圍手術(shù)期體位性周圍神經(jīng)損傷的診治與預(yù)防

何純青++唐佩福

外科手術(shù)術(shù)中或術(shù)后，由于體位因素導(dǎo)致周圍神經(jīng)損傷，早在十八世紀(jì)末就有文獻(xiàn)記載，此后有大量文獻(xiàn)報(bào)道[1]。手術(shù)體位是成功實(shí)施外科手術(shù)的重要前提，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，聯(lián)合手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)越來越多，對(duì)于體位的要求越來越高，手術(shù)時(shí)間越來越長(zhǎng)，因而體位引起神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)也越來越大[2-4]。本文對(duì)手術(shù)相關(guān)周圍神經(jīng)體位性損傷進(jìn)行綜述，以進(jìn)一步增加認(rèn)識(shí)，提高臨床預(yù)防意識(shí)。

發(fā)病危險(xiǎn)因素

一般臨床狀態(tài)、伴發(fā)疾病等對(duì)于本病的發(fā)生有一定的影響。有研究指出[5-6]，麻醉方式的選擇、手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短與本病發(fā)生無確切關(guān)聯(lián)，體型瘦弱、糖尿病、周圍血管疾病是發(fā)病的高危因素[7]。在一組42例開胸心臟停搏手術(shù)的病人[8]，術(shù)后有輕度尺神經(jīng)損傷的11例病人，術(shù)前都有亞臨床的尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低表現(xiàn)。而術(shù)前檢查完全正常的病人，其術(shù)后的檢查并無異常。這一研究提示，亞臨床的周圍神經(jīng)受損狀態(tài)，是發(fā)生本病的非常重要的危險(xiǎn)因素之一。

遺傳性周圍神經(jīng)病患者，發(fā)生體位性周圍神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)更高[9]，很多病人在睡覺醒來或手術(shù)結(jié)束后發(fā)生肢體麻木的癥狀。一些外科手術(shù)中，直接經(jīng)由體表制造人工低體溫，不但有直接損傷周圍神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，也是體位性周圍神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素之一。另外，低血壓、營(yíng)養(yǎng)不良、神經(jīng)走行解剖變異、頸肋等也被報(bào)道為本病的危險(xiǎn)因素[10]。

病理生理學(xué)

圍手術(shù)期的體位性周圍神經(jīng)損傷，其損傷機(jī)制有牽拉、缺血、及壓迫這三個(gè)因素，它們不但各自存在，而且互相影響、互為因果。例如，周圍神經(jīng)被牽拉可以導(dǎo)致缺血，缺血引起的腫脹可以加重壓迫。麻醉狀態(tài)下，如果擺放患者的體位不當(dāng)，神經(jīng)受到的壓力和牽拉大大超過正常情況。當(dāng)超過神經(jīng)軸突所能耐受的生理限度，并經(jīng)過一定的時(shí)間維度，即可導(dǎo)致周圍神經(jīng)損傷。

周圍神經(jīng)的輕度牽拉，可引起神經(jīng)內(nèi)部的區(qū)域性缺血，并無結(jié)構(gòu)性改變發(fā)生。麻醉的狀態(tài)下保護(hù)機(jī)制消失后，牽拉可以從強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間兩個(gè)維度上積累，既直接形成微結(jié)構(gòu)損傷，又有神經(jīng)內(nèi)微小動(dòng)靜脈或毛細(xì)血管損傷，導(dǎo)致微血腫進(jìn)而發(fā)展為局灶性壞死。神經(jīng)在骨突、管道或筋膜入口、外部的約束帶、止血帶、手術(shù)床沿等都可以是壓迫因素。神經(jīng)受到牽拉之后橫截面積減小，內(nèi)部張力升高，增加了壓迫的損傷效果。另外，牽拉及壓迫使得神經(jīng)內(nèi)小靜脈壓力上升并形成束膜內(nèi)水腫[11]，從而影響軸突內(nèi)部的軸漿運(yùn)輸。

如果牽拉壓迫因素持續(xù)，進(jìn)一步損傷表現(xiàn)為雪旺氏細(xì)胞損傷、脫髓鞘[12]，臨床上表現(xiàn)為神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低或傳導(dǎo)阻滯。肌電圖檢查表現(xiàn)為復(fù)合電位強(qiáng)度下降，提示部分軸突功能丟失。由于需要一個(gè)重新髓鞘化的過程，其恢復(fù)需要數(shù)周時(shí)間。更為嚴(yán)重的損傷則會(huì)導(dǎo)致軸突斷裂、華勒氏變性，表現(xiàn)為傳導(dǎo)電位完全消失。在受傷后幾天之內(nèi)，遠(yuǎn)端神經(jīng)傳導(dǎo)功能可以保留，但隨著華勒氏變性進(jìn)展，其傳導(dǎo)功能將逐漸喪失，其所支配肌肉出現(xiàn)失神經(jīng)變化。

診斷與治療

體位性周圍神經(jīng)損傷的診治關(guān)鍵在于醫(yī)護(hù)人員對(duì)于本病的認(rèn)識(shí)和警覺。術(shù)后由于麻醉效應(yīng)、鎮(zhèn)痛泵、鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，周圍神經(jīng)損傷的癥狀通常會(huì)受到掩蓋。一旦發(fā)現(xiàn)可疑癥狀，就應(yīng)首先查找是否存在發(fā)病危險(xiǎn)因素，準(zhǔn)確記錄癥狀的發(fā)生發(fā)展變化，分析可能的受傷機(jī)制。動(dòng)態(tài)地仔細(xì)的感覺運(yùn)動(dòng)查體基本可以診斷周圍神經(jīng)損傷，肌電圖檢查和神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查則具有確診和鑒別診斷的意義。

對(duì)本病的處理通常以對(duì)癥治療為主。針對(duì)運(yùn)動(dòng)功能損害予以物理治療，避免發(fā)生僵硬。針對(duì)肌力損害要鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)受損神經(jīng)支配的肌肉。根據(jù)受損神經(jīng)的功能情況，應(yīng)用支具保護(hù)并改善功能障礙。定期進(jìn)行查體以及肌電圖檢查，動(dòng)態(tài)觀察神經(jīng)恢復(fù)，并適當(dāng)?shù)膽?yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。如神經(jīng)沒有恢復(fù)或恢復(fù)有明顯的停滯，狀構(gòu)成手術(shù)指征的，應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)探查松解，根據(jù)術(shù)中情況進(jìn)行相應(yīng)處理。例如神經(jīng)松解術(shù)、神經(jīng)膜瘤摘除術(shù)、神經(jīng)吻合術(shù)、神經(jīng)管接術(shù)、自體或異體神經(jīng)移植術(shù)，或神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù)等治療措施。

預(yù)防

圍手術(shù)期體位性周圍神經(jīng)損傷發(fā)生率低，且是屬于完全可以預(yù)防的醫(yī)源性損傷，但是這樣的不幸事件卻屢有發(fā)生。因此，參與手術(shù)的所有醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)對(duì)這種損傷有清醒的認(rèn)識(shí)和敏銳的警覺，在每一步的操作中主動(dòng)去預(yù)防。由于外科技術(shù)的發(fā)展，可能會(huì)導(dǎo)致肢體在一個(gè)不尋常的位置持續(xù)幾個(gè)小時(shí)，容易造成周圍神經(jīng)損傷。因此作者建議盡量將肢體擺放在比較放松的位置，并放置足夠的襯墊。預(yù)防圍手術(shù)期體位性周圍神經(jīng)損傷的工作要點(diǎn)包括：⑴鑒別對(duì)本病高危的人群，進(jìn)行針對(duì)性的病史詢問和體格檢查，增強(qiáng)對(duì)亞臨床狀態(tài)的周圍神經(jīng)損傷及周圍神經(jīng)病的認(rèn)識(shí)。⑵術(shù)前演練手術(shù)體位，檢查患者對(duì)于這種體位的耐受性。⑶對(duì)于以下三類患者應(yīng)特別注意準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)措施：①體位性周圍神經(jīng)損傷高危病例。②特殊手術(shù)體位并且時(shí)間較長(zhǎng)的病例。③術(shù)中變換體位或者大幅度活動(dòng)肢體的病例。⑷如果術(shù)后不幸發(fā)生了周圍神經(jīng)損傷，應(yīng)該積極排查病因，確診后應(yīng)積極治療。

參考文獻(xiàn)

[1]Practice advisory for the prevention of perioperative peripheral neuropathies：an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on prevention of perioperative peripheral neuropathies.Anesthesiology，2011，114（4）：741-754.

[2]Lee CT，Espley AJ.Perioperative ulnar neuropathy in orthopaedics：association with tilting the patient.Clin Orthop Relat Res，2002（396）：106-111.

[3]Roy S，Levine AB，Herbison GJ，Jacobs SR.Intraoperative positioning during cesarean as a cause of sciatic neuropathy.Obstet Gynecol，2002，99（4）：652-653.

[4]Contreras MG，Warner MA，Carmichael SW，et al.Perioperative anterior interosseous neuropathy.Anesthesiology，2002，96（1）：243-245.

[5]Richard MJ，Messmer C，Wray WH，et al.Management of subluxating ulnar nerve at the elbow.Orthopedics，2010，33（9）：672.

[6]Massey EW，Pleet AB.Compression injury of the sciatic nerve during a prolonged surgical procedure in a diabetic patient.Journal of the American Geriatrics Society，1980，28（4）：188-189.

[7]Stoelting RK.Postoperative ulnar nerve palsy-is it a preventable complication？Anesthesia and analgesia，1993，76（1）：7-9.

[8]Casscells CD，Lindsey RW，Ebersole J，et al.Ulnar neuropathy after median sternotomy. Clin Orthop Relat Res，1993（291）：259-265.

[9]Earl CJ，F(xiàn)ullerton PM，Wakefield GS，et al.Hereditary neuropathy， with liability to pressure palsies；a clinical and electrophysiological study of four families.The Quarterly journal of medicine，1964，33：481-498.

[10]Winfree CJ，Kline DG.Intraoperative positioning nerve injuries.Surgical neurology，2005，63（1）：5-18.

[11]Stewart JD.Focal peripheral neuropathies.3rd.ed.Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins，2000.

[12]Kim DH，Kline DG，Midha R，et al.Kline and Hudson's Nerve Injuries： Operative Results for Major Nerve Injuries，Entrapments and Tumors 2ed.Philadelphia：W.B.Saunders Co，2007：65-74.