完全性左束支傳導(dǎo)阻滯對缺血性心肌病預(yù)后的影響

馮天捷，陳柯萍，任曉慶，華偉，張澍

論著·臨床

完全性左束支傳導(dǎo)阻滯對缺血性心肌病預(yù)后的影響

馮天捷，陳柯萍，任曉慶，華偉，張澍

目的觀察伴有完全性左束支傳導(dǎo)阻滯對缺血性心肌病患者遠期預(yù)后的影響。方法選擇2004年1月—2009年12月冠狀動脈造影檢查中經(jīng)左室造影證實左室射血分?jǐn)?shù)≤35%的缺血性心肌病患者899例，經(jīng)心電圖檢查證實存在束支傳導(dǎo)阻滯25例(LBBB組)。選擇同期無束支傳導(dǎo)阻滯缺血性心肌病患者48例為對照組。通過住院病歷記錄，門診隨訪、再入院復(fù)查、電話隨訪了解患者的預(yù)后。結(jié)果LBBB組飲酒史高于對照組(32.0% vs. 14.6%，P<0.01)，心功能分級II～IV級高于對照組(24.0%vs.10.4%，P<0.01)，前壁心肌梗死病史的比例明顯高于對照組(88.0%vs.75.0%，P<0.01)，心臟超聲左房內(nèi)徑和左室舒張末期內(nèi)徑大于對照組患者[(41.0±6.9)mm vs. (37.0±3.8)mm，P<0.01；(65.0±5.3)mm vs. (60.0±4.8)mm，P<0.01]，前降支合并回旋支病變的比例高于對照組(16.0%vs. 8.3%，P<0.01)。LBBB組患者發(fā)生全因死亡、血流動力學(xué)終點事件的比例亦明顯高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(12.0%vs.6.3%、64.0%vs.27.1%，P均<0.01)。Cox回歸分析顯示：前壁心肌梗死、左束支傳導(dǎo)阻滯是缺血性心肌病發(fā)生全因死亡、心力衰竭再入院、室性心律失常、心臟移植復(fù)合終點事件的危險因素(RR=1.04、1.13，P<0.01)。結(jié)論完全性左束支傳導(dǎo)阻滯是左室射血分?jǐn)?shù)≤35%的缺血性心肌病患者預(yù)后不良的危險因素，與無束支傳導(dǎo)阻滯的缺血性心肌病患者比較，發(fā)生全因死亡、心力衰竭再入院、心臟移植的比例明顯增加。

傳導(dǎo)阻滯,左束支;心肌病,缺血性;預(yù)后

缺血性心肌病為心肌供氧和需氧之間不平衡而導(dǎo)致心肌細(xì)胞減少、壞死、心肌纖維化、心肌瘢痕和心力衰竭的一種疾病。缺血性心肌病主要由于冠狀動脈粥樣硬化性狹窄、閉塞、痙攣和毛細(xì)血管網(wǎng)的病變引起[1]。缺血性心肌病的患者心臟擴大，基礎(chǔ)心功能差，遠期預(yù)后不佳。束支阻滯常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，其中充血性心力衰竭、心肌梗死患者尤為多見。由于炎性反應(yīng)、缺血、局部和彌漫性心肌損害均可造成兩側(cè)束支不應(yīng)期長度發(fā)生顯著差異性改變[2]。當(dāng)一側(cè)束支傳導(dǎo)較另一側(cè)束支傳導(dǎo)時間超過 0.04～0.06 s以上時，心電圖表現(xiàn)為一側(cè)完全性束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)[3]。通常認(rèn)為，合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的患者存在心臟運動的不協(xié)調(diào)、收縮不同步，與無束支傳導(dǎo)阻滯的患者比較，左室功能受損更加嚴(yán)重。本文通過對未接受心臟再同步治療伴有完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的缺血性心肌病患者與無束支傳導(dǎo)阻滯的缺血性心肌病患者進行隨訪，了解2組患者的臨床特點以及遠期預(yù)后，以評價完全性左束支傳導(dǎo)阻滯存在與否對缺血性心肌病患者遠期預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2004年1月—2009年12月在我院導(dǎo)管室冠狀動脈造影檢查中經(jīng)左室造影證實左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤35%確診的缺血性心肌病患者899例，其中經(jīng)心電圖檢查證實存在完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB組)25例(2.78%)。LBBB診斷依據(jù)：需同時滿足下列條件：QRS波時間延長(≥0.12 s)；V5、V6導(dǎo)聯(lián)無Q波，呈寬大、頂端粗鈍的R波；V1導(dǎo)聯(lián)呈寬大而深的rS或QS波。排除標(biāo)準(zhǔn)：入選時發(fā)生急性心肌梗死≤40 d的患者，接受植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器或心臟再同步治療的患者。另選同期接受冠狀動脈造影檢查中經(jīng)左室造影證實LVEF≤35%確診的缺血性心肌病患者，經(jīng)心電圖檢查證實QRS時限正常、無束支傳導(dǎo)阻滯患者50例，其中2例患者因聯(lián)系方式錯誤完全失訪退出研究，最終48例無束支傳導(dǎo)阻滯患者完成研究為對照組。2組患者的基線資料比較見表1。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料采集： 由?？漆t(yī)師根據(jù)患者入院資料，記錄患者的一般情況：患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式；既往病史和個人史：高血壓、糖尿病、房性和室性心律失常病史、吸煙史、飲酒史;收集血肝腎功能、總膽固醇、低密度脂蛋白。

1.2.2 冠狀動脈造影： 采用西門子公司“C”型臂血管造影系統(tǒng)，經(jīng)橈動脈或股動脈采用Judkin’s法分別于左前斜位、左側(cè)位、右前斜位常規(guī)投照體位以及個體化成角投照等多體位造影觀察左右冠狀動脈，評價冠狀動脈病變，應(yīng)用Dodge面積長軸法測定進行左室造影，通過測定左心室容量計算LVEF。

1.2.3 心電圖診斷檢查： GE公司MAC1200心電圖儀器，床旁描記標(biāo)準(zhǔn)增益和紙速的12導(dǎo)聯(lián)同步體表心電圖，凍結(jié)無干擾的清晰圖像，應(yīng)用分規(guī)選取12導(dǎo)聯(lián)中QRS時限最寬的導(dǎo)聯(lián)，根據(jù) QRS波的最早起始點和最晚結(jié)束點進行測量。

1.2.4 超聲心動圖測量： 胸骨旁左室短軸切面引導(dǎo)下，優(yōu)化聲束方向，用M型超聲測量左心室舒張末期內(nèi)徑；應(yīng)用M型或2D于胸骨旁左室長軸切面測量左房前后徑；采用二維辛普森雙平面法計算左室射血分?jǐn)?shù)。由于超聲心動圖和左室造影測定左室射血分?jǐn)?shù)的方式不同，兩者結(jié)果有一定差別，入選患者以冠脈造影中左室造影射血分?jǐn)?shù)為準(zhǔn)，同時記錄患者超聲心動圖的左室射血分?jǐn)?shù)進行比較。

1.2.5 終點事件： 主要觀察終點事件為全因死亡事件、心力衰竭加重或室性心律失常所導(dǎo)致的不良預(yù)后事件。包括初級終點事件：全因死亡；次級終點事件：心力衰竭再入院、發(fā)生血流動力學(xué)改變的室性心律失常、心臟移植。

1.3 隨訪 所有患者經(jīng)住院治療穩(wěn)定出院，出院后進行隨訪。采取查詢病歷、門診隨訪、電話隨訪的方法。隨訪中根據(jù)初級終點事件和次級終點事件發(fā)生的情況判斷患者的預(yù)后。了解患者的生存狀況、再入院情況、出院后的轉(zhuǎn)歸情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗。應(yīng)用Cox回歸分析。發(fā)生全因死亡和所有復(fù)合終點事件的危險因素，為差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較 2組患者基線資料比較可見，2組飲酒史、心功能分級、前壁心肌梗死病史、左房內(nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

2.2 冠脈病變分布情況 根據(jù)患者冠狀動脈造影結(jié)果，血管病變狹窄程度≥70%為病變血管。將2組患者冠狀動脈根據(jù)病變血管情況合并且進行比較，2組患者冠狀動脈病變均為2支以上的冠脈病變。其中，前降支、回旋支和右冠狀動脈3支病變最為常見。見表2。

2.3 隨訪情況 2例患者因聯(lián)系方式中電話號碼錯誤，無任何有效、正確的聯(lián)系方式完全失訪，退出研究。2組患者通過各種方式完成了有效隨訪共73例(97.3%)，隨診時間16～43(26±9.7)個月。其中，再入院復(fù)診患者16例(21.9%)，門診復(fù)診患者49例(67.1%)，電話隨訪患者8例(11.0%)。

表1 2組患者基線資料比較

2.4 終點事件 至隨訪終止，所有患者中，發(fā)生全因死亡的終點事件6例(8.2%)，其中對照組3例(6.3%)、LBBB組3例(12.0%)(χ2=1.41，P<0.01)，其中心臟疾病死亡5例，腫瘤晚期死亡1例。發(fā)生血流動力學(xué)改變的室性心律失常、心力衰竭再入院、心臟移植次級終點事件29例(39.7%)，其中對照組13例(27.1%),LBBB組16例(64.0%)(χ2=1.19，P<0.01)，其中再入院事件27例，LBBB組心臟移植1例，對照組持續(xù)性室速1例。

2.5 Cox危險因素分析 以發(fā)生全因死亡、心力衰竭再入院、室性心律失常、心臟移植復(fù)合終點事件時間為應(yīng)變量，以NYHA心功能分級、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、前壁心肌梗死、束支傳導(dǎo)阻滯為自變量，進行Cox回歸分析， 結(jié)果顯示，對入選所有患者，存在前壁心肌梗死和存在左束支傳導(dǎo)阻滯是缺血性心肌病發(fā)生全因死亡、心力衰竭再入院、室性心律失常、心臟移植復(fù)合終點事件的危險因素。NYHA心功能分級和LVEDD對于復(fù)合終點事件發(fā)生無明顯影響，見表3。

表3 Cox回歸分析復(fù)合終點事件

3 討 論

缺血性心肌病多由冠心病發(fā)展而來，預(yù)后極差， 是冠心病終末期的一種特殊類型[1]。隨著對心力衰竭患者心室同步化治療的探討，對紐約心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級， 存在左束支傳導(dǎo)阻滯，心電圖QRS時限≥120 ms，射血分?jǐn)?shù)<35%的患者已成為心臟再同步化治療的 I類適應(yīng)證[2]。由于經(jīng)濟因素，醫(yī)療條件的限制，在我國很多存在完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的缺血性心肌病患者患者無法接受心臟再同步治療，藥物治療是基本的治療方式。

3.1 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯與冠狀動脈病變的關(guān)系 左束支總干自房室束發(fā)出后分為較大的后分支和較小的前分支、后分支和前分支在中間隔區(qū)連接在一起，形成左間隔分支。左前分支由前降支的穿隔支供血，左后分支由右冠狀動脈的后降支和左冠狀動脈的左室后支雙重供血。左束支的傳導(dǎo)能力強，不會輕易發(fā)生完全性傳導(dǎo)阻滯，一旦發(fā)生完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，提示心肌缺血彌漫且嚴(yán)重。前降支為冠狀動脈左主干的延續(xù)，且心尖部的血供多數(shù)來源于前降支。本研究中，LBBB組患者前降支病變的比例明顯高于無束支傳導(dǎo)阻滯組的患者，這與既往的文獻報道一致[4，5]。而左束支傳導(dǎo)阻滯形成后，如果沒有及時、有效血運重建治療，左束支傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致的心室運動不協(xié)調(diào)會加速心室重構(gòu)的過程，在心肌缺血的基礎(chǔ)上形成惡性循環(huán)，危及患者生命[6，7]。

3.2 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯與左室大小和心功能的關(guān)系 本研究中，經(jīng)超聲心動圖證實，LBBB組患者與無束支傳導(dǎo)阻滯組患者比較，左室舒張末期內(nèi)徑明顯增加，左房內(nèi)徑增加。這一結(jié)果與Hayashi等[8]的研究結(jié)果基本一致。 而這一改變與LBBB延緩傳導(dǎo)所致的心臟擴大、重構(gòu)有一定關(guān)系[9，10]。LBBB首先引起電機械傳導(dǎo)異常，左右心室間的不同步使原本二者的同步除極變?yōu)橛沂姨崆白笫页龢O；左室游離壁與間隔不同步，原本左室的球形收縮變成局部游離壁的收縮；此外，還存在左室游離壁不同部位的不同步，這種電機械傳導(dǎo)的異常嚴(yán)重影響了左室的射血能力，進一步加重了心肌缺血患者的心力衰竭。但由于患者入院時已經(jīng)存在LBBB，伴隨的這種心功能變化與缺血孰先孰后，是由于缺血導(dǎo)致的傳導(dǎo)異常，還是本身存在傳導(dǎo)異常的患者在缺血的基礎(chǔ)上心功能進行惡化，至今仍不清楚。

3.3 完全性左束支阻滯對遠期預(yù)后的影響 流行病學(xué)研究認(rèn)為LBBB是心臟病病死率的獨立危險因素，合并LBBB的心臟病患者比不合并LBBB的心臟病患者具有更高的病死率[11，12]， 因為LBBB對心臟的灌注、心臟的收縮和舒張功能以及血流動力學(xué)均有不利的影響，這一影響同樣來自于傳導(dǎo)阻滯造成的心室運動不同步[13，14]。本研究中，心室運動的不同步加重了心功能不全，增加了全因死亡、心力衰竭再入院、心臟移植復(fù)合終點事件。Schuster等[15]和Elek等[16]分別評價了合并LBBB心力衰竭患者以及無心力衰竭的LBBB患者的左心室的等容收縮時間， 發(fā)現(xiàn)LBBB患者左心室及其各個節(jié)段的等容收縮時間較對照組均明顯延長， 并且各個節(jié)段之間亦存在著明顯的不同。心臟正常做功依賴于正常的電學(xué)現(xiàn)象。LBBB時電學(xué)異常所致的左右心室及心室內(nèi)部的不同步必會對心臟的整體功能產(chǎn)生不利的影響， 從而加重心功能不全，影響遠期預(yù)后[17]。電學(xué)的異常使有限存活心肌的有效射血減少更為明顯，因此，各種臨床不良事件發(fā)生的比例明顯增加[18]。

臨床工作中，對于左室射血分?jǐn)?shù)低下的患者，針對左束支傳導(dǎo)阻滯不良影響的最佳治療方法為心臟再同步治療，2013年ESC的心臟再同步化治療慢性心力衰竭的指南中指出，竇性心律患者QRS波呈LBBB圖形，且QRS時限120～150 ms，射血分?jǐn)?shù)<35%，是接受心臟再同步治療的I類適應(yīng)證[19，20]，對于此類患者心臟再同步治療能夠有效的糾正LBBB導(dǎo)致的心室運動不同步，改善預(yù)后[21，22]。

缺血性心肌病是冠心病發(fā)展的終末期，本研究入選的缺血性心肌病患者中，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的比例并不高。但LBBB組的缺血性心肌病患者與無束支傳導(dǎo)阻滯組的缺血性心肌病患者相比，全因死亡、心力衰竭再入院、心臟移植事件的發(fā)生率明顯增加，提示存在完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的缺血性心肌病患者較無束支傳導(dǎo)阻滯患者預(yù)后不佳。對于此類患者，除了基礎(chǔ)的藥物治療、血運重建治療、必要的對癥支持以外，需要嚴(yán)格遵循指南，正確評估LBBB與心力衰竭的關(guān)系，考慮接受心臟再同步治療或心臟移植手術(shù)。對完全性左束支阻滯的缺血性心肌病患者的不良預(yù)后需要有清醒的認(rèn)識。

本研究的局限性：本研究入選的患者中，入選時均已經(jīng)明確有無完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，但發(fā)生完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的時間未能確認(rèn)，如果能夠明確區(qū)別缺血前存在的特發(fā)性左束支傳導(dǎo)阻滯和缺血導(dǎo)致的左束支傳導(dǎo)阻滯，對于評估二者與缺血性心肌病的預(yù)后更有意義。

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Analysisofleftbundlebranchblockimpactontheprognosisofischemiccardiomyopathy

FENGTianjie,CHENKeping,RENXiaoqing,HUAWei,ZHANGShu.

DepartmentofCardiology,CardiovascularInstitute&FuwaiHospital,CAMSandPUMC,Beijing100037,China

CHENKeping,E-mail:chenkeping@263.net

ObjectiveTo observe the long term prognosis effect of complete left bundle branch block (LBBB) on patients with ischemic cardiomyopathy.MethodsFrom 2004 January to 2009 December, 899 ischemic cardiomyopathy patients with left ventricular angiography confirmed LVEF≤35% were enrolled, the ECG examination confirmed the presence of bundle branch block in 25 cases (group LBBB). Select the same period 48 ischemic cardiomyopathy patients without bundle branch block as the control group. Through inpatient medical records, follow-up, re-admission review, telephone follow-up to evaluate the prognosis of the patients.ResultsDrinking history of group LBBB was higher than the control group (32.0% vs. 14.6%). In LBBB group, the ratio of patients with anterior wall myocardial infarction history was significantly higher than the control group (88.0% vs. 75.0%), left atrial echocardiographic diameter and left ventricular end diastolic diameter greater than the patients in the control group [(41.0±6.9) mm vs. (37.0±3.8) mm,(65.0±5.3) mm vs. (60.0±4.8) mm],the proportion of combined lesions in the anterior descending and circumflex branch was higher than the control group (16.0% vs. 8.3%), the differences were statistically significant (P<0.01). All-cause mortality, hemodynamic endpoints ratio in LBBB group was obviously higher than that in control group, the differences were statistically significant (12.0% vs. 6.3%,64.0% vs. 27.1%,P<0.01). Cox regression analysis showed: anterior wall myocardial infarction, left bundle branch block are risk factors of heart failure death, readmission, ventricular arrhythmia, heart transplant composite endpoint in ischemic cardiomyopathy patients (RR=1.04, RR=1.13,P<0.01).ConclusionComplete left bundle branch block is risk factor of adverse outcomes in ischemic cardiomyopathy patients with LVEF ≤35%, compared with patients without bundle branch block, occurrence of all-cause mortality, heart failure readmission, heart transplantation are significantly increased in ischemic cardiomyopathy patients with LBBB.

Block，left bundle branch; Cardiomyopathy，ischemic;Prognosis

100037 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院國家心血管病研究所/阜外心血管病醫(yī)院心律失常診治中心

陳柯萍，E-mail:chenkeping@263.net

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.09.002

2014-05-27)