D-二聚體聯(lián)合降鈣素原對(duì)老年社區(qū)獲得性肺炎患者預(yù)后評(píng)估的價(jià)值

劉澄英，倪 華，沙江明，邵 榮

(東南大學(xué)附屬江陰人民醫(yī)院，江蘇 江陰 214400)

D-二聚體聯(lián)合降鈣素原對(duì)老年社區(qū)獲得性肺炎患者預(yù)后評(píng)估的價(jià)值

劉澄英，倪 華，沙江明，邵 榮

(東南大學(xué)附屬江陰人民醫(yī)院，江蘇 江陰 214400)

目的 探討D-二聚體、降鈣素原水平評(píng)估老年社區(qū)獲得性肺炎(CAP)患者預(yù)后的臨床價(jià)值。方法 選擇老年CAP患者共156例，入院時(shí)按肺炎嚴(yán)重度指數(shù)(PSI)分為:PSI Ⅲ級(jí)組51例、PSIⅣ級(jí)組71例、PSIⅤ級(jí)組26例，比較各組D-二聚體、降鈣素原水平及住院時(shí)間及病死率。結(jié)果 D-二聚體、降鈣素原水平PSI Ⅲ級(jí)組

D-二聚體；降鈣素原；社區(qū)獲得性肺炎

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是老年人的常見(jiàn)病，因?yàn)槔夏耆朔尾拷Y(jié)構(gòu)和生理功能的退行性變，免疫防御功能低下，其發(fā)病有一定的特點(diǎn)[1]：發(fā)病率高，癥狀和體征不典型、反應(yīng)差、病程長(zhǎng)，易誤診和漏診。如何在早期評(píng)估老年肺炎患者病情嚴(yán)重程度，對(duì)指導(dǎo)臨床治療，縮短達(dá)到臨床穩(wěn)定時(shí)間、減少住院床日、降低病死率有著較大的意義。目前研究認(rèn)為 D-二聚體水平、降鈣素原與重癥肺炎患者預(yù)后相關(guān)[2-3]，筆者就老年CAP患者入院時(shí)血D-二聚體、降鈣素原水平對(duì)評(píng)估老年CAP患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的臨床價(jià)值進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年1月—2012年6月本院老干科、呼吸科及呼吸ICU收治的老年CAP患者共156例，男107例，女49例；年齡60～89(76.8±16.2)歲。根據(jù)患者病史、癥狀、體征、胸片或胸部CT等進(jìn)行臨床診斷，均符合老年CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且排除活動(dòng)性肺結(jié)核、急性肺水腫、肺栓塞、支氣管擴(kuò)張及惡性腫瘤等疾病。所有入選患者按入院時(shí)肺炎嚴(yán)重度指數(shù)(PSI)[5]進(jìn)行分組:PSI Ⅲ級(jí)組59例，年齡(71.3±17.4)歲；PSI Ⅳ級(jí)組71例，年齡(72.7±18.9)歲；PSIⅤ級(jí)組26例，年齡(73.5±19.2)歲。

1.2 研究方法 所有患者入院后進(jìn)行一般檢查、相關(guān)基礎(chǔ)疾病檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，并進(jìn)行PSI評(píng)分。從患者CAP診斷確立為研究起點(diǎn)，到患者CAP臨床治愈(符合肺炎臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn))出院或死亡為研究終點(diǎn)。入院后抽取靜脈血查血常規(guī)、D-二聚體、降鈣素原。評(píng)價(jià)3組患者間的D-二聚體、降鈣素原水平及住院時(shí)間、病死率。

2 結(jié) 果

2.1 3組D-二聚體、降鈣素原水平及住院時(shí)間、死亡人數(shù)比較 3組中僅PSIⅤ級(jí)組死亡1例。3組D-二聚體、降鈣素原水平及住院時(shí)間比較見(jiàn)表1。

2.2 相關(guān)性分析 D-二聚體、降鈣素原、住院時(shí)間與PSI評(píng)分進(jìn)行直線相關(guān)性分析，結(jié)果在0.05水平上D-二聚體與PSI評(píng)分顯著相關(guān)(r=0.63，P=0.000)；降鈣素原在0.05水平上與PSI評(píng)分顯著相關(guān)(r=0．435，P=0.006)；住院時(shí)間與PSI評(píng)分相關(guān)(r=0．325，P=0．024)。

3 討 論

CAP是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。由于老年人機(jī)體免疫力下降，對(duì)感染反應(yīng)差，老年CAP的臨床表現(xiàn)通常不典型，常有就醫(yī)延誤、臨床重視程度不夠、病死率高等特點(diǎn)，是嚴(yán)重威脅老年患者的疾病之一，早期發(fā)現(xiàn)老年肺炎并及時(shí)評(píng)估對(duì)治療效果及預(yù)后有重要的臨床意義。

表1 各組D-二聚體、降鈣素原水平及住院時(shí)間比較

注：①與PSIⅣ級(jí)組比較，P<0.05；②與PSIⅤ級(jí)組比較，P<0.05；③與PSIⅤ級(jí)組比較，P<0.01。

PSI評(píng)分是Fine等[5]發(fā)明用于評(píng)價(jià)CAP的一個(gè)評(píng)分體系，其具體內(nèi)容包括患者的一般情況、病史、體格檢查所見(jiàn)、實(shí)驗(yàn)室及放射檢查所見(jiàn)等共20個(gè)參數(shù)。按照總分≤50分、51～70分、71～90分、91～130分和>130分別為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)。通過(guò)PSI評(píng)估CAP患者，對(duì)CAP進(jìn)行危險(xiǎn)分層，可提高醫(yī)療工作效率。研究表明PSI能夠在CAP患者入院時(shí)即準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者的病死率，對(duì)指導(dǎo)臨床工作有極高的價(jià)值[6]。

D-二聚體是判斷機(jī)體活動(dòng)性纖溶的重要指標(biāo)，其血漿濃度的升高主要作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和血栓形成或溶栓治療有效的分子標(biāo)志之一。Milbrandt等[7]針對(duì)CAP研究，發(fā)現(xiàn)發(fā)病第1天有80.6%患者D-二聚體水平升高，患者90 d病死率與第1天D二聚體水平明顯相關(guān)，D二聚體水平>1 000 μg/L的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高4倍，提示D-二聚體也可作為CAP嚴(yán)重程度的指標(biāo)，其機(jī)制可能是 CAP時(shí)病原微生物通過(guò)直接侵害及其毒素和缺氧的作用，引起機(jī)體微血管損傷，從而導(dǎo)致炎性遞質(zhì)和細(xì)胞因子釋放，直接或間接激活凝血系統(tǒng)及干擾抗凝和纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致凝血機(jī)制的失常，D-二聚體升高。本研究表明，老年CAP患者D-二聚體值與PSI分值及住院時(shí)間正相關(guān)，提示在入院時(shí)檢測(cè)D-二聚體水平可預(yù)測(cè)老年CAP患者的預(yù)后，同時(shí)預(yù)估住院時(shí)間。

PCT是降鈣素的前體激素，是一種無(wú)激活性的糖蛋白，正常由甲狀腺C細(xì)胞分泌，經(jīng)細(xì)胞內(nèi)蛋白水解酶水解后形成活性成分。健康人血清PCT值<0.1 μg/L。Hirakata等[8]檢測(cè)輕、中、重度CAP患者的血清PCT，結(jié)果顯示輕度CAP患者中，93.3%為PCT陰性，中、重度CAP患者48.3%為PCT陽(yáng)性，所有入選者CRP>3 mg/L達(dá)98.9%；Christ-Crain等[9]提示根據(jù)PCT水平調(diào)整抗生素治療(PCT≤0.1 μg/L，顯著減少抗生素治療；0.1 μg/L

由于老年CAP患者存在有臨床癥狀不典型、反應(yīng)差等臨床特點(diǎn)，單純使用PSI對(duì)老年CAP患者進(jìn)行評(píng)價(jià)存在有缺陷，因此，在老年CAP的診療過(guò)程中，要充分考慮患者D-二聚體、PCT等相關(guān)指標(biāo)的改變，根據(jù)D-二聚體、PCT水平的高低，結(jié)合PSI分級(jí)，對(duì)老年CAP患者進(jìn)行及時(shí)評(píng)估，采用適當(dāng)?shù)闹委煟缡欠裥杓訌?qiáng)抗生素控制感染，是否需對(duì)血液系統(tǒng)進(jìn)行必要支持、應(yīng)用改善血液循環(huán)藥物等，對(duì)緩解老年CAP患者癥狀、縮短病程和降低住院時(shí)間起到一定積極作用。

[1] 郭云良，梅少平，武文英. 老年病學(xué)[M]. 北京：科學(xué)出版社，2007：168-169

[2] 張琳琳,黃羽,周樹(shù)生. D-二聚體在危重病嚴(yán)重程度評(píng)估和預(yù)測(cè)中的臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2011,6(3):216-218

[3] 劉楊,馬少林,王學(xué)斌. 降鈣素原、D-二聚體與乳酸對(duì)膿毒血癥患者預(yù)后評(píng)估的臨床價(jià)值研究[J]. 內(nèi)科急危重癥雜志,2011,17(1):17-23

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)． 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J]． 中華結(jié)核和呼吸雜志，2006,29(10):651-655

[5] Fine MJ,Auble TE,Yealy DM,et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia[J]. N Engl J Med,1997，336(4):243-250

[6] Renaud B,Coma E,Labarere J,et al. Routine use of the pneumonia severity index for guiding the site-of-treatment decision of patients with pneumonia in the emergency department:A multicenter,prospective,observational,controlled cohort study[J]. Clin Infect Dis,2007，44:41-49

[7] Milbrandt EB,Reade MC,Lee M,et al. Prevalence and significance of coagulation abnormalities in community-acquired pneumonia[J]. Mol Med,2009，15(11/12):438-445

[8] Hirakata Y,Yanagihara K,Kurihara S,et al. Comparison of usefulness of plasma procalcitonin and C-reactive protein measurements for estimation of severity in adults with community-acquired pneumonia[J]. Diagn Microbiol Infect Dis,2008，61(2):170-174

[9] Christ-Crain M,Stolz D,Bingisser R,et al. Procalcitonin guidance of antibiotic therapy in community-acquired pneumonia:A Randomized Trial[J]. Am J Respir Crit Care Med,2006，174:84-93

[10] Menéndez R,Cavalcanti M,Reyes S,et al. Markers of treatment failure in hospitalised community acquired pneumonia[J]. Thorax,2008，63:447-452

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.15.031

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1008-8849(2014)15-1667-02

2013-06-05