MSCT掃描在先天性心外大血管畸形中的應(yīng)用價(jià)值

劉 芳，張 帥，郭一清，劉建濱

(湖南省人民醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410005)

MSCT掃描在先天性心外大血管畸形中的應(yīng)用價(jià)值

劉 芳，張 帥，郭一清，劉建濱

(湖南省人民醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410005)

目的 探討多層螺旋CT(MSCT)在先天性心外大血管畸形中的診斷價(jià)值。方法 分析具有典型影像學(xué)表現(xiàn)或經(jīng)手術(shù)證實(shí)的35例先天性心外大血管畸形患者胸部MSCT增強(qiáng)掃描及經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(UCG)檢查資料，其中27例同時(shí)進(jìn)行CTA掃描。比較MSCT結(jié)果與UCG結(jié)果,MSCT增強(qiáng)結(jié)果與CTA結(jié)果。結(jié)果 先天性心外大血管畸形共86處。MSCT、UCG符合率分別為95.3%和79.1%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=8.45，P<0.01)；MSCT增強(qiáng)結(jié)果與CTA結(jié)果符合率分別為80.2%和95.7%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=7.69，P<0.05)。結(jié)論 MSCT尤其是MSCTA，在先天性心外大血管畸形的診斷中具有明顯優(yōu)勢(shì)，可以全面清晰地顯示先天性心外大血管畸形的病理解剖結(jié)構(gòu)，為診斷、治療及預(yù)后提供了可靠的依據(jù)。

心外血管畸形；先天性；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

先天性心外大血管畸形是指原發(fā)性胚胎發(fā)育差錯(cuò)所致的大血管結(jié)構(gòu)和功能異常[1]，可以單獨(dú)存在，也可以同時(shí)合并多種畸形。先天性心外大血管畸形嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全，早期明確診斷與制定合理的治療方案，改善異常血流動(dòng)力學(xué)引起的功能障礙，能降低臟器損害和病死率，對(duì)患者具有重要意義。先天性心外大血管畸形的診斷以往主要依靠超聲心動(dòng)圖 (UCG)和心血管造影(DSA)檢查[2]，但UCG空間分辨率低，易受氣體及骨質(zhì)干擾，對(duì)醫(yī)師技術(shù)水平要求較高，視野較小。DSA為有創(chuàng)檢查，操作風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多，已不作為首選檢查。隨著多層螺旋CT(MSCT)的飛速發(fā)展，尤其是多種后處理技術(shù)和亞秒級(jí)掃描技術(shù)的出現(xiàn)，MSCT以檢查時(shí)間短，掃描速度快，能獲得直觀立體圖像，且為無(wú)創(chuàng)檢查，不受聲窗限制，對(duì)心率要求低等多種優(yōu)勢(shì)逐漸成為先天性心外大血管畸形的主要影像學(xué)診斷手段[3]，尤其是對(duì)于同時(shí)并發(fā)氣管、食管畸形的患者，MSCT具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本研究通過(guò)對(duì)35例先天性心外大血管畸形患者資料進(jìn)行分析，探討MSCT診斷先天性心外大血管畸形的診斷價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院2010年11月—2014年6月具有典型影像學(xué)表現(xiàn)或經(jīng)手術(shù)證實(shí)的先天性心外大血管畸形患者35例，其中男21例，女14例；年齡3 d～79歲，中位年齡1歲；兒童31例占89%，其中新生兒2例。

1.2 檢查方法 均進(jìn)行胸部MSCT增強(qiáng)掃描及經(jīng)胸UCG檢查。其中采用16層MSCT掃描 11例，采用256層MSCT掃描24例。進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描8例，進(jìn)行CTA掃描27例。

1.2.1 掃描設(shè)備及掃描前準(zhǔn)備 采用荷蘭Philips Brilliance 16層多排探測(cè)器螺旋CT及Philips Brilliance 256層多排探測(cè)器螺旋CT。檢查前準(zhǔn)備：常規(guī)進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)，結(jié)果陰性者方能進(jìn)行該檢查。檢查前做好解釋工作，消除患者緊張情緒。檢查不能配合者，檢查前30 min口服10%水合氯醛(0.5 mL/kg)鎮(zhèn)靜后于平靜呼吸狀態(tài)下掃描；檢查能配合者，檢查前進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。備好抗過(guò)敏及急救藥物，防止患者發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。兒童甲狀腺、性腺等對(duì)放射線敏感部位用鉛圍脖、鉛衣等遮擋保護(hù)。采用ULRICH雙筒高壓注射器，預(yù)熱非離子型對(duì)比劑，然后注入雙筒高壓注射器對(duì)比劑筒，同時(shí)另一筒內(nèi)注入生理鹽水若干，排出注射器及管道內(nèi)空氣。選擇右肘靜脈、右手背靜脈或足背淺靜脈團(tuán)注對(duì)比劑，使用口徑18G套針管。掃描范圍：由胸廓入口至左膈下3～5 cm。手背及肘靜脈注射對(duì)比劑以足向頭方向掃描，足背靜脈注射對(duì)比劑以頭向足方向掃描。CTA掃描模式分為心電門控及非心電門控。成人及12歲以上患兒，采用心電門控掃描，嬰幼兒采用非心電門控掃描[4]。16層MSCT采用心電門控掃描要求心率<90次/min。心率>90次/min者可口服倍他樂(lè)克降低心率后再進(jìn)行掃描。256層MSCT采用心電門控掃描對(duì)心率無(wú)特殊要求，心率在機(jī)器允許門控的范圍內(nèi)時(shí)，采用真實(shí)心率掃描。心率大于儀器所允許的最高門控心率時(shí)，采用模擬心電門控，采用心電編輯解決心律異常問(wèn)題。

1.2.2 造影方法 MSCT增強(qiáng)掃描：對(duì)比劑濃度嬰幼兒及成人均使用300 mg/mL。使用量：嬰幼兒1～1.5 mL/kg，成人1～2 mL/kg。注射速率：嬰幼兒1～2 mL/s，成人3～4 mL/s。MSCTA掃描：對(duì)比劑濃度嬰幼兒300 mg /mL，成人350 mg/mL或370 mg/mL。使用量：嬰幼兒1.5～2.0 mL/kg，成人1 mL/kg；>75 kg時(shí)按1.3～1.5 kg/mL增加，總量不超過(guò)90 mL。注射速率：嬰幼兒流率=對(duì)比劑總量/(曝光時(shí)間+7 s)，成人為4.5～6 mL/s。成人體質(zhì)量>85 kg時(shí)，適當(dāng)增大注射速率，造影劑注射時(shí)間控制在15 s之內(nèi)。CTA采用團(tuán)注跟蹤手動(dòng)觸法確定掃描延遲時(shí)間，目測(cè)右側(cè)房室顯影濃密而左側(cè)房室淺淡顯影時(shí)啟動(dòng)掃描，啟動(dòng)間隔5～7 s開(kāi)始掃描。首選注射生理鹽水16 mL，然后注射對(duì)比劑，對(duì)比劑注射完畢后，兒童追加注射20 mL生理鹽水，成人追加30～40 mL。

1.2.3 掃描參數(shù) 16層MSCT：斷層準(zhǔn)直16×0.75 mm，掃描速度0.5 s/圈。256層MSCT：斷層準(zhǔn)直128×0.625 mm，掃描速度0.27 s/圈。胸部增強(qiáng)掃描：管電壓120 kV，管電流兒童100 mA、成人250 mA，層厚為5 mm，層間距5 mm，螺距0.993，矩陣512×512。CTA：管電壓及管電流基于患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)個(gè)性化設(shè)定[5]，結(jié)合迭代重建技術(shù)(飛利浦idose4)降低掃描條件。非心電門控：管電壓為80～120 kV，管電流為110～270 mA。心電門控：80～120 kV；前門控30～190 mA，后門控280～950 mA。層厚0.9 mm，層間距0.45 mm，螺距0.18，球管轉(zhuǎn)速0.27 s/圈。心率低于75次/min，采用前瞻性心電門控，75%或78%時(shí)相采集；心率>75～90次/min采用前瞻性心電門控，45%時(shí)相采集；心率>90次/min，采用回顧性心電門控。

1.2.4 圖像后處理 在EBW后處理工作站采用多方位重組(MPR)、最大密度投影(MIP)及容積重現(xiàn)(VR)等方法對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行圖像重建。由2位具有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師共同對(duì)CT圖像進(jìn)行診斷與分析，診斷不一致時(shí)，請(qǐng)高級(jí)職稱醫(yī)師會(huì)診，得出最終結(jié)論?；仡櫺苑治鰰r(shí)采用雙盲法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用SPSS 17.0軟件分析，應(yīng)用配對(duì)四格表2檢驗(yàn)，先對(duì)數(shù)據(jù)加權(quán)處理，然后對(duì)結(jié)果進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MSCT與UCG診斷結(jié)果比較 患者檢查過(guò)程均順利，獲得滿意圖像。MSCT檢查漏診4處：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2處，主動(dòng)脈縮窄1處，主、肺動(dòng)脈側(cè)支形成1處。診斷符合率為95.3%(82/86)。UCG檢查漏診18處：肺靜脈異位引流2處，肺動(dòng)脈增寬2處，主、肺動(dòng)脈側(cè)支形成1處，右位主動(dòng)脈弓6處；肺動(dòng)脈發(fā)育不良3處，肺靜脈發(fā)育不良1處，肺動(dòng)-靜脈瘺1處，迷走鎖骨下動(dòng)脈2處。診斷符合率為79.1%(68/86)。MSCT及UCG診斷均陽(yáng)性65處，均陰性1處，MSCT陽(yáng)性、UCG陰性17處，MSCT陰性、UCG陽(yáng)性3處。經(jīng)2檢驗(yàn)，MSCT與UCG診斷心外大血管畸形的符合率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=8.45，P=0.003<0.01)，MSCT綜合結(jié)果診斷符合率明顯高于UCG。見(jiàn)表1。

表1 心外大血管畸形的MSCT、UCG檢查結(jié)果比較

2.2 MSCT增強(qiáng)與CTA診斷結(jié)果比較 CTA掃描漏診3處：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉1處，右位主動(dòng)脈弓1處，主、肺動(dòng)脈側(cè)支形成1處。診斷符合率為95.7%。MSCT常規(guī)增強(qiáng)掃描漏診14處：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉4處，主動(dòng)脈縮窄1處，肺動(dòng)脈狹窄2處；肺靜脈異位引流1處，主、肺動(dòng)脈側(cè)支形成3處，肺靜脈發(fā)育不良2處，永存動(dòng)脈干1處。診斷符合率為80.2%。CTA及CT增強(qiáng)診斷均陽(yáng)性56處，均陰性2處，CTA陽(yáng)性、CT增強(qiáng)陰性12處，CTA陰性、CT增強(qiáng)陽(yáng)性1處。經(jīng)2檢驗(yàn)，MSCT增強(qiáng)掃描與CTA掃描診斷心外大血管畸形的符合率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=7.69，P=0.013<0.05)，MSCTA掃描診斷符合率明顯高于MSCT增強(qiáng)掃描。見(jiàn)表2。

表2 心外大血管畸形的MSA、MSCT增強(qiáng)結(jié)果與符合率比較

2.3 CT圖像資料 肺動(dòng)脈吊帶畸形：左肺動(dòng)脈繞過(guò)氣管后方，走行于降主動(dòng)脈與左側(cè)支氣管之間，氣管末段及左右支氣管起始部受壓、變窄，見(jiàn)圖1。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉畸形：主動(dòng)脈弓后下方見(jiàn)一管狀動(dòng)脈導(dǎo)管影連接左肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓，見(jiàn)圖2。主動(dòng)脈縮窄畸形：主動(dòng)脈降部局部縮窄，管腔細(xì)小，呈管狀，見(jiàn)圖3。肺靜脈異位引流畸形：肺靜脈與左心房無(wú)直接連接，向上向右匯入上腔靜脈，見(jiàn)圖4。右位主動(dòng)脈弓畸形：升主動(dòng)脈位置正常，弓部位于氣管和食管右側(cè)并跨越右主支氣管下行，走行于脊柱右前方，見(jiàn)圖5。大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位畸形：肺動(dòng)脈位于左后下方，連接左心室；主動(dòng)脈位于右前上方，連接右心室，見(jiàn)圖6。主、肺動(dòng)脈側(cè)支形成：主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈之間見(jiàn)多支細(xì)小迂曲走行的血管影，見(jiàn)圖7。永存左上腔靜脈畸形：主動(dòng)脈弓左前上方見(jiàn)一血管影，經(jīng)冠狀靜脈竇匯入右心房，見(jiàn)圖8。右室雙出口畸形：主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈起源于右心室，室間隔中斷，可見(jiàn)造影劑流通道，為左室的唯一出口。肺動(dòng)脈狹窄畸形：肺動(dòng)脈局部變窄，遠(yuǎn)端擴(kuò)張，或肺動(dòng)脈干發(fā)育不良，內(nèi)徑細(xì)小。主動(dòng)脈騎跨畸形：升主動(dòng)脈增粗，騎跨于左右心室之間的室間隔缺損之上。肺動(dòng)脈增寬畸形：主肺動(dòng)脈超過(guò)同層面升主動(dòng)脈直徑，右下肺動(dòng)脈直徑超過(guò)15 mm。肺動(dòng)脈閉鎖畸形：主肺動(dòng)脈、肺動(dòng)脈瓣及肺動(dòng)脈左右分叉部這三者中的1處或幾處發(fā)生閉鎖，可伴有室間隔缺損。肺動(dòng)脈發(fā)育不良畸形：肺動(dòng)脈細(xì)小，兩側(cè)發(fā)育不對(duì)稱，或兩側(cè)發(fā)育差且融合部狹窄。肺靜脈發(fā)育不良畸形：肺靜脈缺如、細(xì)小或閉鎖；肺動(dòng)-靜脈瘺畸形:肺動(dòng)脈與靜脈直接相通形成短路，肺靜脈于肺動(dòng)脈期顯影。永存動(dòng)脈干畸形：左、右心室均向一根共同的動(dòng)脈干射血，動(dòng)脈干的半月瓣騎跨于高位室間隔缺損之上，體循環(huán)、肺循環(huán)和冠循環(huán)血供均直接來(lái)自動(dòng)脈干。迷走鎖骨下動(dòng)脈畸形：迷走右鎖骨下動(dòng)脈起源于左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)的降主動(dòng)脈，于食管后方向右上斜行至右上臂。右位主動(dòng)脈弓常伴迷走左鎖骨下動(dòng)脈畸形。

圖1 CTA VR重組肺動(dòng)脈吊帶畸形表現(xiàn)

圖2 CTA VR重組動(dòng)脈導(dǎo)管未閉畸形表現(xiàn)

圖3 CTA VR重組主動(dòng)脈縮窄畸形表現(xiàn)

圖4 CTA VR重組肺靜脈異位引流畸形表現(xiàn)

圖5 冠狀面MPR重組右位主動(dòng)脈弓畸形表現(xiàn)

圖6 CTA VR重組大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位畸形表現(xiàn)

圖7 CTA VR重組主、肺動(dòng)脈側(cè)支形成畸形表現(xiàn)

圖8 CTA VR重組永存左上腔靜脈畸形表現(xiàn)

3 討 論

先天性心外大血管畸形是先天性畸形中的常見(jiàn)類型，是在胚胎時(shí)期由于大血管的形成障礙或發(fā)育異常而引起的解剖結(jié)構(gòu)異常，或出生后應(yīng)自動(dòng)關(guān)閉的通道未能閉合[6-7]。少數(shù)患者畸形輕微，可終身無(wú)明顯癥狀，僅在體檢或檢查其他疾病時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，對(duì)血液循環(huán)無(wú)明顯影響，無(wú)需任何治療。有些患者雖然早期沒(méi)有癥狀，但存在發(fā)展加重的趨勢(shì)，有潛在風(fēng)險(xiǎn)。復(fù)雜而嚴(yán)重的畸形，由于血流動(dòng)力學(xué)改變，出生即可出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀，甚至危及生命，多數(shù)患者需要臨床干預(yù)。隨著心血管外科的發(fā)展，大多數(shù)心外大血管畸形可以手術(shù)治療。患者通過(guò)及時(shí)的手術(shù)矯正，可以恢復(fù)正常的血液循環(huán)，生長(zhǎng)發(fā)育及生活質(zhì)量不受影響。因此明確先天性心外大血管畸形的類型和嚴(yán)重程度至關(guān)重要，對(duì)于需要手術(shù)的患者，術(shù)前準(zhǔn)確而全面地評(píng)價(jià)先天性心外大血管畸形的解剖結(jié)構(gòu)異常是手術(shù)方案選擇及預(yù)后評(píng)估的關(guān)鍵[8]。MSCT，尤其是MSCTA能很好地顯示與診斷復(fù)雜的先天性心外大血管畸形[9]。

3.1 MSCT檢查的優(yōu)勢(shì) ①M(fèi)SCT掃描時(shí)，經(jīng)外周靜脈注入造影劑，為無(wú)創(chuàng)性檢查。②MSCT掃描速度快，檢查時(shí)間短，尤其是256層MSCT，為目前世界上非常先進(jìn)的高端CT，擁有8 cm寬探測(cè)器，覆蓋范圍大，時(shí)間分辨率短，圖像受心率影響小。③每圈掃描僅需0.27 s，即可獲得256幅圖像，僅需10 s就能完成整個(gè)軀干胸腹盆CT檢查。④患者容易閉氣配合。⑤該技術(shù)融合了心電編輯技術(shù)，不用控制心率，提高了危重患者及嬰幼兒的檢查成功率，不額外增加患者的血流動(dòng)力學(xué)負(fù)擔(dān)。同時(shí)明顯減少了呼吸、心臟運(yùn)動(dòng)偽影，提高了圖像質(zhì)量。⑥時(shí)間和空間分辨率高，可精確顯示細(xì)微解剖及病理結(jié)構(gòu)，同時(shí)獲得多種軟組織信息和血管信息，可得到心臟及血管搏動(dòng)的多相位動(dòng)態(tài)信息，真正做到一站式多臟器生理再現(xiàn)成像。本組35例圖像質(zhì)量均較高，偽影小，平滑度高，均能滿足臨床診斷要求，并有很高的心外大血管畸形的檢出率(95．7%)。

嬰幼兒處于快速生長(zhǎng)發(fā)育期，細(xì)胞分裂更新速度和比例高，對(duì)X射線的敏感程度遠(yuǎn)高于成人，故X射線引起輻射損傷的危險(xiǎn)性也比成人更高[10]。隨著技術(shù)的發(fā)展，MSCT現(xiàn)在已有多種方法用來(lái)降低輻射劑量，如使用更大的探測(cè)器；掃描時(shí)打開(kāi)全部探測(cè)器；縮短機(jī)架旋轉(zhuǎn)的時(shí)間；選擇合適的掃描長(zhǎng)度，減少不必要的掃描；調(diào)制管電流，根據(jù)BMI個(gè)性化制定；降低管電壓，可大幅降低輻射劑量，提高碘的CT值，低電壓可以使用低流速造影劑注射方案，減少造影劑腎損害；采用回顧性心電門控結(jié)合管電流調(diào)節(jié)技術(shù)及前瞻性心電門控技術(shù)；圖像重建采用濾波反投影和迭代重建。飛利浦迭代重建技術(shù)idose4的應(yīng)用極大地降低了輻射劑量，對(duì)嬰幼兒具有重大意義。

MSCT圖像后處理技術(shù)強(qiáng)大，可以對(duì)復(fù)雜大血管畸形進(jìn)行全面、準(zhǔn)確、立體的觀察和分析[11],其中MPR應(yīng)用最為廣泛，在三維取樣后，將原始橫斷圖像的像素疊加起來(lái)，根據(jù)需要重新組成不同方位(冠狀位、矢狀位、斜位)的圖像。雖是二維圖像，但聯(lián)合原始軸位圖像即可得到三維信息，為病變的檢出和鑒別診斷提供更加詳細(xì)的資料。本組35例均進(jìn)行了MPR重建。MIP為高密度部分三維結(jié)構(gòu)的二維投影，可以任意、連續(xù)角度多幅圖像連續(xù)放送，形成立體感圖像。MIP處理后血管徑線的測(cè)量相對(duì)最可靠，目前以此為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量血管的狹窄及擴(kuò)張。本組27例均進(jìn)行了MRP薄層重建。VR首先通過(guò)計(jì)算機(jī)繪制原始容積數(shù)據(jù)像素直方圖，然后計(jì)算像素不同百分比，繼而換算成灰階，以不同的灰階(色彩)及透明度重新呈現(xiàn)具有真實(shí)感的三維立體圖像。由于VR三維立體空間關(guān)系顯示良好，本組27例均進(jìn)行了VR重建。還可以根據(jù)需要進(jìn)行表面遮蔽顯示(SSD)、最小密度投影(MinIP)和曲面重建(CPR)等二維及三維重建?？傊?，MSCT后處理技術(shù)多樣，功能強(qiáng)大：①可調(diào)節(jié)層厚，觀察細(xì)微結(jié)構(gòu)；②可根據(jù)需要任意轉(zhuǎn)動(dòng)圖像，取得觀察最佳角度；③可用切割刪除骨質(zhì)、多余血管及軟組織，排除干擾；④可任意縮放圖像，聚焦感興趣區(qū)；⑤可測(cè)量血管直徑、長(zhǎng)度及角度，獲得定量資料；⑥可賦予圖像不同偽彩，使圖像完整立體直觀的同時(shí)也逼真精美生動(dòng)。

3.2 MSCT對(duì)先天性心外大血管畸形的顯示和漏診原因 MSCT能清晰顯示主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈等心外大血管的三維立體形態(tài)和空間位置，能夠滿足高心率(特別是小兒)心臟大血管檢查的要求[12]。①M(fèi)SCT能清晰顯示大血管的起源、走行及分布異常，如右室雙出口、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、永存動(dòng)脈干、主動(dòng)脈騎跨、右位主動(dòng)脈弓、永存左上腔靜脈等畸形。②MSCT能測(cè)量大血管的管徑，定量分析大血管有無(wú)狹窄及擴(kuò)張，如肺動(dòng)脈閉鎖、肺動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈縮窄等畸形。③MSCT能顯示畸形連接的數(shù)目、形態(tài)、走行、起止位置及判斷畸形有無(wú)狹窄，同時(shí)可以顯示有無(wú)并發(fā)畸形，如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺靜脈異位引流、肺動(dòng)-靜脈漏、主肺側(cè)支循環(huán)建立、肺動(dòng)脈吊帶等畸形。④MSCT能顯示與周圍組織關(guān)系，如肺動(dòng)、靜脈發(fā)育不良，能同時(shí)顯示發(fā)育不良的肺組織和支氣管。⑤MSCT同時(shí)還能顯示肺血多少、肺部感染、支氣管受壓、胸腔及心包積液等情況，為診斷心外大血管畸形提供間接依據(jù)，為臨床癥狀提供病因?qū)W依據(jù)。⑥MSCT可以進(jìn)行術(shù)后療效及手術(shù)并發(fā)癥的評(píng)價(jià)，如氣道改變、吻合口狹窄、閉塞、真性或假性動(dòng)脈瘤等。本組86處畸形，MSCT診斷符合率明顯優(yōu)于UCG。本組35例患者中，MRCT除顯示大血管畸形外，還同時(shí)顯示了法洛氏四連征、肺動(dòng)脈狹窄并發(fā)的肺血減少；肺動(dòng)脈導(dǎo)管未閉并發(fā)的肺血增多；永存動(dòng)脈干并發(fā)的肺淤血、心血管畸形并發(fā)的肺部炎癥、肺動(dòng)脈吊帶并發(fā)的支氣管受壓變窄及氣管型支氣管畸形、鏡面右位心、心包積液、胸腔積液并下肺萎陷、胸腺未完全退化等病變。

本研究中MSCT漏診4處，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2處，均為較細(xì)小的動(dòng)脈導(dǎo)管，分流少，MSCT不敏感。UCG能夠良好地顯示動(dòng)脈導(dǎo)管的形態(tài)、大小、位置，配合多普勒技術(shù)對(duì)異常管道的分流情況顯示敏感,同張琳焓等[6]報(bào)道一致。主動(dòng)脈縮窄1處，為膜型縮窄。主、肺動(dòng)脈側(cè)支形成1處，為細(xì)小側(cè)支?；仡櫺苑治鲈磮D像均能顯示畸形，一方面因診斷經(jīng)驗(yàn)不足和觀察不仔細(xì)漏診，另一方面也與MSCT不能動(dòng)態(tài)觀察血流的方向，無(wú)法測(cè)量血管管腔的壓力，無(wú)法計(jì)算體肺循環(huán)的時(shí)間及血?dú)夥治鲇嘘P(guān)[13]。UCG漏診18處，均為大血管的走行、管徑及畸形連接漏診，部分因聲窗較小受限，不能顯示病變?nèi)?，尤其是遠(yuǎn)離心臟血管；部分因無(wú)周圍組織異常提示，僅注重較明顯畸形，導(dǎo)致漏診；少部分為檢查者技術(shù)及診斷水平限制。本研究顯示，CTA診斷準(zhǔn)確率高于MSCT增強(qiáng)掃描。MSCT增強(qiáng)圖像盡管有冠矢狀位補(bǔ)充，但還是不能立體直觀地顯示血管的走行及畸形的全貌，從而可能使醫(yī)師閱片診斷時(shí)忽略了一些病變；而CTA通過(guò)計(jì)算機(jī)的處理，能夠直接顯示大血管空間分布情況，降低了漏診率。

3.3 其他影像學(xué)檢查方法的優(yōu)劣勢(shì) UCG為無(wú)創(chuàng)動(dòng)態(tài)檢查，無(wú)放射性損害，操作簡(jiǎn)便，尤其是組織多普勒及斑點(diǎn)追蹤新技術(shù)的應(yīng)用，在患者的心功能評(píng)價(jià)中發(fā)揮著重要作用[14]。但視野較小，分辨力較低，易受肺組織及胸壁偽影干擾，對(duì)心外大血管畸形難于顯示全貌，對(duì)操作者技術(shù)水平要求高[15]，是二維圖像，不能很好地觀察到體肺側(cè)支血管開(kāi)口及冠狀動(dòng)脈異位開(kāi)口以及畸形血管走行方向，不能向外科醫(yī)師提供直觀的立體圖形。本研究表明對(duì)先天性心外大血管畸形的診斷，UCG診斷符合率低于MSCT，UCG對(duì)主、肺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)形成及肺動(dòng)靜脈發(fā)育不良容易漏診。

DSA檢查可以顯示心內(nèi)外畸形，并能獲得心腔、大血管壓力和血流動(dòng)力學(xué)等心功能資料，目前仍被認(rèn)為是診斷心外大血管畸形的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是血管造影屬于有創(chuàng)性檢查，對(duì)設(shè)備要求較高；需從股動(dòng)靜脈插管，檢查前準(zhǔn)備及術(shù)中并發(fā)癥較多，檢查后需要臥床制動(dòng)24 h；價(jià)格昂貴，X射線劑量大，檢查者同時(shí)接受照射；檢查時(shí)間長(zhǎng)，碘對(duì)比劑用量多，視野亦較小；對(duì)患者移動(dòng)敏感，導(dǎo)管、導(dǎo)絲操作及反復(fù)注射對(duì)比劑均容易導(dǎo)致局部移動(dòng)，減影中易產(chǎn)生匹配不良偽影；雖然消除了與血管結(jié)構(gòu)無(wú)關(guān)的其他組織影像，大血管顯示較清晰，但也意味著失去了體表或參考結(jié)構(gòu)的標(biāo)志，無(wú)法同時(shí)顯示并發(fā)的氣道畸形、肺內(nèi)感染及肺血變化[10]。DSA檢查顯示的是導(dǎo)絲所經(jīng)途徑及所能到達(dá)的位置，因此無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)價(jià)血管環(huán)、主動(dòng)脈弓離斷、肺動(dòng)脈的發(fā)育不良、完全性心內(nèi)型及心下型肺靜脈異位引流等畸形。

MRI無(wú)創(chuàng)、無(wú)電離輻射損害，無(wú)需注射對(duì)比劑，可以多方位、多參數(shù)成像，軟組織分辨率高，還能進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)，是診斷心外大血管異常的有效手段，但是MRI檢查的高磁環(huán)境及對(duì)磁場(chǎng)均勻性要求，不適用于安裝心臟起搏器或體內(nèi)帶有鐵磁性物質(zhì)的患者。其成像時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)正在進(jìn)行生命監(jiān)護(hù)的危重患者、嬰幼兒及不合作者的檢查受到一定限制[16]。MRI空間分辨率較低，對(duì)質(zhì)子密度低的肺組織顯示不佳。由于MRI掃描儀器構(gòu)造問(wèn)題，亦不能用于有幽閉恐懼癥的患者。同時(shí)檢查設(shè)備成本昂貴、維修保養(yǎng)復(fù)雜，檢查費(fèi)用較高也是限制因素之一。

綜上所述，MSCT方便、安全、無(wú)創(chuàng)，掃描速度快，時(shí)間和空間分辨力高，掃描劑量低，掃描范圍廣，對(duì)心外大血管畸形的顯示比超聲能提供更多的診斷信息,在一定程度上取代了血管造影[17-18]，尤其是MSCTA，能多方位、多角度的顯示先天性心外大血管畸形的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)，可為臨床提供準(zhǔn)確直觀的立體圖像。MSCT能一站式完成大血管、氣管、肺組織、心臟及胸壁成像，對(duì)先天性心外大血管畸形患者的早期診斷、手術(shù)方式的制定、手術(shù)療效、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后評(píng)估具有重要價(jià)值，在先天性心外大血管畸形的診斷中具有廣闊的應(yīng)用前景。

[1] 王心，尚麗欣. 先天性心臟病臨床特點(diǎn)及防治策略[J]. 人民軍醫(yī)，2012，4(55)：351-353

[2] Klink T,Müller G,Weil J,et al． Cardiovascular computed tomog-raphy angiography in newborns and infants with suspected congenital heart disease:retrospective evaluation of low-dose scan protocols[J]． Clin Imaging,2012,36(6):746-753

[3] 王昊陸，葉清，徐根興，等. 多層螺旋CT和超聲心動(dòng)圖對(duì)中國(guó)人先天性心臟病診斷價(jià)值比較的Meta分析[J]. 循證醫(yī)學(xué),2011,11(1):39-44

[4] Shiraishi I,Kajiyama Y,Yamagishi M,et al． The applications of n-on-ECG-gated MSCT angiography in children with congenital heart disease[J]. Int J Cardiol，2012,156(3):309-314

[5] Kuettner A，Gehann B，Spolnik J，et al． Strategies for dose-optimized imaging in pediatric cardiac dual source CT[J]． Rofo，2009，181(4)：339-348

[6] 張琳焓，紀(jì)鳳穎，李揚(yáng),等. 256層多排探測(cè)器螺旋CT在兒童復(fù)雜先心病中的臨床應(yīng)用研究[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2012,23(11):778-781

[7] 陳東，龐俊偉，石鳳茹，等. 117例先天性心血管畸形尸檢的臨床病理學(xué)研究[J]. 心肺血管病雜志，2010,29(6):489-492

[8] 賈世軍，焦俊，汪眷紅,等. 320排CT在先天性心臟病診斷中的應(yīng)用[J]. 放射學(xué)實(shí)踐，2012,27(7)：754-757

[9] Pache G,Grohmann J,Bulla S，et al. Prospective electrocardiogra-phy-triggered CT angiography of the great thoracic vessels in infants and toddlers with congenital heart disease:feasibility and image quality[J]. Eur J Radiol，2011，80:440-445

[10] 張曉凡,曾立紅,王志偉,等. 128層螺旋CT前門控技術(shù)在小兒復(fù)雜性先天性心臟病中的應(yīng)用[J]. 中華放射學(xué)雜志，2013，47(8)：739-744

[11] 曹永麗，彭蕓，王帆寧，等. CT容積螺旋穿梭技術(shù)評(píng)估兒童先天性心臟病血液分流位置及方向的研究[J]. 放射學(xué)實(shí)踐，2013，28(7)：715-718

[12] Kroft LJ,Roelofs JJ,Geleijns J. Scan time and patient dose for thoracic imaging in neonates and small children using axial volumetric 320-detector row CT compared to helical 64-,32-,and 16-detector row CT acquisitions[J]. Pediatr Radiol,2010,40:294-300

[13] 劉云，王光憲，楊華，等. 多層螺旋CT血管造影與超聲心動(dòng)圖對(duì)復(fù)雜性先天性心臟病的診斷價(jià)值[J]. 華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2013，27(6)：400-418

[14] 謝明星. 小兒先天性心臟病影像學(xué)診斷進(jìn)展[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2011，5(23)：6876-6880

[15] 鐘井松，沈海林，丁乙. 64層螺旋CT血管成像在小兒先天性心臟病中的臨床應(yīng)用[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志，2009,25(10)：1523-1527

[16] 陳月芹，孫占國(guó)，孫新海，等. 雙源CT對(duì)先天性心臟病心外大血管異常的術(shù)前評(píng)估價(jià)值[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010,20(4)：477-480

[17] Sigal-Cinqualbre A,Lambert V,Ronhean A,et al． Role of MSCT and MRI in the diagnosis of congenital heart disease[J]． Arch Pediatr，2011,18(5): 617-627

[18] Long YG,Yang YY,Huang IL,et al． Role of multi-slice and three-dimensional computed tomography in delineating extracardiac vascular abnormalities in neonates[J]. Pediatr Neonatol，2010,51(4):227-234

Application value of MSCT in congenital extracardiac vascular malformation

Liu Fang, Zhang Shuai, Guo Yiqing, Liu Jianbin

(The People's Hospital of Hunan Province, Changsha 410005, Hunan, China)

Objective It is to investigate the value of multi-slice spiral CT (MSCT) in the diagnosis of congenital extracardiac vascular malformation. Methods Congenital extracardiac vascular malformation was analyzed in 35 patients which had typical iconographical performances or been confirmed by surgery.All the patients were examined by contrast-enhanced MSCT and by ultrasound cardiograms (UCG)， 27 of them underwent computed tomography angiography(CTA). Then according to the results of clinical conclusions，all comprehensive informations of MSCT were compared with the findings of UCG，the results of contrast-enhanced MSCT were compared with the results of CTA. Results A total of eighty-six extracardial vascular malformations were confirmed. The definite rate of diagnosis of MSCT and UCG were 95.3%,79.1% respectively,and the difference was statistically significant(2=8.45，P<0.01)．The definite rate of diagnosis of contrast-enhanced MSCT and CTA were 80.2%,95.7% respectively,and the difference was statistically significant(2=7.69，P<0.05). Conclusions MSCT has obvious advantages in diagnosis of patients with congenital extracardiac vascular malformation,especially the multi-slice spiral CTA which systematically and clearly demonstrates the pathological morphology of them, and provides reliable supports for the diagnosis，the treatment and the prognosis.

extracardiac vascular malformation；congenital；tomography；X-ray computed

劉芳，女，碩士，醫(yī)師，從事醫(yī)學(xué)影像診斷工作。

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.34.007

R814.42

A

1008-8849(2014)34-3784-06

2014-07-05