缺失，而液體過(guò)多則可能會(huì)導(dǎo)致胃腸道不良影響及水腫形成[1]。本研究結(jié)果顯示，限制性手術(shù)后靜脈輸液增加手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)手術(shù)后住院時(shí)間，可能對(duì)某些患者有害。本研究腹部手術(shù)包括胃部手術(shù)、膽管手術(shù)、胰腺手術(shù)、腸道手術(shù)等，這些可能與先前的研究存在差異?！白杂苫币后w輸注的界定不同作者之間存在很大差異，在“限制性”輸液方面的界定亦然，其范圍亦差異較大。因此，不同的結(jié)果可能是由于：①選擇患者的標(biāo)準(zhǔn)不同，一些研究?jī)H為結(jié)腸部分切除或乙狀結(jié)腸根除術(shù)，而有的研究?jī)H對(duì)結(jié)腸手術(shù)患者進(jìn)行觀察，而且其中1/3的患者采用腹腔鏡手術(shù)。②有些研究中相當(dāng)多的患者為ASAⅠ級(jí)，而本次研究中多數(shù)患者為ASAⅡ級(jí)和ASAⅢ級(jí)。因此，本研究患者出現(xiàn)較多的手術(shù)后并發(fā)癥就不足為奇了，而且，這些患者可能會(huì)從標(biāo)準(zhǔn)化輸液中獲益。③研究采用的方法不同，本次研究采用雙盲對(duì)照研究，這與先前的一些研究[4-6]采用單盲研究不同，后者可能會(huì)產(chǎn)生偏倚而影響結(jié)果的分析。另外，小樣本研究顯示，緊急手術(shù)患者不能從限制性輸液中獲益，而且限制性輸液患者伴發(fā)病發(fā)生呈上升趨勢(shì)[7]。

靜脈輸液的應(yīng)用效果是減少失水，對(duì)于循環(huán)容量的管理以保證適當(dāng)?shù)慕M織灌注、合理的止痛和肌肉松弛，有利于患者的手術(shù)后康復(fù)。 麻醉和手術(shù)后止痛技術(shù)對(duì)預(yù)后的影響與手術(shù)種類(lèi)有一定關(guān)聯(lián)。但是，經(jīng)歷重大腹部手術(shù)的高危險(xiǎn)患者發(fā)生不良轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn)性增加，而這些患者容易造成失水和血容量不足，因此限制性輸液對(duì)其不利。對(duì)于因麻醉造成靜脈擴(kuò)張及心臟阻抑以及體液向第三間隙轉(zhuǎn)移時(shí)，補(bǔ)償性血管內(nèi)容量擴(kuò)充是必要的。本研究患者均接受硬膜外麻醉及硬膜外止痛，為了補(bǔ)償對(duì)心血管影響，手術(shù)開(kāi)始時(shí)2組患者均給予500 mL的羥乙基淀粉。 2組患者均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)靜脈輸液，因此，2組患者手術(shù)期間靜脈輸液量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，麻醉和手術(shù)后止痛對(duì)二者的影響是相似的。

臨床實(shí)踐中制定圍手術(shù)期液體管理方案目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[1，4]，有研究將標(biāo)準(zhǔn)輸液界定為40 mL/kg(20 mL/(kg·h))的水負(fù)荷量，限制組界定為34 mL/kg (17 mL/(kg·h))[7],研究?jī)H對(duì)手術(shù)后液體管理分為3 L(1 L生理鹽水， 2 L 5%葡萄糖溶液)和2 L (0.5 L生理鹽水，1.5 L 5%葡萄糖溶液)。本研究中，多數(shù)患者經(jīng)歷胰腺或膽管手術(shù)，手術(shù)期間液體應(yīng)用為間值(11 mL/(kg·h))，因而研究結(jié)果的差異不能僅以手術(shù)后液體輸液的不同來(lái)解釋。

多數(shù)臨床醫(yī)生喜歡根據(jù)患者的臨床反應(yīng)來(lái)滴定液體量。

從歷史觀點(diǎn)來(lái)說(shuō)，尿量被認(rèn)為是重要的監(jiān)測(cè)工具。但是，有研究認(rèn)為液體分配與尿量之間并無(wú)關(guān)聯(lián)，即限制性輸液患者無(wú)一發(fā)生少尿或血尿素氮濃度上升至正常上限值[4]，患者的手術(shù)后住院時(shí)間縮短。本研究結(jié)果顯示手術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)，這可能與其他一些影響手術(shù)后住院時(shí)間的因素有關(guān)。然而，組織灌注指標(biāo)作為液體管理的目標(biāo)非常直觀[4]，雖然心排出量變異和食管多普勒的研究備受重視，但這些信息用于指導(dǎo)液體管理尚需要大量研究證實(shí)。因此，選擇合適的液體治療監(jiān)測(cè)方法是必要的。本研究結(jié)果顯示限制性輸液組吻合口滲漏發(fā)生率高，這一現(xiàn)象尚難解釋。

總之，手術(shù)后限制性靜脈輸液對(duì)腹部大手術(shù)患者是不利的，進(jìn)行大樣本多中心研究對(duì)結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證是必要的。

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1008-8849(2014)34-3808-03

2013-10-30