手法整復硬紙夾板外固定治療橈骨頭骨折

郝博川，謝克波

(北京市豐盛中醫(yī)骨傷專科醫(yī)院，北京 100034)

手法整復硬紙夾板外固定治療橈骨頭骨折

郝博川，謝克波

(北京市豐盛中醫(yī)骨傷?？漆t(yī)院，北京 100034)

目的 觀察手法整復硬紙夾板外固定治療橈骨頭骨折的療效。方法 對36例橈骨頭骨折患者行手法整復硬紙夾板外固定治療并進行早期功能鍛煉。結(jié)果 按Broberg和Morrey肘關(guān)節(jié)治療評定方法，優(yōu)22例，良10例，可4例。結(jié)論 手法整復硬紙夾板外固定治療橈骨頭骨折復位滿意，固定可靠，方法簡單，可降低關(guān)節(jié)僵硬、異位骨化的發(fā)生率，有利于早期進行功能鍛煉。

手法整復；橈骨頭骨折；硬紙夾板；外固定

橈骨頭骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，復位要求高，閉合復位難度不大，通常MasonⅠ型骨折通過外固定就可獲得較好的治療效果，而MasonⅡ、Ⅲ型骨折目前尚無滿意的治療方法。隨著對橈骨頭在肘關(guān)節(jié)外側(cè)柱穩(wěn)定作用中的重要性的認識和人們對功能恢復要求的提高,越來越多的學者主張保留橈骨頭,最大限度地恢復肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)功能。我院2008年2月—2012年6月采用手法整復硬紙夾板外固定方法治療橈骨頭骨折患者36例,取得較好療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36例中男22例,女14例;年齡10～28歲;左側(cè)16例,右側(cè)20例。損傷當天行手法整復硬紙夾板外固定者12例,3 d內(nèi)20例,7 d內(nèi)4例。橈骨頭骨折片傾斜角為35°～45° 15例,46°～60° 16例,61°～80° 4例,80°以上(完全移位)1例。36例均為閉合性損傷,無神經(jīng)、血管及肘部其他合并傷。

1.2 治療方法

1.2.1 手法復位 將患肘關(guān)節(jié)置于伸直位，一助手用雙手固定患者上臂，另一助手用雙手分別握緊患肢拇指、示指、中指，對抗牽引肘關(guān)節(jié)；術(shù)者用兩個拇指摸清并根據(jù)骨折移位的方向，按壓橈骨頭，做到手摸心會；其他手指托握尺橈骨近端，用拇指從外側(cè)屈側(cè)向橈骨頭施加壓力，同時讓助手做前臂的旋轉(zhuǎn)動作，使骨折片復位；橈骨頭粉碎的MasonⅢ型骨折雖不能使骨折片得到完全復位，但可使大部分骨折片得到復位，待骨折愈合后仍有支持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用，仍可獲得較好的治療效果；術(shù)者在操作的過程中，兩拇指指腹按摩揉碎揉開脂肪顆粒，使橈骨頭突現(xiàn)于皮下，可更好地摸清橈骨頭并自外側(cè)及屈側(cè)按壓，同時令助手做前臂的旋轉(zhuǎn)動作，動作要協(xié)調(diào)統(tǒng)一，切忌暴力，借助外力及周圍關(guān)節(jié)囊和韌帶的牽拉使骨折片復位。

1.2.2 硬紙夾板外固定

1.2.2.1 硬紙夾板制備 選厚0.1 cm的10號硬紙板1張,用紗布蘸水擦其一面,以該面濕而另一面未濕為度,厚度為4層夾板。剪出“L”形，另備加厚方棉壓墊2塊(邊長約3 cm,壓緊后厚約1 cm),寬大內(nèi)襯棉1塊(長度為超過夾板各邊緣1 cm)，碎棉塊若干,3列繃帶若干。

1.2.2.2 固定方法 骨折復位滿意后助手維持體位,術(shù)者將2塊厚壓墊分別放于橈骨頭的外、屈側(cè)，再放置帶棉襯的已制作好的“L”形硬紙夾板。以繃帶“人”字纏繞3～4層,最后蛇形加壓纏繞5～6層?；贾怅P(guān)節(jié)固定于屈曲90°位，頸腕吊帶懸吊，前臂處于中立位，拇指向上。注意“L”型夾板的長臂位于前臂，短臂位于上臂，這樣有利于肘關(guān)節(jié)固定的穩(wěn)定，防止前臂的旋轉(zhuǎn)，視情況可行前臂防旋托板的固定。

1.2.3 復查及加壓固定 固定后即開始練習手指活動,固定后2 周內(nèi)每隔3～4 d加壓固定1次,加壓固定時先打開表層2～3層繃帶,再以繃帶加壓包扎2～3層。定期復查X射線片,復查2周后每隔7 d左右加壓固定1次,復查后3周可打開固定，小范圍活動肘關(guān)節(jié)以預防關(guān)節(jié)粘連、僵硬。復查后4周拍X射線片復查,確認臨床愈合后拆除外固定,開始功能練習。患肢行非持重功能鍛煉,過1～2周后在保護下由輕到重、由短暫到持續(xù)漸進性持重訓練,防止橈骨頭再次骨折和減少骨折后遺癥發(fā)生。

1.3 觀察指標 采用查體、關(guān)節(jié)活動度測定、肌力測量的方法，觀察術(shù)后12個月患者的肘關(guān)節(jié)活動度、肌力、穩(wěn)定度和活動情況，并觀察肘關(guān)節(jié)異位骨化情況。

1.4 療效評價標準 按Broberg和Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分標準[1-2]，通過疼痛、運動功能、穩(wěn)定性、日?；顒拥确矫鎸χ怅P(guān)節(jié)功能進行評估，滿分為100 分，95～100 分為優(yōu)，80～94 分為良，60～79 分為一般，0～59 分為差。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計處理，采用有一個重復測量的方差分析比較治療前后不同階段評分，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

所有病例均獲隨訪，隨訪時間分為術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月4次，結(jié)果治療后1，3，6，12個月MazurBroberg和Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分均較治療前改善，見表1。根據(jù)此評分系統(tǒng)評價功能優(yōu)22例,良10例,可4例，優(yōu)良率89%。所有病例中有4例因?qū)儆贛asonⅢ型且粉碎移位，大體復位，影響術(shù)后患肢功能鍛煉，恢復緩慢，且術(shù)后12個月時患肢功能較傷前比較，未能恢復理想狀態(tài)。

表1 術(shù)后MazurBroberg和Morrey肘關(guān)節(jié)功能評價，分)

注：不同時間段總分比較，F(xiàn)=142.62，P=0.000。

3 討 論

3.1 手術(shù)治療的相關(guān)問題 橈骨頭參與構(gòu)成肱橈關(guān)節(jié),以微凹的關(guān)節(jié)面對合肱骨小頭半球形關(guān)節(jié)面,并隨肘關(guān)節(jié)屈伸與肱骨小頭的對應部分呈相應改變,它的生理作用是傳導應力及維持肘關(guān)節(jié)外側(cè)柱的穩(wěn)定性。橈骨頭在肘部功能中有重要作用，有研究認為橈骨頭承擔約30%肘外側(cè)穩(wěn)定性[3]，橈骨頭尤其是內(nèi)側(cè)1/2的光滑外形是前臂正常旋轉(zhuǎn)的基礎。近年來臨床研究指出,橈骨頭對維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性十分重要,即使在橈骨頭切除后行人工假體置換,也不能完全恢復橈骨頭完整時的肘關(guān)節(jié)正常生物力學狀態(tài);尸體研究亦表明,無論肘關(guān)節(jié)處于何種位置,橈骨頭均傳導手和前臂至肱骨的負荷,即使前臂骨間膜切斷,肱橈關(guān)節(jié)仍傳導手和前臂至肱骨載荷的50%～60%[4]。橈骨頭骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,治療上要求解剖復位,最大限度地恢復肱橈關(guān)節(jié)的生理形態(tài)。過去常采用非手術(shù)療法或橈骨頭切除術(shù)治療橈骨頭骨折,但療效并不令人滿意,而且有不少學者經(jīng)過臨床觀察發(fā)現(xiàn),切除橈骨頭后,可出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn),橈骨進行性上移,下尺橈關(guān)節(jié)紊亂,腕尺側(cè)撞擊綜合征,肘腕部疼痛、無力等后遺癥[5]。生物力學實驗證實對無內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的橈骨頭粉碎骨折行橈骨頭切除后仍可致下尺橈關(guān)節(jié)分離。較多文獻證實，不論何種情況，橈骨頭切除并非是一種良好的手術(shù)，橈骨頭切除術(shù)多伴有長期并發(fā)癥, 如腕及前臂疼痛、肘外翻畸形、退行性骨關(guān)節(jié)病、肌力減弱等。有學者[6]報道橈骨頭切除術(shù)后橈骨殘端移位2～3 mm,遠端橈尺關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降甚至脫位,影響腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。橈骨頭切除術(shù)的一系列改變引起腕、前臂以及肘部疼痛。Sanchez-Sotelo等[6]和Wening等[7]報道術(shù)后提攜角平均增加5°～20°，這是術(shù)后發(fā)生尺神經(jīng)綜合征的重要原因。Ikeda等[8]報道15例橈骨頭切除術(shù)患者術(shù)后均有不同程度的肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)力量減弱。其他還包括關(guān)節(jié)活動受限、肘外翻和心理因素等[7-8]。手術(shù)切開復位內(nèi)固定常需廣泛暴露骨折端,創(chuàng)傷較大,易發(fā)生橈神經(jīng)及其分支的損傷、骨不連、橈骨頭缺血壞死及異位骨化等并發(fā)癥,且留有較明顯的手術(shù)瘢痕,晚期導致肘關(guān)節(jié)強直僵硬也不在少數(shù),且可吸收釘價格較高。近年來,骨科技術(shù)日益傾向于微創(chuàng)化,將創(chuàng)傷盡可能減少到最低限度,充分保護骨折局部的血運,以期獲得更加理想的療效[9]。手術(shù)治療橈骨頭骨折，無論開放手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)，都應用器械固定，且固定時間長，固定期間肘關(guān)節(jié)不能很好地進行功能鍛煉，錯過了對恢復肘關(guān)節(jié)功能有重要作用的早期功能鍛煉，后期再鍛煉肘關(guān)節(jié)會帶來很大痛苦，對于疼痛承受能力差的病例，可能會造成肘關(guān)節(jié)后遺功能障礙。另外，器械靜態(tài)固定橈骨頭，對橈骨頭產(chǎn)生很大的應力遮擋作用，不利于橈骨頭重新塑形，當去除器械固定，容易造成橈骨頭再骨折。

3.2 手法整復硬紙夾板的優(yōu)勢 整復動作簡化有效牽引完畢糾正其他移位的動作是一氣呵成的,縮短了整復時間,簡化了程序,減輕了患者痛苦,增加了整復的成功率。橈骨頭骨折是一種相對難處理骨折,其骨折類型多,情況復雜。手法治療橈骨頭骨折,只要恢復關(guān)節(jié)面平整、大體恢復橈骨頭的結(jié)構(gòu)，通過后期的磨糙作用，功能基本都能得以恢復。手法復位的患者應強調(diào)勤復查,及時觀察復位狀況及有效的固定,如有不當時,及時矯正,保證早期愈合和功能恢復。紙夾板是獨特的固定材料,其能有效地保證固定的穩(wěn)定,明顯促進骨折愈合和功能恢復,符合骨折治療的動靜結(jié)合原則。紙夾板可根據(jù)患者肢體的粗細、外形剪就,使用靈活,且輕便、舒適、透氣。4層疊加的草紙板由于稍浸濕后柔軟有彈性,使整個紙夾板既增強了可塑形性,又保持了其足以起到固定作用的強度,與棉壓墊、襯棉、繃帶配合使用可形成牢固的彈性生物固定體系。由于紙夾板較寬,又有厚襯棉的緩沖、分散,雖用很大力量加壓固定,也不易出現(xiàn)壓瘡及壞死。在血腫期內(nèi),由于血腫的逐漸縮小,外固定有松動的趨勢,每隔2～3 d應去掉外面幾層繃帶,再以繃帶加壓包扎,由于是彈性固定材料,故加壓包扎的力量可通過它們滲透至腫脹處及骨折斷端。筆者之所以用厚襯棉及厚壓墊就是為了隨著血腫的吸收不斷加壓包扎,使骨折不再移位的固定力始終存在。肌肉收縮時肢體周徑變粗,夾板發(fā)生彈性變形,肌肉松弛時夾板依靠其本身的彈性恢復肌肉收縮前狀態(tài),將肌肉收縮時儲存的能量釋放出來,形成糾正殘余移位的彈性回位力。因此該體系在繃帶的約束力下可對骨折斷端產(chǎn)生持續(xù)的固定力。紙夾板不影響攝X射線片,不影響閱片。

綜上所述，手法復位硬紙夾板外固定治療橈骨頭骨折操作簡單,易于掌握。對患者而言,具有無創(chuàng)傷、痛苦少、費用低、愈合快等優(yōu)點,也可不必住院治療，避免了手術(shù)引起的二次創(chuàng)傷及術(shù)后引起的感染、關(guān)節(jié)僵硬、皮緣壞死及瘢痕愈合等并發(fā)癥。手法復位硬紙夾板外固定彈性生物力學固定方法具有簡、便、驗、廉的優(yōu)點，同時又體現(xiàn)了動靜結(jié)合的中醫(yī)治療骨折的原則，值得推廣應用。

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1008-8849(2014)34-3806-03

2013-12-17