頸動(dòng)脈、同型半胱氨酸、酯蛋白（a）預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣病變的探討

熊小亞等

【摘要】目的：探討頸動(dòng)脈、同型半胱氨酸、酯蛋白（a）診斷作為預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心病）診斷指標(biāo)的臨床可行性。方法：對(duì)經(jīng)冠脈造影確診191例冠心病患者，做雙側(cè)頸動(dòng)脈彩色超聲檢查及同型半胱氨酸、酯蛋白（a）水平測(cè)定，研究頸動(dòng)脈與同型半胱氨酸、酯蛋白（a）在預(yù)測(cè)冠心病的可行性。結(jié)果：根據(jù)頸動(dòng)脈彩超檢查結(jié)果顯示72.25%的冠心病患者頸動(dòng)脈處增厚形成斑塊，斑塊的發(fā)生率達(dá)62.72%。有斑塊患者的同型半胱氨酸、酯蛋白（a）指標(biāo)高于沒有斑塊患者P<0.05。結(jié)論：頸動(dòng)脈彩超檢測(cè)結(jié)合同型半胱氨酸、酯蛋白（a）檢測(cè)對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)性診斷具有一定的指導(dǎo)性，但作為預(yù)測(cè)性診斷的標(biāo)準(zhǔn)仍需要大量的臨床試驗(yàn)和科學(xué)的理論基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】冠心??；頸動(dòng)脈；彩色超聲；同型半胱氨酸；酯蛋白（a）

Prediction of coronary atherosclerotic heart disease based on carotid artey，LP（a）and Hcy

Xiong xiao-ya1，SONG Bing2，LIU Rui-sheng2，TANG Han-bo2，XING Wang2

1First clinical medical college of Lanzhou university 73000

2Department of Cardiovascular Surgery，F(xiàn)irst Hospital of Lanzhou University，Lanzhou，730000

[Abstract]Objective：To investigate the clinical feasibility of using carotid artery，lipoprotein（a）[LP（a）] and plaques homocysteine（Hcy） as the diagnostic indicators for coronary atherosclerotic heart disease（CHD）.Methods：191cases of CHD confirmed with coronary angiography were given bilateral carotid color Doppler ultrasound examination，LP（a） and Hcy，The feasibility of using neck artery plaque score，LP（a） and Hcy as prediction indicators for cormary heart disease was studied.Results：Carotid colr Doppler ultrasound examination results showed 72.25% of coronary heart disease patients demonstrated carotid artery thickening and plaque formation，with a plaque occurrence rate of 62.72%. LP（a） and Hcy was significantly higher in patients with plaque than in patients without plaque （P<0.05）.Conclusion：catotid ultrasonography detection combined with LP（a） and Hcy test can provide guidance for the predictive diangnosis of coronary artery disease，but the criteria of prediction with both indicators still need to be based on a large number of clinical trials and scientific theorrtical foundation.

[Key words]Coronary heart disease；carotid artery；color Doppler ultrasound examination；plaques homocysteine；lipoprotein（a）

冠心病是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型，也是嚴(yán)重危害人類健康的常見病[1]。臨床對(duì)冠心病的診斷主要根據(jù)患者的臨床癥狀、心電圖、超聲心動(dòng)圖的缺血改變，這些對(duì)易發(fā)人群的預(yù)防及早期診斷無幫助。冠狀動(dòng)脈造影作為診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”是目前醫(yī)務(wù)工作者在臨床實(shí)踐中的普遍共識(shí)，但由于并發(fā)癥多、價(jià)格昂貴，在冠心病的篩查及確診過程中受到一定限制。隆仙琴等研究表明同型半胱氨酸、酯蛋白（a）作為頸動(dòng)脈斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素具有重要臨床意義[2]。楊東偉等研究表明頸動(dòng)脈超聲檢查可作為篩查冠心病的一種手段[3]。本文通過對(duì)臨床上疑似冠心病患者進(jìn)行三項(xiàng)指標(biāo)的檢查，探討頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度的檢測(cè)和同型半胱氨酸、酯蛋白（a）檢測(cè)是否可作為預(yù)測(cè)冠心病的診斷指標(biāo)。

資料與方法

一般資料：根據(jù)國際心臟病學(xué)會(huì)及世界衛(wèi)生組織關(guān)于冠心病命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)，將冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示狹窄程度>50%作為冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。2013年11月～2014年3月間收治的220例因不明原因胸痛、心絞痛或心肌梗死的患者入院行冠脈造影確診為冠心病患者191例，作為冠心病組（n=191例），其中男性131例，女性60例，年齡36～81歲，平均年齡58.4±7.8歲。冠心病組單支病變92例[男58例，女34例，平均年齡（57.5±8.8）歲]；冠心病組兩支病變69例[男47例，女22例，平均年齡（59.5±7.5）歲]；冠心病組三支病變30例[男18例，女12例，平均年齡（64.3±8.1）歲]。兩組在年齡、性別方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

頸動(dòng)脈檢查方法：⑴頸動(dòng)脈彩超檢查 頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查應(yīng)用通用電子公司GE LOGIQ Eq型彩色多普勒超聲診斷儀?；颊呷⊙雠P位，頸部墊低枕，頭偏向檢查對(duì)側(cè)、后仰后充分暴露頸部。沿胸鎖乳突肌外緣掃描，將頸動(dòng)脈全長充分顯示，觀察頸動(dòng)脈管腔有無斑塊、狹窄、閉塞等形態(tài)異常。①以頸總動(dòng)脈前后壁回聲較低的兩條平行線的垂直距離為頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度（Intima-media thickness，IMT），在兩側(cè)頸動(dòng)脈分叉近端約1cm處的舒張末期測(cè)量頸總動(dòng)脈前后壁最厚處IMT，每側(cè)測(cè)3次，取測(cè)量值的均數(shù)。IMT采用國標(biāo)通用標(biāo)準(zhǔn)[4]，即頸總動(dòng)脈IMT<1.0為正常；≥1.0mm為異常；<1.1mm為輕度增厚；1.1～1.2mm為中度增厚；>1.2mm為重度增厚。定義IMT>1.2mm為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。②斑塊積分的計(jì)算方法：按斑塊的嚴(yán)重程度評(píng)分：0分=沒有斑塊；1分=1個(gè)斑塊，徑線小于管徑的30%；2分=1個(gè)斑塊，徑線為管徑的30%～50%，或多個(gè)斑塊徑線小于管徑的30%；3分=1個(gè)斑塊，徑線大于管徑的50%，或多個(gè)斑塊中有1個(gè)徑線為管徑的30%～50%[5]。⑵血清同型半胱氨酸、酯蛋白（a）測(cè)定：入組患者于入院后次日清晨空腹抽靜脈血3ml，送至檢驗(yàn)科。⑶冠狀動(dòng)脈造影檢查方法：冠狀動(dòng)脈造影應(yīng)用飛利浦ALLERA 800毫安以上數(shù)字減影血管造影X線機(jī)，采用Judkins造影導(dǎo)管行左、右冠狀動(dòng)脈造影、多體位投照。右冠狀動(dòng)脈取2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)投照體位：左前斜位、頭位；左冠狀動(dòng)脈取6個(gè)標(biāo)準(zhǔn)投照體位：頭位、左前斜頭位、左前斜足位、足位、右前斜足位、右前斜頭位，必要時(shí)以具體的情況增加投照的體位。冠狀動(dòng)脈任一分支其直徑狹窄大于50%為冠心病組，冠狀動(dòng)脈無狹窄或狹窄小于50%為非冠心病組。冠心病組按病變累及左前降支、左回旋支與右冠狀動(dòng)脈支數(shù)（顯著累及左主干記為2支）分為單支病變組（a組），雙支病變組（b組），三支病變組（c組）。對(duì)冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)行血管損害程度記分[6]，選取8支段主要血管（左主干、前降支近段、前降支中段、第1對(duì)角支、回旋支近段、回旋支中段、右冠狀動(dòng)脈近段、右冠狀動(dòng)脈中段，若間隔支、第2對(duì)角支、鈍緣支及前降支遠(yuǎn)段血管中有任何血管的直徑超過上述8支血管中的任一血管，即用該支血管取代直徑較小的血管）。采用目測(cè)與定量冠狀動(dòng)脈分析程序相結(jié)合測(cè)定直徑，以狹窄段近心端的正常冠狀動(dòng)脈管徑作為參照血管，采用（參照血管直徑-病變血管最小直徑）/參照血管直徑×100%判斷狹窄程度。所選血管按其最狹窄處評(píng)分，0分：狹窄<25%；1分：狹窄25%～49%；2分：狹窄50%～74%；3分：狹窄75%～99%；4分：狹窄100%；若1支血管多處狹窄，即以該段血管最狹窄處記分，最后總分為8支血管記分的總和。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 16.0軟件，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以（ ±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)間比較采用單因素方差分析（組間兩兩比較用q檢驗(yàn)），頸動(dòng)脈IMT及斑塊積分與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、冠狀動(dòng)脈病變?cè)u(píng)分的相關(guān)性采用等級(jí)相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動(dòng)脈（冠脈）發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病也稱缺血性心臟病[7]。冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，但該法具有創(chuàng)傷性和費(fèi)用昂貴、操作難度大、并發(fā)癥多用于冠心病的癥狀明顯者，而癥狀不明顯者則很少用。同時(shí)在中小型醫(yī)院開展有一定局限性。

頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病的發(fā)病相關(guān)性：頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病有著相同的發(fā)病機(jī)制及相應(yīng)的危險(xiǎn)因素世界衛(wèi)生組織已將頸動(dòng)脈粥樣硬化確立為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。而頸動(dòng)脈超聲的檢測(cè)具有方便、無創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)、安全的優(yōu)點(diǎn)。故應(yīng)用彩超技術(shù)對(duì)頸動(dòng)脈進(jìn)行檢查，其結(jié)果可作為預(yù)測(cè)冠心病的一個(gè)檢測(cè)指標(biāo)。

Hcy、LP（a）與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性：Hcy是一種含硫氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程一個(gè)重要中間產(chǎn)物，自己不參蛋白質(zhì)的合成[9]。這些年來，隨著檢測(cè)水平的提高和分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的研究表明由Hcy的代謝異常所致的高Hcy是動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成等心血管疾病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。當(dāng)人體內(nèi)的Hcy代謝出現(xiàn)紊亂導(dǎo)致其濃度升高時(shí)，產(chǎn)生的超氧化物及過氧化物可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞同時(shí)刺激血管平滑肌的增長，最終使血流不通暢[10]。進(jìn)而增加心血管病的發(fā)生率和死亡率。LP（a）的分子在體內(nèi)具有干擾纖維蛋白溶解和促進(jìn)血栓形成的作用，很多研究表明LP（a）濃度與冠心病的發(fā)病率及冠狀動(dòng)脈病變成正相關(guān)。

綜上所述，冠心病患者頸動(dòng)脈斑塊陽性檢出率明顯高于非冠心病患者（P<0.01），且Hcy、LP（a）分別是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。檢測(cè)頸動(dòng)脈斑塊、Hcy、LP（a）的變化，對(duì)冠心病的預(yù)防與診斷具有十分重要的指導(dǎo)性，但作為預(yù)測(cè)性診斷的標(biāo)準(zhǔn)仍需要大量的臨床試驗(yàn)和科學(xué)的理論基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)

[1]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：227.

[2]隆仙琴，武心萍.頸動(dòng)脈斑塊與同型半胱氨酸、脂蛋白（a）和超敏C反應(yīng)蛋白的關(guān)系[J].醫(yī)學(xué)信息，2010，23（4）：964-966.

[3]楊東偉，劉新葉，許富英，等.頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)性研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2013，12（10）：745-749.

[4]Suzan D，Ale A，Maarten S，et al.Reproducibility of in vivo carotid intima-media tickness measurements[J].stroke，1997，28：665-671.

[5]Gianaros Tj，peter J，Bleil Me，et al.Is cardiovascular reactivity associated with atherosclerosis among hypertensives[J].Hypertension，2002，40：742-747.

[6]Gensini Gg.A more mean ingful scoring system for deterring the severity of cornary heart disease[J].Am J Cardiol，1983，51：606.

[7]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：227.

[8]Aikawa M.Effects of statin therapy on vascular dysfunction[J].Caron Arterypis，2004，15（5）：227-233.

[9]Guthikonda S，Haynes W G.Homocysteine as a novel risk factor for atherosclerosis[J].Curr Opin Cardiol，1999，14（4）：28-291.

[10] Guthikonda S，Haynes W G.Homocysteine as a novel risk factor for atherosclerosis[J].Curr Opin Cardiol 1999，14（4）：28-291.

第一作者：熊小亞，男，研究生在讀。研究方向：心血管基礎(chǔ)與臨床。聯(lián)系方式：414049708@qq.com

△通訊作者（Corresponding authors）：宋兵，電話0931-8356516，E-mail：abcsong@sina.com

頸動(dòng)脈檢查方法：⑴頸動(dòng)脈彩超檢查 頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查應(yīng)用通用電子公司GE LOGIQ Eq型彩色多普勒超聲診斷儀?；颊呷⊙雠P位，頸部墊低枕，頭偏向檢查對(duì)側(cè)、后仰后充分暴露頸部。沿胸鎖乳突肌外緣掃描，將頸動(dòng)脈全長充分顯示，觀察頸動(dòng)脈管腔有無斑塊、狹窄、閉塞等形態(tài)異常。①以頸總動(dòng)脈前后壁回聲較低的兩條平行線的垂直距離為頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度（Intima-media thickness，IMT），在兩側(cè)頸動(dòng)脈分叉近端約1cm處的舒張末期測(cè)量頸總動(dòng)脈前后壁最厚處IMT，每側(cè)測(cè)3次，取測(cè)量值的均數(shù)。IMT采用國標(biāo)通用標(biāo)準(zhǔn)[4]，即頸總動(dòng)脈IMT<1.0為正常；≥1.0mm為異常；<1.1mm為輕度增厚；1.1～1.2mm為中度增厚；>1.2mm為重度增厚。定義IMT>1.2mm為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。②斑塊積分的計(jì)算方法：按斑塊的嚴(yán)重程度評(píng)分：0分=沒有斑塊；1分=1個(gè)斑塊，徑線小于管徑的30%；2分=1個(gè)斑塊，徑線為管徑的30%～50%，或多個(gè)斑塊徑線小于管徑的30%；3分=1個(gè)斑塊，徑線大于管徑的50%，或多個(gè)斑塊中有1個(gè)徑線為管徑的30%～50%[5]。⑵血清同型半胱氨酸、酯蛋白（a）測(cè)定：入組患者于入院后次日清晨空腹抽靜脈血3ml，送至檢驗(yàn)科。⑶冠狀動(dòng)脈造影檢查方法：冠狀動(dòng)脈造影應(yīng)用飛利浦ALLERA 800毫安以上數(shù)字減影血管造影X線機(jī)，采用Judkins造影導(dǎo)管行左、右冠狀動(dòng)脈造影、多體位投照。右冠狀動(dòng)脈取2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)投照體位：左前斜位、頭位；左冠狀動(dòng)脈取6個(gè)標(biāo)準(zhǔn)投照體位：頭位、左前斜頭位、左前斜足位、足位、右前斜足位、右前斜頭位，必要時(shí)以具體的情況增加投照的體位。冠狀動(dòng)脈任一分支其直徑狹窄大于50%為冠心病組，冠狀動(dòng)脈無狹窄或狹窄小于50%為非冠心病組。冠心病組按病變累及左前降支、左回旋支與右冠狀動(dòng)脈支數(shù)（顯著累及左主干記為2支）分為單支病變組（a組），雙支病變組（b組），三支病變組（c組）。對(duì)冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)行血管損害程度記分[6]，選取8支段主要血管（左主干、前降支近段、前降支中段、第1對(duì)角支、回旋支近段、回旋支中段、右冠狀動(dòng)脈近段、右冠狀動(dòng)脈中段，若間隔支、第2對(duì)角支、鈍緣支及前降支遠(yuǎn)段血管中有任何血管的直徑超過上述8支血管中的任一血管，即用該支血管取代直徑較小的血管）。采用目測(cè)與定量冠狀動(dòng)脈分析程序相結(jié)合測(cè)定直徑，以狹窄段近心端的正常冠狀動(dòng)脈管徑作為參照血管，采用（參照血管直徑-病變血管最小直徑）/參照血管直徑×100%判斷狹窄程度。所選血管按其最狹窄處評(píng)分，0分：狹窄<25%；1分：狹窄25%～49%；2分：狹窄50%～74%；3分：狹窄75%～99%；4分：狹窄100%；若1支血管多處狹窄，即以該段血管最狹窄處記分，最后總分為8支血管記分的總和。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 16.0軟件，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以（ ±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)間比較采用單因素方差分析（組間兩兩比較用q檢驗(yàn)），頸動(dòng)脈IMT及斑塊積分與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、冠狀動(dòng)脈病變?cè)u(píng)分的相關(guān)性采用等級(jí)相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動(dòng)脈（冠脈）發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病也稱缺血性心臟病[7]。冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，但該法具有創(chuàng)傷性和費(fèi)用昂貴、操作難度大、并發(fā)癥多用于冠心病的癥狀明顯者，而癥狀不明顯者則很少用。同時(shí)在中小型醫(yī)院開展有一定局限性。

頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病的發(fā)病相關(guān)性：頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病有著相同的發(fā)病機(jī)制及相應(yīng)的危險(xiǎn)因素世界衛(wèi)生組織已將頸動(dòng)脈粥樣硬化確立為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。而頸動(dòng)脈超聲的檢測(cè)具有方便、無創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)、安全的優(yōu)點(diǎn)。故應(yīng)用彩超技術(shù)對(duì)頸動(dòng)脈進(jìn)行檢查，其結(jié)果可作為預(yù)測(cè)冠心病的一個(gè)檢測(cè)指標(biāo)。

Hcy、LP（a）與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性：Hcy是一種含硫氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程一個(gè)重要中間產(chǎn)物，自己不參蛋白質(zhì)的合成[9]。這些年來，隨著檢測(cè)水平的提高和分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的研究表明由Hcy的代謝異常所致的高Hcy是動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成等心血管疾病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。當(dāng)人體內(nèi)的Hcy代謝出現(xiàn)紊亂導(dǎo)致其濃度升高時(shí)，產(chǎn)生的超氧化物及過氧化物可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞同時(shí)刺激血管平滑肌的增長，最終使血流不通暢[10]。進(jìn)而增加心血管病的發(fā)生率和死亡率。LP（a）的分子在體內(nèi)具有干擾纖維蛋白溶解和促進(jìn)血栓形成的作用，很多研究表明LP（a）濃度與冠心病的發(fā)病率及冠狀動(dòng)脈病變成正相關(guān)。

綜上所述，冠心病患者頸動(dòng)脈斑塊陽性檢出率明顯高于非冠心病患者（P<0.01），且Hcy、LP（a）分別是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。檢測(cè)頸動(dòng)脈斑塊、Hcy、LP（a）的變化，對(duì)冠心病的預(yù)防與診斷具有十分重要的指導(dǎo)性，但作為預(yù)測(cè)性診斷的標(biāo)準(zhǔn)仍需要大量的臨床試驗(yàn)和科學(xué)的理論基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)

[1]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：227.

[2]隆仙琴，武心萍.頸動(dòng)脈斑塊與同型半胱氨酸、脂蛋白（a）和超敏C反應(yīng)蛋白的關(guān)系[J].醫(yī)學(xué)信息，2010，23（4）：964-966.

[3]楊東偉，劉新葉，許富英，等.頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)性研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2013，12（10）：745-749.

[4]Suzan D，Ale A，Maarten S，et al.Reproducibility of in vivo carotid intima-media tickness measurements[J].stroke，1997，28：665-671.

[5]Gianaros Tj，peter J，Bleil Me，et al.Is cardiovascular reactivity associated with atherosclerosis among hypertensives[J].Hypertension，2002，40：742-747.

[6]Gensini Gg.A more mean ingful scoring system for deterring the severity of cornary heart disease[J].Am J Cardiol，1983，51：606.

[7]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：227.

[8]Aikawa M.Effects of statin therapy on vascular dysfunction[J].Caron Arterypis，2004，15（5）：227-233.

[9]Guthikonda S，Haynes W G.Homocysteine as a novel risk factor for atherosclerosis[J].Curr Opin Cardiol，1999，14（4）：28-291.

[10] Guthikonda S，Haynes W G.Homocysteine as a novel risk factor for atherosclerosis[J].Curr Opin Cardiol 1999，14（4）：28-291.

第一作者：熊小亞，男，研究生在讀。研究方向：心血管基礎(chǔ)與臨床。聯(lián)系方式：414049708@qq.com

△通訊作者（Corresponding authors）：宋兵，電話0931-8356516，E-mail：abcsong@sina.com

頸動(dòng)脈檢查方法：⑴頸動(dòng)脈彩超檢查 頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查應(yīng)用通用電子公司GE LOGIQ Eq型彩色多普勒超聲診斷儀。患者取仰臥位，頸部墊低枕，頭偏向檢查對(duì)側(cè)、后仰后充分暴露頸部。沿胸鎖乳突肌外緣掃描，將頸動(dòng)脈全長充分顯示，觀察頸動(dòng)脈管腔有無斑塊、狹窄、閉塞等形態(tài)異常。①以頸總動(dòng)脈前后壁回聲較低的兩條平行線的垂直距離為頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度（Intima-media thickness，IMT），在兩側(cè)頸動(dòng)脈分叉近端約1cm處的舒張末期測(cè)量頸總動(dòng)脈前后壁最厚處IMT，每側(cè)測(cè)3次，取測(cè)量值的均數(shù)。IMT采用國標(biāo)通用標(biāo)準(zhǔn)[4]，即頸總動(dòng)脈IMT<1.0為正常；≥1.0mm為異常；<1.1mm為輕度增厚；1.1～1.2mm為中度增厚；>1.2mm為重度增厚。定義IMT>1.2mm為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。②斑塊積分的計(jì)算方法：按斑塊的嚴(yán)重程度評(píng)分：0分=沒有斑塊；1分=1個(gè)斑塊，徑線小于管徑的30%；2分=1個(gè)斑塊，徑線為管徑的30%～50%，或多個(gè)斑塊徑線小于管徑的30%；3分=1個(gè)斑塊，徑線大于管徑的50%，或多個(gè)斑塊中有1個(gè)徑線為管徑的30%～50%[5]。⑵血清同型半胱氨酸、酯蛋白（a）測(cè)定：入組患者于入院后次日清晨空腹抽靜脈血3ml，送至檢驗(yàn)科。⑶冠狀動(dòng)脈造影檢查方法：冠狀動(dòng)脈造影應(yīng)用飛利浦ALLERA 800毫安以上數(shù)字減影血管造影X線機(jī)，采用Judkins造影導(dǎo)管行左、右冠狀動(dòng)脈造影、多體位投照。右冠狀動(dòng)脈取2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)投照體位：左前斜位、頭位；左冠狀動(dòng)脈取6個(gè)標(biāo)準(zhǔn)投照體位：頭位、左前斜頭位、左前斜足位、足位、右前斜足位、右前斜頭位，必要時(shí)以具體的情況增加投照的體位。冠狀動(dòng)脈任一分支其直徑狹窄大于50%為冠心病組，冠狀動(dòng)脈無狹窄或狹窄小于50%為非冠心病組。冠心病組按病變累及左前降支、左回旋支與右冠狀動(dòng)脈支數(shù)（顯著累及左主干記為2支）分為單支病變組（a組），雙支病變組（b組），三支病變組（c組）。對(duì)冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)行血管損害程度記分[6]，選取8支段主要血管（左主干、前降支近段、前降支中段、第1對(duì)角支、回旋支近段、回旋支中段、右冠狀動(dòng)脈近段、右冠狀動(dòng)脈中段，若間隔支、第2對(duì)角支、鈍緣支及前降支遠(yuǎn)段血管中有任何血管的直徑超過上述8支血管中的任一血管，即用該支血管取代直徑較小的血管）。采用目測(cè)與定量冠狀動(dòng)脈分析程序相結(jié)合測(cè)定直徑，以狹窄段近心端的正常冠狀動(dòng)脈管徑作為參照血管，采用（參照血管直徑-病變血管最小直徑）/參照血管直徑×100%判斷狹窄程度。所選血管按其最狹窄處評(píng)分，0分：狹窄<25%；1分：狹窄25%～49%；2分：狹窄50%～74%；3分：狹窄75%～99%；4分：狹窄100%；若1支血管多處狹窄，即以該段血管最狹窄處記分，最后總分為8支血管記分的總和。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 16.0軟件，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以（ ±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)間比較采用單因素方差分析（組間兩兩比較用q檢驗(yàn)），頸動(dòng)脈IMT及斑塊積分與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、冠狀動(dòng)脈病變?cè)u(píng)分的相關(guān)性采用等級(jí)相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動(dòng)脈（冠脈）發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病也稱缺血性心臟病[7]。冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，但該法具有創(chuàng)傷性和費(fèi)用昂貴、操作難度大、并發(fā)癥多用于冠心病的癥狀明顯者，而癥狀不明顯者則很少用。同時(shí)在中小型醫(yī)院開展有一定局限性。

頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病的發(fā)病相關(guān)性：頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病有著相同的發(fā)病機(jī)制及相應(yīng)的危險(xiǎn)因素世界衛(wèi)生組織已將頸動(dòng)脈粥樣硬化確立為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。而頸動(dòng)脈超聲的檢測(cè)具有方便、無創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)、安全的優(yōu)點(diǎn)。故應(yīng)用彩超技術(shù)對(duì)頸動(dòng)脈進(jìn)行檢查，其結(jié)果可作為預(yù)測(cè)冠心病的一個(gè)檢測(cè)指標(biāo)。

Hcy、LP（a）與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性：Hcy是一種含硫氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程一個(gè)重要中間產(chǎn)物，自己不參蛋白質(zhì)的合成[9]。這些年來，隨著檢測(cè)水平的提高和分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的研究表明由Hcy的代謝異常所致的高Hcy是動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成等心血管疾病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。當(dāng)人體內(nèi)的Hcy代謝出現(xiàn)紊亂導(dǎo)致其濃度升高時(shí)，產(chǎn)生的超氧化物及過氧化物可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞同時(shí)刺激血管平滑肌的增長，最終使血流不通暢[10]。進(jìn)而增加心血管病的發(fā)生率和死亡率。LP（a）的分子在體內(nèi)具有干擾纖維蛋白溶解和促進(jìn)血栓形成的作用，很多研究表明LP（a）濃度與冠心病的發(fā)病率及冠狀動(dòng)脈病變成正相關(guān)。

綜上所述，冠心病患者頸動(dòng)脈斑塊陽性檢出率明顯高于非冠心病患者（P<0.01），且Hcy、LP（a）分別是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。檢測(cè)頸動(dòng)脈斑塊、Hcy、LP（a）的變化，對(duì)冠心病的預(yù)防與診斷具有十分重要的指導(dǎo)性，但作為預(yù)測(cè)性診斷的標(biāo)準(zhǔn)仍需要大量的臨床試驗(yàn)和科學(xué)的理論基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)

[1]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：227.

[2]隆仙琴，武心萍.頸動(dòng)脈斑塊與同型半胱氨酸、脂蛋白（a）和超敏C反應(yīng)蛋白的關(guān)系[J].醫(yī)學(xué)信息，2010，23（4）：964-966.

[3]楊東偉，劉新葉，許富英，等.頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)性研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2013，12（10）：745-749.

[4]Suzan D，Ale A，Maarten S，et al.Reproducibility of in vivo carotid intima-media tickness measurements[J].stroke，1997，28：665-671.

[5]Gianaros Tj，peter J，Bleil Me，et al.Is cardiovascular reactivity associated with atherosclerosis among hypertensives[J].Hypertension，2002，40：742-747.

[6]Gensini Gg.A more mean ingful scoring system for deterring the severity of cornary heart disease[J].Am J Cardiol，1983，51：606.

[7]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：227.

[8]Aikawa M.Effects of statin therapy on vascular dysfunction[J].Caron Arterypis，2004，15（5）：227-233.

[9]Guthikonda S，Haynes W G.Homocysteine as a novel risk factor for atherosclerosis[J].Curr Opin Cardiol，1999，14（4）：28-291.

[10] Guthikonda S，Haynes W G.Homocysteine as a novel risk factor for atherosclerosis[J].Curr Opin Cardiol 1999，14（4）：28-291.

第一作者：熊小亞，男，研究生在讀。研究方向：心血管基礎(chǔ)與臨床。聯(lián)系方式：414049708@qq.com

△通訊作者（Corresponding authors）：宋兵，電話0931-8356516，E-mail：abcsong@sina.com