后循環(huán)進(jìn)展性缺血性卒中危險(xiǎn)因素分析

賈莉華，劉一寧，趙仁亮

(1. 山東省聊城市人民醫(yī)院，山東 聊城 252000；2. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 青島 266000)

后循環(huán)進(jìn)展性缺血性卒中危險(xiǎn)因素分析

賈莉華1，劉一寧1，趙仁亮2

(1. 山東省聊城市人民醫(yī)院，山東 聊城 252000；2. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 青島 266000)

目的 探討后循環(huán)進(jìn)展性缺血性卒中的危險(xiǎn)因素。方法 選擇發(fā)病24 h內(nèi)入院的后循環(huán)急性缺血性卒中患者106例為研究對象，根據(jù)病情分為進(jìn)展性卒中組和非進(jìn)展性卒中組，記錄患者入院時(shí)的基線資料、臨床特征、實(shí)驗(yàn)室資料等，進(jìn)行單因素及多因素分析。結(jié)果 單因素分析2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素有糖尿病史(P<0.01)、入院72 h后及1周后SSS評分(P<0.01)、入院時(shí)體溫增高、纖維蛋白原及超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)增高(P<0.05)、椎動(dòng)脈顱內(nèi)顱外段狹窄/閉塞、基底動(dòng)脈狹窄/閉塞的程度(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示：糖尿病史、hs-CRP、纖維蛋白原、椎動(dòng)脈狹窄/閉塞、基底動(dòng)脈狹窄/閉塞是后循環(huán)進(jìn)展性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測指標(biāo)。結(jié)論 后循環(huán)梗死患者48 h內(nèi)的纖維蛋白原及hs-CRP水平、糖尿病史可能是后循環(huán)進(jìn)展性卒中的有效預(yù)測指標(biāo)。由3.0T MRA顯示的顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的程度能有效預(yù)測后循環(huán)進(jìn)展性卒中的發(fā)生。

后循環(huán)；進(jìn)展性卒中；顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄；纖維蛋白原；高敏C反應(yīng)蛋白

進(jìn)展性缺血性卒中的臨床發(fā)生率較高，為20%～40%，且與非進(jìn)展性卒中相比，進(jìn)展性缺血性卒中病死率及致殘率均明顯增加。后循環(huán)腦梗死患者中進(jìn)展性卒中的發(fā)生率高于前循環(huán)腦梗死，與前循環(huán)腦梗死相比，后循環(huán)腦梗死腦CT檢出率低，臨床惡化過程隱匿，給臨床醫(yī)生及時(shí)識別和處理帶來困難。由于其致殘率和病死率較高，臨床工作中容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。因此，尋找與其有關(guān)的早期預(yù)測因素及發(fā)病機(jī)制，以便及時(shí)采取干預(yù)措施有著重要的臨床意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2008年1月—2009年6月在聊城市人民醫(yī)院住院的后循環(huán)缺血性卒中患者106例，患者均發(fā)病24 h內(nèi)入院，神經(jīng)功能缺損持續(xù)存在，臨床診斷為急性缺血性卒中，符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并全部經(jīng)MRI證實(shí)為后循環(huán)梗死。排除出血性腦血管病、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、心源性腦梗死或其他原因的腦梗死、瘤卒中者，伴嚴(yán)重的心、肝、腎疾病者，近期感染、發(fā)熱、妊娠患者及自身免疫性疾病患者。根據(jù)病情是否進(jìn)展分為進(jìn)展性卒中組與非進(jìn)展性卒中組。進(jìn)展性腦卒中組40例，男24例，女16例；年齡(62.0±8.0)歲。非進(jìn)展性卒中組66例，男40例，女26例；年齡( 60.0±9.8)歲。2組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 神經(jīng)功能評定及進(jìn)展性腦梗死的定義 采用斯堪的那維亞(SSS)評分系統(tǒng)[1]，該系統(tǒng)基于上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)、意識水平、語言功能5個(gè)關(guān)鍵神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)評估，發(fā)病1周內(nèi)病情逐漸加重，上、下肢運(yùn)動(dòng)，眼球運(yùn)動(dòng)，意識水平4項(xiàng)中有任何1項(xiàng)≥2分的加重和/或語言功能項(xiàng)中有≥3分的加重即為進(jìn)展性卒中。

1.2.2 SSS評分方式 由2位受過SSS評分正規(guī)培訓(xùn)的醫(yī)師分別對每位患者入院時(shí)、入院后72 h及入院1周時(shí)的神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評分，取其平均值。

1.2.3 觀察項(xiàng)目 ①臨床資料：詳細(xì)記錄患者一般資料、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史及入院時(shí)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征情況。并在入院時(shí)、發(fā)病3 d、發(fā)病1周時(shí)，采用SSS對患者的神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評分。全部患者行心電圖檢查。②實(shí)驗(yàn)室檢查：所有患者于入院次日清晨空腹肘靜脈采血8 mL，分3管，分別送檢驗(yàn)科、中心實(shí)驗(yàn)室測定血糖、低密度脂蛋白膽固醇、脂蛋白(a)、hs-CRP、纖維蛋白原、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、同型半胱氨酸等。應(yīng)用凝血酶凝固法測定發(fā)病48 h內(nèi)血漿纖維蛋白原水平，用免疫透射比濁終點(diǎn)法測定hs-CRP水平。③影像學(xué)檢查：所有入組患者在入院72 h內(nèi)，采用Philips Achieva 3.0T超導(dǎo)磁共振進(jìn)行顱腦掃描(T1WI、T2WI、DWI)及頭頸部磁共振血管成像(MRA)，評價(jià)顱內(nèi)外血管狹窄/閉塞情況。

1.3 腦血管狹窄、閉塞程度評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)頭頸部MRA檢查結(jié)果，對椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈狹窄情況進(jìn)行分級。椎動(dòng)脈又分為顱外段(包括V1—4段)及顱內(nèi)段(V5段)。本研究中測量顱外動(dòng)脈狹窄應(yīng)用經(jīng)典的NASCET方法。顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄的測量方法來源于華法令-阿司匹林癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈病變研究(WASID)。腦血管狹窄率(%)=(1-(D狹窄/D正常))×100%。D狹窄表示狹窄最嚴(yán)重點(diǎn)血管的直徑，D正常表示狹窄近端正常節(jié)段血管的直徑。根據(jù)血管狹窄程度分為正常、輕度狹窄(<50%)、中度狹窄(50%～75%)、重度狹窄(75%～99%)及閉塞。本研究中的血管狹窄指狹窄率>75%。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較 2組患者高血脂癥史、冠心病史、高血壓病史、吸煙、飲酒史及既往腦梗死病史比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)展性卒中組中有糖尿病史的患者比例高于非進(jìn)展性卒中組(2=11.02，P<0.001)。見表1。

表1 2組患者基線資料比較 例(%)

2.2 2組臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 2組入院72 h后及1周后SSS評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2組入院時(shí)體溫增高、hs-CRP、纖維蛋白原比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。而2組血壓、血糖、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、低密度脂蛋白、脂蛋白a、同型半胱氨酸比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較±s)

2.3 2組血管狹窄、閉塞情況比較 2組椎動(dòng)脈顱內(nèi)、顱外段狹窄/閉塞、基底動(dòng)脈狹窄/閉塞程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

2.4 多元Logistic回歸分析 為消除各因素之間的相互作用，本研究將入院72 h后及入院7 d后的SSS評分、體溫、糖尿病史、hs-CRP、纖維蛋白原、椎動(dòng)脈狹窄/閉塞、基底動(dòng)脈狹窄/閉塞等單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，以是否發(fā)生進(jìn)展性腦卒中作為應(yīng)變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果表明，糖尿病史、hs-CRP、纖維蛋白原增高、椎動(dòng)脈狹窄/閉塞、基底動(dòng)脈狹窄/閉塞患者發(fā)生進(jìn)展性卒中的危險(xiǎn)性明顯增加(P<0.01)。提示糖尿病史、hs-CRP、纖維蛋白原、椎動(dòng)脈狹窄/閉塞、基底動(dòng)脈狹窄/閉塞是進(jìn)展性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測指標(biāo)。見表4。

3 討 論

3.1 糖尿病與后循環(huán)進(jìn)展性卒中 研究證實(shí)，高血糖能導(dǎo)致或加重腦梗死。付娜娜等[2]研究報(bào)道糖尿病可使腦卒中進(jìn)展的危險(xiǎn)性增加19倍。高血糖導(dǎo)致病情進(jìn)展的因素有以下幾個(gè)方面：①高血糖可促進(jìn)氧化反應(yīng)，產(chǎn)生大量氧自由基，進(jìn)而抑制內(nèi)皮細(xì)胞DNA合成，使內(nèi)皮屏障受損。②腦缺血后，高血糖可使細(xì)胞外興奮性氨基酸明顯升高，進(jìn)而導(dǎo)致線粒體損傷，最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡。③腦缺血后，梗死灶處于缺氧狀態(tài)，血糖經(jīng)無氧酵解生成較多的乳酸，從而加重腦水腫和酸中毒。腦梗死后的產(chǎn)物花生四烯酸在酸性環(huán)境中轉(zhuǎn)換成血栓烷使血管收縮而加重腦梗死損害范圍[3]。④高血糖損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，使血管活性物質(zhì)的釋放增加，擴(kuò)血管物質(zhì)的釋放減少，促進(jìn)更多黏附因子的表達(dá)，增強(qiáng)血小板和白細(xì)胞在血管壁的附著，引起廣泛的微血管損傷。Mcleod等[4]報(bào)道，血糖超負(fù)荷時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞間黏附分子(ICAM-1)的表達(dá)和血清可溶性ICAM-1(SICAM-1)的含量均增加，并可造成廣泛的微血管損傷，使糖尿病患者發(fā)生腔隙性腦梗死；腦組織缺血反過來進(jìn)一步促進(jìn)ICAM-1表達(dá)，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致卒中進(jìn)展。⑤糖尿病患者多并發(fā)明顯的動(dòng)脈粥樣硬化性血管改變，包括大、中、小動(dòng)脈粥樣硬化，使管腔狹窄甚至閉塞。長期糖尿病使腦血管動(dòng)脈彈性降低，血流灌注減少，使急性缺血性腦卒中進(jìn)展。潘洪飛等[5]研究證實(shí)，2型糖尿病患者的高血糖和高胰島素血癥通過抑制tPA而促進(jìn)纖溶酶原激活物抑制劑的合成和釋放，抑制纖溶系統(tǒng)活性，進(jìn)而促進(jìn)缺血性卒中的發(fā)生和惡化。⑥高血糖可加重腦水腫，降低腦血流，影響側(cè)支循環(huán)形成。進(jìn)展性卒中患者中糖尿病史的比率高于非進(jìn)展性卒中者，且多因素分析亦顯示糖尿病病史是后循環(huán)進(jìn)展性卒中的獨(dú)立預(yù)測因素。因而在腦梗死的急性期，應(yīng)積極控制血糖水平，減少含糖液體的輸入。

表3 2組血管狹窄、閉塞情況比較 例(%)

表4 2組多元Logistic回歸分析

3.2 hs-CRP與后循環(huán)進(jìn)展性卒中 炎癥反應(yīng)能加重腦血管的動(dòng)脈粥樣硬化程度，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣斑塊的形成及斑塊的脫落，加重腦卒中后繼發(fā)性的神經(jīng)元損傷，與進(jìn)展性缺血性腦卒中密切相關(guān)。血清hs-CRP作為主要的炎癥因子，通過多種途徑參與了急性缺血性腦卒中的發(fā)生和發(fā)展的病理生理過程。hs-CRP水平增高可影響多種組織因子的表達(dá)，進(jìn)而影響凝血機(jī)制，使斑塊破裂程度加重，血栓進(jìn)一步擴(kuò)大，從而使腦卒中進(jìn)展。早期hs-CRP的顯著增高是提示預(yù)后不良的敏感指標(biāo)。Ong等[6]研究發(fā)現(xiàn)，缺血性進(jìn)展性卒中患者血清hs-CRP水平顯著高于非進(jìn)展組。張秀玲等[7]發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展性腦卒中組患者血清hs-CRP水平在入院2周內(nèi)均高于非進(jìn)展組，并且在第1周時(shí)差別更明顯。進(jìn)展性卒中組血清hs-CRP增高在第7天達(dá)高峰，而非進(jìn)展性卒中組在第3天達(dá)高峰，說明血清hs-CRP水平與患者病情進(jìn)展密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，后循環(huán)進(jìn)展性缺血性腦卒中患者血清hs-CRP水平高于非進(jìn)展性卒中組患者。早期檢測血清hs-CRP水平有助于判斷病情預(yù)后。

3.3 纖維蛋白原與后循環(huán)進(jìn)展性卒中 纖維蛋白原與hs-CRP同為重要的炎癥反應(yīng)因子，兩者對腦梗死的作用有一定相關(guān)性。纖維蛋白原可介導(dǎo)血小板的黏附、聚集反應(yīng)，促進(jìn)血小板和白細(xì)胞在損傷的內(nèi)皮細(xì)胞處聚集和激活，它可影響血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，引起血管內(nèi)皮損傷，加速了附壁血栓的形成和內(nèi)膜炎癥的發(fā)展。血小板白細(xì)胞聚集體還形成微血栓阻塞微血管，在再灌注損傷中起重要作用。血漿纖維蛋白原可以促進(jìn)紅細(xì)胞和血小板聚集，進(jìn)一步升高全血黏度，使血液處于高凝和高黏狀態(tài)，造成血細(xì)胞變形能力下降，引起血液流變學(xué)的改變，促使血栓形成。Guo等[8]研究表明，早期降低纖維蛋白原能夠阻止缺血性進(jìn)展性卒中的發(fā)生，甚至可以防止缺血性卒中事件的發(fā)生。本研究中后循環(huán)進(jìn)展性腦卒中患者血漿纖維蛋白原水平高于非進(jìn)展組患者，多因素分析顯示高纖維蛋白原水平是進(jìn)展性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測指標(biāo)。提示早期檢測血漿纖維蛋白原水平有助于判斷后循環(huán)缺血性腦卒中患者的病情預(yù)后。

3.4 腦血管狹窄與后循環(huán)進(jìn)展性腦卒中 動(dòng)脈粥樣硬化是后循環(huán)卒中最常見的血管病理表現(xiàn)。發(fā)生嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化最常見部位是椎動(dòng)脈起始部，其次是椎動(dòng)脈第二段(即穿過橫突孔部分)及與基底動(dòng)脈起始部的連接處。狹窄血管處血栓形成后，如果血管閉塞不完全或者側(cè)支循環(huán)代償較好，僅表現(xiàn)出狹窄血管遠(yuǎn)端病變的臨床癥狀。卒中后纖溶系統(tǒng)活性降低，血液處于高凝狀態(tài)，使血栓進(jìn)一步向近心端發(fā)展，進(jìn)一步擴(kuò)大了閉塞的腦動(dòng)脈范圍，破壞了缺血半暗帶區(qū)的側(cè)支循環(huán)，部分尚存活的半暗帶區(qū)進(jìn)一步擴(kuò)大或轉(zhuǎn)變?yōu)閴乃绤^(qū)，造成缺血中心壞死區(qū)擴(kuò)大，引起臨床癥狀進(jìn)行性加重。狹窄血管的不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣化硬化性斑塊可反復(fù)脫落，栓塞不同的區(qū)域。不穩(wěn)定斑塊還可能發(fā)生破裂、出血，使血栓增大，進(jìn)而導(dǎo)致高度狹窄的血管發(fā)生閉塞。Tei等[9]研究結(jié)果顯示：在完全前循環(huán)梗死及后循環(huán)梗死患者中，頸動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈狹窄程度嚴(yán)重的腦梗死患者進(jìn)展性缺血性卒中的發(fā)生率高，提示腦血管狹窄與進(jìn)展性缺血性卒中的發(fā)生密切相關(guān)。王鵬飛等[10]研究顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞、側(cè)支循環(huán)建立不良的卒中患者發(fā)生進(jìn)展性卒中的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，其中基底動(dòng)脈狹窄或閉塞與進(jìn)展性卒中發(fā)生的相關(guān)性最強(qiáng)，其發(fā)生進(jìn)展性卒中的危險(xiǎn)性為非基底動(dòng)脈狹窄或閉塞患者的4.236倍。

本研究顯示，后循環(huán)進(jìn)展性卒中組基底動(dòng)脈狹窄/閉塞、椎動(dòng)脈狹窄/閉塞率明顯高于非進(jìn)展性卒中組。血管狹窄率由高到低分別為椎動(dòng)脈顱外段、基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦后動(dòng)脈，與以上實(shí)驗(yàn)結(jié)果較一致。入院后及時(shí)對患者行腦血管方面檢查，有助于判斷預(yù)后。

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2014-04-05