胼胝體變性2例分析并文獻復習

楊碧暉

臨床研究

胼胝體變性2例分析并文獻復習

楊碧暉

目的探討胼胝體變性(MBD)的臨床表現(xiàn)、影像特征及診治方法。方法對神經(jīng)內(nèi)科2014年收治的2例胼胝體變性患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查和診治經(jīng)過、療效進行報道，并復習該病國內(nèi)外文獻進行分析。結(jié)果2例胼胝體變性病例均有長期大量飲酒史、急性起病，例1表現(xiàn)為意識障礙、反應遲鈍、失語、錐體束損害，例2表現(xiàn)為癲癇、意識障礙、去皮質(zhì)強直，2例頭顱核磁共振，尤其是彌散加權(quán)成像(DWI)、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復序列(FLAIR)均顯示胼胝體、大腦皮質(zhì)異常信號，經(jīng)大劑量B族維生素(維生素B1、甲鈷胺)、營養(yǎng)支持治療后，例1精神反應明顯改善，言語、肌力恢復正常，例2仍深昏迷、植物狀態(tài)。結(jié)論胼胝體變性的臨床表現(xiàn)多樣，診斷主要依靠長期大量飲酒史及影像學檢查，尤其是根據(jù)磁共振DWI序列或FLAIR序列胼胝體異常信號表現(xiàn)，可進行早期診斷，早期應用大劑量B族維生素及營養(yǎng)支持治療病情可能完全逆轉(zhuǎn)，意識障礙、錐體束癥狀嚴重以及廣泛大腦皮質(zhì)損害可能提示預后不佳。

胼胝體變性；酒精中毒性腦??；影像；診治

胼胝體變性(Marchiafava-Bignami disease，MBD)是一種罕見的、主要與長期大量酒精攝入有關(guān)的中毒性腦病，以胼胝體進行性脫髓鞘和壞死為該病主要病理學特點。該病最初發(fā)現(xiàn)于意大利的紅酒飲用者中，由意大利的病理學家Marchiafava和Bignami于1903年對其進行報告、描述，并因此而命名。一項對2001年以前的文獻回顧發(fā)現(xiàn)，自1903年報告了第1例MBD后的近1個世紀的時間里，只有約250例的MBD病例報道，并且超過90%的患者預后較差[1]。近年來，有少數(shù)非酒精中毒性胼胝體變性的報道，如營養(yǎng)不良、長期嘔吐、血漿滲透性改變、副腫瘤性[2]、糖尿病性[3]等，但長期大量飲酒仍是該病的主要病因。本文對我院神經(jīng)內(nèi)科2014年收治的2例胼胝體變性的臨床表現(xiàn)、輔助檢查和診治經(jīng)過、療效進行報道、分析，并復習該病國內(nèi)外文獻，探討MBD的診治方法，以期早期診斷治療。

1 病例資料

例1.男，39歲。以昏迷、肢體無力、言語不能4 d為主訴于2014年3月14日就診我院。入院前4 d大量飲酒后突發(fā)昏迷、摔倒在地、呼之不應，無發(fā)熱，無肢體強直、抽搐，無牙關(guān)緊閉、大小便失禁，約30 min后意識恢復清醒，但反應較遲鈍，對答尚切題，伴雙手不自主抖動、雙下肢無力，當?shù)蒯t(yī)院治療后癥狀無好轉(zhuǎn)，反應遲鈍、四肢無力加重，不能言語、對答，不能行走，伴大小便失禁，遂轉(zhuǎn)診我院。既往無特殊病史，無化學物、放射物、毒物接觸史。吸煙20年，平均30支/d。飲酒史20年，既往每天飲啤酒約1 200 ml，近4個月每天飲酒500～1 000 ml(約合酒精175～280 g)，平素進食少。查體：T 37.1℃，心肺腹聽診未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志朦朧，混合性失語，查體不合作。雙側(cè)瞳孔正大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，雙手不自主抖動，四肢可少許活動，肌力檢查欠合作，四肢肌張力稍增高，腱反射對稱遲鈍，右側(cè)Chaddock征陽性。頸軟，頦胸距1橫指，Kernig征、Brudzinski征(-)。輔助檢查：血常規(guī)檢查未見異常。頭顱CT平掃：未見明顯異常。顱腦MR平掃：雙側(cè)額葉、頂葉、顳葉、枕葉和胼胝體膝部、壓部異常信號(圖1)。腰椎穿刺測顱內(nèi)壓195 mm H2O，腦脊液外觀無色透明無凝塊，潘氏試驗(-)，WBC 1×106/L，Cl 116 mmol/L，GLU 4.01 mmol/L，微量蛋白0.47 g/L。病程第7天起予大劑量維生素B1肌注、彌可保、ATP、輔酶Q10、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)藥物等治療，患者神志轉(zhuǎn)清，反應稍遲鈍，對答切題，言語成句、稍含糊，雙手不自主抖動消失，四肢肌力恢復5級，可下地行走，四肢肌張力正常，腱反射對稱活躍，雙側(cè)病理征陰性。病程第17天復查顱腦MR平掃+增強：雙側(cè)額、頂、顳枕葉及胼胝體膝部、壓部異常信號灶較前吸收(圖2)。第21天出院，轉(zhuǎn)精神病院戒酒治療。

注：A、B.磁共振FLAIR序列顯示雙側(cè)額頂顳枕葉皮質(zhì)和胼胝體異常高信號影；C、D.磁共振DWI序列顯示胼胝體、額顳頂葉皮質(zhì)稍高信號影

注：A、B.磁共振FLAIR序列顯示大腦皮質(zhì)和胼胝體異常信號影較前明顯減低；C.DWI序列胼胝體異常信號完全消失；D.磁共振增強掃描未見異常強化

例2.男，33歲，以反復發(fā)作性昏迷、肢體抽搐10 d為主訴于2014年4月18日就診我院。長期飲大量高度白酒10余年(>500 ml/d)，進食少，4個月前因酒精性肝硬化住當?shù)蒯t(yī)院。10 d前出現(xiàn)發(fā)作性昏迷、肢體抽搐、雙眼上翻、牙關(guān)緊閉，伴大小便失禁，每次持續(xù)5～10 min，頻繁發(fā)作，每天發(fā)作10余次以上，當?shù)蒯t(yī)院予丙戊酸鈉、安定抗癲癇治療，3 d后未再發(fā)作，但仍昏迷、四肢僵硬。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志中度昏迷，雙側(cè)瞳孔直徑3.5 mm，對光反射遲鈍，壓眶、疼痛刺激四肢無活動，去皮質(zhì)強直狀態(tài)，雙上肢屈曲內(nèi)收、雙下肢伸直，四肢肌張力增高、強直，雙側(cè)病理征(+)。實驗室檢查：血鈉128 mmol/L,ALT 124 U/L,AST 139 U/L,GGT 512 U/L,TP 56.1 g/L,Alb 27.5 g/L。血氨、血乳酸、凝血功能正常。頭顱CT平掃示：大腦皮質(zhì)密度不均勻減低。病程第12天，顱腦MR平掃示：雙側(cè)額、顳、頂、枕葉皮質(zhì)彌漫異常信號影(DWI序列顯示廣泛對稱性皮質(zhì)異常高信號及胼胝體高信號；FLAIR序列顯示廣泛皮質(zhì)、胼胝體異常高信號；T2WI顯示皮質(zhì)高信號，胼胝體信號增高不明顯)。診斷為酒精中毒性腦病：胼胝體變性。予丙戊酸鈉預防癲癇發(fā)作，維生素B1肌注，彌可保靜脈推注，營養(yǎng)支持、營養(yǎng)神經(jīng)治療，患者病情無好轉(zhuǎn)，自動出院。1個月后電話回訪，仍為昏迷、植物狀態(tài)。

2 討 論

一項對CT/MR證實的胼胝體變性的回顧，包括來自122篇文獻153個MBD病例，發(fā)現(xiàn)142例為酒精相關(guān)性，11例為非酒精中毒性[4]。我院2例胼胝體變性患者均有長期大量飲酒史。飲酒或其他各種原因引起的硫胺素缺乏是關(guān)于該病病因機制的最常見說法。該病起病方式多樣，急性、亞急性或慢性，多表現(xiàn)為急性起病的酒精中毒性腦病，病程分為急性期、亞急性期、慢性期3個不同程度損害期。MBD缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，可以是輕度意識減退、神經(jīng)精神異常、行為改變、上肢輕微抖動，也可以表現(xiàn)為構(gòu)音障礙、錐體束征、癲癇，重者意識喪失、昏迷[5]。過去MBD的確診往往依賴于尸檢，隨著MR在臨床上的應用，使得該病在現(xiàn)癥患者中的臨床診斷成為可能。該病的MR表現(xiàn)極具特征性，表現(xiàn)為T2WI、FLAIR和DWI序列上胼胝體異常高信號，有重大診斷意義。本組2例MR檢查FLAIR、DWI均表現(xiàn)為胼胝體異常高信號，但T2WI病灶不明顯，表明FLAIR、DWI較T2WI更加敏感。

該病總體的預后較差，但隨著顱腦磁共振檢查的增多，也發(fā)現(xiàn)了一些預后較好的磁共振僅表現(xiàn)為部分胼胝體受累的輕癥患者，而一些同時累及大腦皮質(zhì)的MBD患者往往預后很差[6]。Heinrich等[7]通過對50例影像確診的MBD回顧分析，根據(jù)臨床及影像特征，將其分為A、B兩種臨床亞型，預后與其臨床亞型相關(guān)。A型以昏迷、意識障礙和錐體束癥狀為主要臨床特征，影像學胼胝體完全受累，這種類型病例遠期致殘率86%，病死率達21%；而B型臨床表現(xiàn)正?；騼H輕度的精神狀態(tài)異常，影像學表現(xiàn)為部分或局灶性胼胝體受累，其遠期致殘率為19%，病死率為0。也有研究表明起病2周時間內(nèi)得到硫胺素補充治療的患者預后較好[4]。本組2例MBD似乎也驗證了以上幾點。例2意識障礙、錐體束損害嚴重，影像學提示廣泛大腦皮質(zhì)受累明顯，開始治療時間較遲(病程第12天)，后期隨訪預后差，仍為深昏迷。而例1意識障礙、錐體束損害程度及磁共振皮質(zhì)受累嚴重程度均較例2輕，經(jīng)過早期的硫胺素、甲鈷胺、營養(yǎng)支持等治療后，病情很快得到改善，甚至接近恢復正常，磁共振病灶異常信號強度和范圍也較前明顯減少。

綜上所述，胼胝體變性的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，臨床診斷主要依靠長期大量飲酒史及影像學檢查，尤其是磁共振DWI序列或FLAIR序列胼胝體異常信號表現(xiàn)有利于該病的早期診斷，一經(jīng)診斷應該早期應用大劑量B族維生素(硫胺素)及營養(yǎng)支持治療，病情可能完全逆轉(zhuǎn)，意識障礙、錐體束損害癥狀嚴重，以及影像上廣泛大腦皮質(zhì)損害可能提示預后不佳。

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2 Celik Y,Temizoz O,Genchellac H,et al.A non-alcoholic patient with acute Marchiafava-Bignami disease associated with gynecologic malignancy: paraneoplastic Marchiafava-Bignami disease[J].Clin Neurol Neurosurg,2007,109(6):505-508.

3 Suzuki Y,Oishi M,Ogawa K,et al.A patient with Marchiafava-Bignami disease as a complication of diabetes mellitus treated effectively with corticosteroid[J].J Clin Neurosci,2012,19(5):761-762.

4 Hillbom M,Saloheimo P,Fujioka S,et al.Diagnosis and management of Marchiafava-Bignami disease: a review of CT/MRI confirmed cases[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2014,85(2):168-173.

5 Heinrich A,Runge U,Khaw AV.Clinicoradiologic subtypes of Marchiafava-Bignami disease[J].J Neurol,2004,251(9):1050-1059.

6 Namekawa M,Nakamura Y,Nakano I.Cortical involvement in Marchiafava-Bignami disease can be a predictor of a poor prognosis: a case report and review of the literature[J].Intern Med,2013,52(7):811-813.

7 Heinrich A,Runge U,Khaw AV.Clinicoradiologic subtypes of Marchiafava-Bignami disease[J].J Neurol,2004,251(9):1050-1059.

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