青少年卵巢胚胎性癌1例臨床和病理分析

魏志豪

【摘要】胚胎性癌多發(fā)生于20～30歲的青年人，比其他生殖細(xì)胞腫瘤更具侵潤(rùn)性，屬于高度惡性的行列。本文報(bào)道青少年卵巢胚胎性癌1例，通過(guò)探討其臨床表現(xiàn)、組織學(xué)形態(tài)、誤診原因和鑒別診斷，以促進(jìn)對(duì)青少年卵巢胚胎性癌的認(rèn)識(shí)，避免誤診。作者對(duì)此病例的臨床及病理診斷的結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)分析，認(rèn)為青少年卵巢胚胎性癌具有誤診率高、惡性程度高、預(yù)后差等特點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】青少年；胚胎性癌；診斷；病理學(xué)特征；分期

青少年卵巢胚胎性癌是一種較少見(jiàn)的、來(lái)源于生殖細(xì)胞的惡性腫瘤，具有向胚內(nèi)和胚外組織分化的傾向，此瘤惡性程度高，預(yù)后差等特點(diǎn)。我們?cè)谂R床中遇到1例青少年卵巢胚胎性癌患者，現(xiàn)結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)對(duì)該病的臨床及病理分析如下。

臨床資料

一般資料：患者，女，17歲，1個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)低熱，體溫波動(dòng)在37.5℃，伴有頭痛，檢查頭部CT未見(jiàn)異常，在當(dāng)?shù)啬吃\所靜脈輸注抗炎藥物（具體不詳）十余天，體溫平穩(wěn)，于三天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下腹疼痛，伴下墜感，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，偶有頭痛，伴低熱，無(wú)陰道不規(guī)則出血；無(wú)惡心、嘔吐；無(wú)便秘、腹瀉；無(wú)頭暈；初潮13歲6～7天/30～32天，2012年10月1日，平素月經(jīng)規(guī)律。在我院B超示：盆腔實(shí)質(zhì)性占位，腹腔積液。婦科檢查：外陰：未婚式，陰毛分布正常；肛診（因患者無(wú)性生活史，行肛診檢查）：宮體處稍壓痛，左側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常，右側(cè)附件區(qū)壓痛明顯，可觸及大小約10cm×10cm包塊，質(zhì)中軟，活動(dòng)欠佳，直腸未及異常。于2012年10月在我院卵巢腫瘤切除術(shù)。切除右卵巢腫物約10cm×10cm×10cm大小，形態(tài)不規(guī)則，表面見(jiàn)兩處大小約1cm×2cm，1cm×3cm破裂創(chuàng)面，及血性腹水150ml。

病理檢查結(jié)果：大體觀：腫物大小12cm×9cm×9cm，表面不規(guī)則，包膜較完整[圖1]，切面實(shí)性呈紫黑色爛魚(yú)肉狀，部分區(qū)域壞死[圖1]。顯微鏡檢查：組織經(jīng)常規(guī)石蠟切片，H-E染色，40倍鏡下見(jiàn)病變?yōu)槌矤罘植嫉漠愋腿轭^狀腺體結(jié)構(gòu)及片狀排列[圖3]。100倍鏡下見(jiàn)腫瘤細(xì)胞形態(tài)呈上皮樣，細(xì)胞大，顯著異型，細(xì)胞之間界限不清，核分裂像多見(jiàn)[圖4]，部分呈疏松黏液樣空網(wǎng)狀，細(xì)胞核大小形態(tài)不一，異型明顯[圖5]，間質(zhì)伴淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，灶性出血壞死[圖6]。此病例組織結(jié)構(gòu)典型，最后病理診斷：卵巢胚胎性癌，腹水中找到惡性腫瘤細(xì)胞。免疫組化：CK（+）、PLAP（+）、OCT-4（+）、CD30（+）、AFP（-）、CD117（-）、Ki-67（>90%）。本病臨床病理分期：依據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）公布的手術(shù)-病理分期法將此例定為ⅠC期。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

討論

青少年卵巢胚胎性癌是一種罕見(jiàn)的生殖細(xì)胞來(lái)源的高度惡性腫瘤，具有預(yù)后差，死亡率高等特點(diǎn)，主要發(fā)生與20～30歲的青年人[1]。此類腫瘤由于鏡下觀類似于胚盤的上皮細(xì)胞形成的腺樣、管狀、乳頭和實(shí)性圖像構(gòu)成，這種少見(jiàn)腫瘤來(lái)源于原始階段、具有多種分化潛能的干細(xì)胞，多是同其他生殖細(xì)胞腫瘤混合存在，臨床常常表現(xiàn)有內(nèi)分泌異常[2]。胚胎性癌雖發(fā)生于原始生殖細(xì)胞的未分化癌.但它既有向胚外也有向胚內(nèi)分化的潛能，本瘤發(fā)生在睪丸較多見(jiàn)，發(fā)生于卵巢者極少[3]。誤診原因分析與年齡及臨床特點(diǎn)有關(guān)：①年齡分布從4～30歲，平均年齡14歲，由于患者年齡小，在人們的印象中，青少年人很少發(fā)生惡性腫瘤，故警惕性不高，易延誤診斷。②臨床上起病隱匿，無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，缺乏定性及相關(guān)檢查。③因無(wú)癥狀或癥狀輕，病程漫長(zhǎng)而無(wú)不適，不愿就診，以致誤診。

鑒別診斷：①無(wú)性細(xì)胞瘤：實(shí)體性的胚胎性癌和無(wú)性細(xì)胞瘤極易混淆。兩者區(qū)別在于無(wú)性細(xì)胞瘤的細(xì)胞較小，分裂相不活躍，僅含一個(gè)圓而明顯的嗜伊紅色核仁，腫瘤纖維間質(zhì)組織內(nèi)有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。②卵巢絨毛膜癌：來(lái)自生殖細(xì)胞的卵巢絨毛膜癌是極罕見(jiàn)的。顯微鏡下可見(jiàn)滋養(yǎng)層細(xì)胞，混有合體滋養(yǎng)層細(xì)胞和細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞，并常出現(xiàn)特征性叢狀結(jié)構(gòu)，伴有嚴(yán)重出血、壞死。而胚胎性癌內(nèi)缺乏這些特點(diǎn)。③多胚瘤：其與胚胎性癌的主要區(qū)別是多胚瘤有完整或不完整的胚胎樣小體，而胚胎性癌中無(wú)胚胎樣小體。④不成熟畸胎瘤：本瘤有三胚層衍化而來(lái)的成分組成，特別是神經(jīng)上皮和神經(jīng)膠質(zhì)，但胚胎性癌中不出現(xiàn)三胚層成分，而由原始生殖細(xì)胞組成。由于以上原因?qū)ε咛バ园┑恼`診、漏診是常有的事，以至于臨床確診的胚胎性癌青年患者，絕大多數(shù)都是術(shù)后病理診斷所發(fā)現(xiàn)，失去了寶貴的治療時(shí)機(jī)。因此，只有做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷及合理治療，才能獲得較好的治療效果。

胚胎性癌有高度惡性、預(yù)后差等特點(diǎn)。減少誤診、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療以提高生存率。我們應(yīng)高度警惕，對(duì)青少年惡性腫瘤的診治，還應(yīng)糾正青年不易患癌的偏見(jiàn)，加強(qiáng)宣教力度，減少誤診，提高生存率。

參考文獻(xiàn)

[1]李玉林.病理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：313.

[2]劉彤華.診斷病理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：556.

[3]陳忠年，沈銘昌，郭慕依.實(shí)用外科病理學(xué).上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1997：569.

【摘要】胚胎性癌多發(fā)生于20～30歲的青年人，比其他生殖細(xì)胞腫瘤更具侵潤(rùn)性，屬于高度惡性的行列。本文報(bào)道青少年卵巢胚胎性癌1例，通過(guò)探討其臨床表現(xiàn)、組織學(xué)形態(tài)、誤診原因和鑒別診斷，以促進(jìn)對(duì)青少年卵巢胚胎性癌的認(rèn)識(shí)，避免誤診。作者對(duì)此病例的臨床及病理診斷的結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)分析，認(rèn)為青少年卵巢胚胎性癌具有誤診率高、惡性程度高、預(yù)后差等特點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】青少年；胚胎性癌；診斷；病理學(xué)特征；分期

青少年卵巢胚胎性癌是一種較少見(jiàn)的、來(lái)源于生殖細(xì)胞的惡性腫瘤，具有向胚內(nèi)和胚外組織分化的傾向，此瘤惡性程度高，預(yù)后差等特點(diǎn)。我們?cè)谂R床中遇到1例青少年卵巢胚胎性癌患者，現(xiàn)結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)對(duì)該病的臨床及病理分析如下。

臨床資料

一般資料：患者，女，17歲，1個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)低熱，體溫波動(dòng)在37.5℃，伴有頭痛，檢查頭部CT未見(jiàn)異常，在當(dāng)?shù)啬吃\所靜脈輸注抗炎藥物（具體不詳）十余天，體溫平穩(wěn)，于三天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下腹疼痛，伴下墜感，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，偶有頭痛，伴低熱，無(wú)陰道不規(guī)則出血；無(wú)惡心、嘔吐；無(wú)便秘、腹瀉；無(wú)頭暈；初潮13歲6～7天/30～32天，2012年10月1日，平素月經(jīng)規(guī)律。在我院B超示：盆腔實(shí)質(zhì)性占位，腹腔積液。婦科檢查：外陰：未婚式，陰毛分布正常；肛診（因患者無(wú)性生活史，行肛診檢查）：宮體處稍壓痛，左側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常，右側(cè)附件區(qū)壓痛明顯，可觸及大小約10cm×10cm包塊，質(zhì)中軟，活動(dòng)欠佳，直腸未及異常。于2012年10月在我院卵巢腫瘤切除術(shù)。切除右卵巢腫物約10cm×10cm×10cm大小，形態(tài)不規(guī)則，表面見(jiàn)兩處大小約1cm×2cm，1cm×3cm破裂創(chuàng)面，及血性腹水150ml。

病理檢查結(jié)果：大體觀：腫物大小12cm×9cm×9cm，表面不規(guī)則，包膜較完整[圖1]，切面實(shí)性呈紫黑色爛魚(yú)肉狀，部分區(qū)域壞死[圖1]。顯微鏡檢查：組織經(jīng)常規(guī)石蠟切片，H-E染色，40倍鏡下見(jiàn)病變?yōu)槌矤罘植嫉漠愋腿轭^狀腺體結(jié)構(gòu)及片狀排列[圖3]。100倍鏡下見(jiàn)腫瘤細(xì)胞形態(tài)呈上皮樣，細(xì)胞大，顯著異型，細(xì)胞之間界限不清，核分裂像多見(jiàn)[圖4]，部分呈疏松黏液樣空網(wǎng)狀，細(xì)胞核大小形態(tài)不一，異型明顯[圖5]，間質(zhì)伴淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，灶性出血壞死[圖6]。此病例組織結(jié)構(gòu)典型，最后病理診斷：卵巢胚胎性癌，腹水中找到惡性腫瘤細(xì)胞。免疫組化：CK（+）、PLAP（+）、OCT-4（+）、CD30（+）、AFP（-）、CD117（-）、Ki-67（>90%）。本病臨床病理分期：依據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）公布的手術(shù)-病理分期法將此例定為ⅠC期。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

討論

青少年卵巢胚胎性癌是一種罕見(jiàn)的生殖細(xì)胞來(lái)源的高度惡性腫瘤，具有預(yù)后差，死亡率高等特點(diǎn)，主要發(fā)生與20～30歲的青年人[1]。此類腫瘤由于鏡下觀類似于胚盤的上皮細(xì)胞形成的腺樣、管狀、乳頭和實(shí)性圖像構(gòu)成，這種少見(jiàn)腫瘤來(lái)源于原始階段、具有多種分化潛能的干細(xì)胞，多是同其他生殖細(xì)胞腫瘤混合存在，臨床常常表現(xiàn)有內(nèi)分泌異常[2]。胚胎性癌雖發(fā)生于原始生殖細(xì)胞的未分化癌.但它既有向胚外也有向胚內(nèi)分化的潛能，本瘤發(fā)生在睪丸較多見(jiàn)，發(fā)生于卵巢者極少[3]。誤診原因分析與年齡及臨床特點(diǎn)有關(guān)：①年齡分布從4～30歲，平均年齡14歲，由于患者年齡小，在人們的印象中，青少年人很少發(fā)生惡性腫瘤，故警惕性不高，易延誤診斷。②臨床上起病隱匿，無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，缺乏定性及相關(guān)檢查。③因無(wú)癥狀或癥狀輕，病程漫長(zhǎng)而無(wú)不適，不愿就診，以致誤診。

鑒別診斷：①無(wú)性細(xì)胞瘤：實(shí)體性的胚胎性癌和無(wú)性細(xì)胞瘤極易混淆。兩者區(qū)別在于無(wú)性細(xì)胞瘤的細(xì)胞較小，分裂相不活躍，僅含一個(gè)圓而明顯的嗜伊紅色核仁，腫瘤纖維間質(zhì)組織內(nèi)有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。②卵巢絨毛膜癌：來(lái)自生殖細(xì)胞的卵巢絨毛膜癌是極罕見(jiàn)的。顯微鏡下可見(jiàn)滋養(yǎng)層細(xì)胞，混有合體滋養(yǎng)層細(xì)胞和細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞，并常出現(xiàn)特征性叢狀結(jié)構(gòu)，伴有嚴(yán)重出血、壞死。而胚胎性癌內(nèi)缺乏這些特點(diǎn)。③多胚瘤：其與胚胎性癌的主要區(qū)別是多胚瘤有完整或不完整的胚胎樣小體，而胚胎性癌中無(wú)胚胎樣小體。④不成熟畸胎瘤：本瘤有三胚層衍化而來(lái)的成分組成，特別是神經(jīng)上皮和神經(jīng)膠質(zhì)，但胚胎性癌中不出現(xiàn)三胚層成分，而由原始生殖細(xì)胞組成。由于以上原因?qū)ε咛バ园┑恼`診、漏診是常有的事，以至于臨床確診的胚胎性癌青年患者，絕大多數(shù)都是術(shù)后病理診斷所發(fā)現(xiàn)，失去了寶貴的治療時(shí)機(jī)。因此，只有做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷及合理治療，才能獲得較好的治療效果。

胚胎性癌有高度惡性、預(yù)后差等特點(diǎn)。減少誤診、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療以提高生存率。我們應(yīng)高度警惕，對(duì)青少年惡性腫瘤的診治，還應(yīng)糾正青年不易患癌的偏見(jiàn)，加強(qiáng)宣教力度，減少誤診，提高生存率。

參考文獻(xiàn)

[1]李玉林.病理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：313.

[2]劉彤華.診斷病理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：556.

[3]陳忠年，沈銘昌，郭慕依.實(shí)用外科病理學(xué).上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1997：569.

【摘要】胚胎性癌多發(fā)生于20～30歲的青年人，比其他生殖細(xì)胞腫瘤更具侵潤(rùn)性，屬于高度惡性的行列。本文報(bào)道青少年卵巢胚胎性癌1例，通過(guò)探討其臨床表現(xiàn)、組織學(xué)形態(tài)、誤診原因和鑒別診斷，以促進(jìn)對(duì)青少年卵巢胚胎性癌的認(rèn)識(shí)，避免誤診。作者對(duì)此病例的臨床及病理診斷的結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)分析，認(rèn)為青少年卵巢胚胎性癌具有誤診率高、惡性程度高、預(yù)后差等特點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】青少年；胚胎性癌；診斷；病理學(xué)特征；分期

青少年卵巢胚胎性癌是一種較少見(jiàn)的、來(lái)源于生殖細(xì)胞的惡性腫瘤，具有向胚內(nèi)和胚外組織分化的傾向，此瘤惡性程度高，預(yù)后差等特點(diǎn)。我們?cè)谂R床中遇到1例青少年卵巢胚胎性癌患者，現(xiàn)結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)對(duì)該病的臨床及病理分析如下。

臨床資料

一般資料：患者，女，17歲，1個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)低熱，體溫波動(dòng)在37.5℃，伴有頭痛，檢查頭部CT未見(jiàn)異常，在當(dāng)?shù)啬吃\所靜脈輸注抗炎藥物（具體不詳）十余天，體溫平穩(wěn)，于三天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下腹疼痛，伴下墜感，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，偶有頭痛，伴低熱，無(wú)陰道不規(guī)則出血；無(wú)惡心、嘔吐；無(wú)便秘、腹瀉；無(wú)頭暈；初潮13歲6～7天/30～32天，2012年10月1日，平素月經(jīng)規(guī)律。在我院B超示：盆腔實(shí)質(zhì)性占位，腹腔積液。婦科檢查：外陰：未婚式，陰毛分布正常；肛診（因患者無(wú)性生活史，行肛診檢查）：宮體處稍壓痛，左側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常，右側(cè)附件區(qū)壓痛明顯，可觸及大小約10cm×10cm包塊，質(zhì)中軟，活動(dòng)欠佳，直腸未及異常。于2012年10月在我院卵巢腫瘤切除術(shù)。切除右卵巢腫物約10cm×10cm×10cm大小，形態(tài)不規(guī)則，表面見(jiàn)兩處大小約1cm×2cm，1cm×3cm破裂創(chuàng)面，及血性腹水150ml。

病理檢查結(jié)果：大體觀：腫物大小12cm×9cm×9cm，表面不規(guī)則，包膜較完整[圖1]，切面實(shí)性呈紫黑色爛魚(yú)肉狀，部分區(qū)域壞死[圖1]。顯微鏡檢查：組織經(jīng)常規(guī)石蠟切片，H-E染色，40倍鏡下見(jiàn)病變?yōu)槌矤罘植嫉漠愋腿轭^狀腺體結(jié)構(gòu)及片狀排列[圖3]。100倍鏡下見(jiàn)腫瘤細(xì)胞形態(tài)呈上皮樣，細(xì)胞大，顯著異型，細(xì)胞之間界限不清，核分裂像多見(jiàn)[圖4]，部分呈疏松黏液樣空網(wǎng)狀，細(xì)胞核大小形態(tài)不一，異型明顯[圖5]，間質(zhì)伴淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，灶性出血壞死[圖6]。此病例組織結(jié)構(gòu)典型，最后病理診斷：卵巢胚胎性癌，腹水中找到惡性腫瘤細(xì)胞。免疫組化：CK（+）、PLAP（+）、OCT-4（+）、CD30（+）、AFP（-）、CD117（-）、Ki-67（>90%）。本病臨床病理分期：依據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）公布的手術(shù)-病理分期法將此例定為ⅠC期。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

討論

青少年卵巢胚胎性癌是一種罕見(jiàn)的生殖細(xì)胞來(lái)源的高度惡性腫瘤，具有預(yù)后差，死亡率高等特點(diǎn)，主要發(fā)生與20～30歲的青年人[1]。此類腫瘤由于鏡下觀類似于胚盤的上皮細(xì)胞形成的腺樣、管狀、乳頭和實(shí)性圖像構(gòu)成，這種少見(jiàn)腫瘤來(lái)源于原始階段、具有多種分化潛能的干細(xì)胞，多是同其他生殖細(xì)胞腫瘤混合存在，臨床常常表現(xiàn)有內(nèi)分泌異常[2]。胚胎性癌雖發(fā)生于原始生殖細(xì)胞的未分化癌.但它既有向胚外也有向胚內(nèi)分化的潛能，本瘤發(fā)生在睪丸較多見(jiàn)，發(fā)生于卵巢者極少[3]。誤診原因分析與年齡及臨床特點(diǎn)有關(guān)：①年齡分布從4～30歲，平均年齡14歲，由于患者年齡小，在人們的印象中，青少年人很少發(fā)生惡性腫瘤，故警惕性不高，易延誤診斷。②臨床上起病隱匿，無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，缺乏定性及相關(guān)檢查。③因無(wú)癥狀或癥狀輕，病程漫長(zhǎng)而無(wú)不適，不愿就診，以致誤診。

鑒別診斷：①無(wú)性細(xì)胞瘤：實(shí)體性的胚胎性癌和無(wú)性細(xì)胞瘤極易混淆。兩者區(qū)別在于無(wú)性細(xì)胞瘤的細(xì)胞較小，分裂相不活躍，僅含一個(gè)圓而明顯的嗜伊紅色核仁，腫瘤纖維間質(zhì)組織內(nèi)有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。②卵巢絨毛膜癌：來(lái)自生殖細(xì)胞的卵巢絨毛膜癌是極罕見(jiàn)的。顯微鏡下可見(jiàn)滋養(yǎng)層細(xì)胞，混有合體滋養(yǎng)層細(xì)胞和細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞，并常出現(xiàn)特征性叢狀結(jié)構(gòu)，伴有嚴(yán)重出血、壞死。而胚胎性癌內(nèi)缺乏這些特點(diǎn)。③多胚瘤：其與胚胎性癌的主要區(qū)別是多胚瘤有完整或不完整的胚胎樣小體，而胚胎性癌中無(wú)胚胎樣小體。④不成熟畸胎瘤：本瘤有三胚層衍化而來(lái)的成分組成，特別是神經(jīng)上皮和神經(jīng)膠質(zhì)，但胚胎性癌中不出現(xiàn)三胚層成分，而由原始生殖細(xì)胞組成。由于以上原因?qū)ε咛バ园┑恼`診、漏診是常有的事，以至于臨床確診的胚胎性癌青年患者，絕大多數(shù)都是術(shù)后病理診斷所發(fā)現(xiàn)，失去了寶貴的治療時(shí)機(jī)。因此，只有做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷及合理治療，才能獲得較好的治療效果。

胚胎性癌有高度惡性、預(yù)后差等特點(diǎn)。減少誤診、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療以提高生存率。我們應(yīng)高度警惕，對(duì)青少年惡性腫瘤的診治，還應(yīng)糾正青年不易患癌的偏見(jiàn)，加強(qiáng)宣教力度，減少誤診，提高生存率。

參考文獻(xiàn)

[1]李玉林.病理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：313.

[2]劉彤華.診斷病理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：556.

[3]陳忠年，沈銘昌，郭慕依.實(shí)用外科病理學(xué).上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1997：569.