宮腔鏡電切術(shù)治療黏膜下子宮肌瘤對妊娠結(jié)局的影響

李 萍，陳芷青

(江蘇省海門市人民醫(yī)院，江蘇 海門 718000)

宮腔鏡電切術(shù)治療黏膜下子宮肌瘤對妊娠結(jié)局的影響

李 萍，陳芷青

(江蘇省海門市人民醫(yī)院，江蘇 海門 718000)

目的 觀察宮腔鏡電切術(shù)(TCRM)治療子宮黏膜下肌瘤對術(shù)后妊娠結(jié)局的影響。方法 選擇84例黏膜下子宮肌瘤行宮腔鏡電切術(shù)治療成功妊娠后的入院待娩產(chǎn)婦作為觀察組，另選擇同時(shí)期入院待娩的84例健康產(chǎn)婦作為對照組，比較2組產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局(順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、胎吸、產(chǎn)鉗分娩)和手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血產(chǎn)婦所占比例。結(jié)果 2組順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、胎吸、產(chǎn)鉗分娩情況及分娩時(shí)間、出血量、輸血產(chǎn)婦所占比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論 TCRM是治療子宮黏膜下肌瘤的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，且不會增加產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率，基本上不會對妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響。

黏膜下子宮肌瘤；宮腔鏡電切術(shù)；妊娠結(jié)局；剖宮產(chǎn)率

子宮肌瘤是女性子宮中最為常見的實(shí)體腫瘤，臨床上又稱之為子宮平滑肌瘤。依照病發(fā)部位的不同，子宮肌瘤分為黏膜下子宮肌瘤、漿膜下子宮肌瘤、壁間子宮肌瘤，其中黏膜下子宮肌瘤最為常見，發(fā)病率最高[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有1/5～1/3的超過35歲的婦女患有子宮肌瘤，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為子宮出血、月經(jīng)過多、痛經(jīng)、腰骶部疼痛、不孕、早產(chǎn)等[2]。傳統(tǒng)上需要行開腹手術(shù)治療，由于開腹術(shù)要切開宮腔，子宮必然因此留下瘢痕，大幅度增加了患者妊娠后期子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，有生育要求者必須等待2～3 a的瘢痕愈合期[3]。宮腔鏡電切術(shù)(TCRM)則不需要開腹，在有效切除黏膜下子宮肌瘤的基礎(chǔ)上，不僅能夠完好地保留子宮功能，還不會對卵巢功能產(chǎn)生不利影響。TCRM的特點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血量少、允許多次手術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥少且恢復(fù)時(shí)間短，已經(jīng)成為了治療黏膜下子宮肌瘤的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[4]。在臨床上，黏膜下子宮肌瘤患者對于TCRM擔(dān)心較多的是會否影響后期生育，增加剖宮產(chǎn)率。本研究對比了黏膜下子宮肌瘤行TCRM治療日后成功妊娠的產(chǎn)婦和健康產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2007年6月—2012年6月本院收治的84例黏膜下子宮肌瘤行宮腔鏡電切術(shù)治療成功妊娠后的入院待娩產(chǎn)婦作為觀察組，年齡24～33(26.8±3.2)歲；妊娠34～40(37.5±1.4)周；初產(chǎn)婦52例，經(jīng)產(chǎn)婦32例；術(shù)后均未出現(xiàn)出血、發(fā)熱、宮腔粘連等并發(fā)癥。另選擇同時(shí)期入院待娩的84例健康產(chǎn)婦作為對照組，年齡25～33(26.2±3.5)歲；妊娠34～40(37.2±1.7)周；初產(chǎn)婦51例，經(jīng)產(chǎn)婦33例。2組產(chǎn)婦年齡、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。2組均排除合并有心臟病、慢性高血壓病、糖尿病、肝炎、貧血等妊娠期并發(fā)癥者；存在嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能異常者；采取體外受精、體外受精-胚胎移植、人工授精等輔助生殖技術(shù)的非自然方式受孕者。

1.2 TCRM方法 觀察組中患者于術(shù)前晚在陰道后穹隆部放置200 μg米索前列醇或放置宮頸擴(kuò)張棒。手術(shù)采用硬膜外麻醉，取膀胱截石位，以Hegar擴(kuò)張器擴(kuò)宮頸至Hegar 9～12號。以5%甘露醇或者5%葡萄糖液作為灌流液，依照實(shí)際情況在80～110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)范圍內(nèi)調(diào)節(jié)膨?qū)m壓力。宮腔鏡電切環(huán)經(jīng)宮頸進(jìn)入宮腔內(nèi)部之后，首先認(rèn)真觀察肌瘤的位置、大小、與肌層的關(guān)系以及瘤蒂寬度。宮腔內(nèi)蒂黏膜下肌瘤，若瘤蒂相對較細(xì)長，則直接以電切鏡呈凹槽狀將瘤體切除，而后以卵圓鉗將肌瘤夾持并旋轉(zhuǎn)數(shù)周之后取下肌瘤；若瘤蒂相對較粗短，則先以電切鏡對瘤蒂進(jìn)行切割，直至瘤蒂直徑<10 mm，而后電切鏡呈凹槽狀將瘤體切除，并以卵圓鉗將肌瘤夾持并旋轉(zhuǎn)數(shù)周之后取下肌瘤。有蒂黏膜下肌瘤脫出至宮頸管外者，首先用卵圓鉗將肌瘤夾持，而后旋轉(zhuǎn)數(shù)周之后取下肌瘤，并以電切鏡將宮腔內(nèi)肌瘤蒂根部切除干凈。沒有蒂黏膜下肌瘤可將肌瘤切至與肌壁平行，為切除更多的肌瘤組織，患者在術(shù)中均給予10～20 IU縮宮素，讓深在肌層內(nèi)的肌瘤部分被擠壓而突向?qū)m腔。在術(shù)中為避免發(fā)生子宮穿孔等并發(fā)癥且能夠?qū)×銮懈钸M(jìn)行有效引導(dǎo)，所有患者的手術(shù)操作均在B超監(jiān)視下進(jìn)行。切除組織稱質(zhì)量后送病理檢查。如果手術(shù)過程中患者出血量較大，則以滾球電極電凝止血；另外，為了避免患者術(shù)后出血，患者宮腔內(nèi)均留置Folly尿管，并通過尿管注入5～30 mL 0.9%氯化鈉注射液，12 h后放出一半氯化鈉注射液，術(shù)后次日清晨取出Folly尿管。

1.3 觀察項(xiàng)目 觀察2組待娩產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局，包括順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、胎吸/產(chǎn)鉗分娩的各自比例，并比較2組產(chǎn)婦的分娩時(shí)間、生產(chǎn)過程中的出血量以及組內(nèi)輸血產(chǎn)婦所占比例。

2 結(jié) 果

2.1 2組產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局比較 2組產(chǎn)婦的順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、胎吸/產(chǎn)鉗分娩情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局比較 例(%)

2.2 2組產(chǎn)婦的分娩過程比較 2組產(chǎn)婦的分娩時(shí)間、出血量、輸血產(chǎn)婦所占比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。

表2 2組產(chǎn)婦的分娩過程比較

2.3 2組不良反應(yīng)比較 2組均無不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

黏膜下子宮肌瘤的生長位置突向子宮腔內(nèi)部，不僅增加了患者的子宮內(nèi)膜面積，還會占據(jù)一定的子宮腔內(nèi)部空間，易導(dǎo)致經(jīng)血量增加且排出不暢，引發(fā)子宮收縮異常，進(jìn)而發(fā)生痛經(jīng)。患者體內(nèi)的雌激素含量異常是導(dǎo)致黏膜下子宮肌瘤的重要誘因。有研究結(jié)果證實(shí)，黏膜下子宮肌瘤女性體內(nèi)的雌激素含量顯著多于正常的健康女性[5]。雌激素含量異常會擾亂人體內(nèi)部的內(nèi)分泌系統(tǒng)[6]，因此，黏膜下子宮肌瘤女性除了經(jīng)血過多、痛經(jīng)等臨床表現(xiàn)之外，還常常伴有白帶增多、不孕、繼發(fā)性貧血等。

盡管TCRM的適應(yīng)證已經(jīng)放寬，但其手術(shù)適應(yīng)證依然需要滿足以下幾方面：①原發(fā)性或者繼發(fā)性不孕；②子宮如孕≤10周，宮深≤12 cm；③月經(jīng)過多或者異常出血；④黏膜下或內(nèi)突壁間肌瘤≤5 cm；⑤黏膜下肌瘤瘤蒂≤5 cm(梁心玲等[7]報(bào)道，黏膜下或內(nèi)突壁間肌瘤≤7 cm也可手術(shù))；⑥子宮無癌變。如果患者存在如下禁忌證則不適于TCRM：①患者處于心、肝、腎衰竭的急性期；②患者處于生殖道感染的急性期；③患者子宮屈度過大致使宮腔鏡不能進(jìn)入宮底；④患者宮頸瘢痕，不能充分?jǐn)U張；⑤對本術(shù)旨在解除癥狀、而非根治措施無良好心理承受力。最后一方面需要進(jìn)行充分的醫(yī)患溝通，若能夠向患者說明TCRM的宗旨和優(yōu)勢，則可以行TCRM。

為了避免術(shù)中機(jī)械擴(kuò)大損傷宮頸，在手術(shù)之前需要進(jìn)行宮頸軟化擴(kuò)張，利于電切鏡的進(jìn)出[8]。本研究中觀察組患者均在術(shù)前晚在陰道后穹隆部放置200 μg米索前列醇或放置宮頸擴(kuò)張棒，不僅利于鉗夾娩出肌瘤組織，確保了手術(shù)的順利實(shí)施，也有效避免了各種后遺癥，如宮頸功能不全。TCRM治療黏膜下子宮肌瘤的報(bào)道術(shù)后并發(fā)癥均較低，大多文獻(xiàn)報(bào)道在0.5%～2%[8-10]，并認(rèn)為TCRM并發(fā)癥的發(fā)生率高低與術(shù)者的操作水平和嫻熟程度存在直接關(guān)聯(lián)。TCRM的常見并發(fā)癥主要包括子宮穿孔、出血、感染、低鈉血癥腦病以及不常見的氣體栓塞。子宮穿孔是TCRM最為常見的并發(fā)癥，而對患者預(yù)后影響最為嚴(yán)重的便是低鈉血癥腦病。一般認(rèn)為，TCRM在切除大肌瘤時(shí)容易發(fā)生低鈉血癥腦病，因?yàn)檩^長的手術(shù)時(shí)間、較大的膨?qū)m壓力、較大的肌壁損傷面積會使得灌流液更容易通過子宮靜脈系統(tǒng)經(jīng)過右心房進(jìn)入到肺血管網(wǎng)系統(tǒng)，進(jìn)而誘發(fā)低鈉血癥和肺水腫。但有研究結(jié)果顯示，TCRM不僅不會破壞子宮的正常解剖結(jié)構(gòu)，還可以在一定程度上改善黏膜下子宮肌瘤患者的生殖預(yù)后[11]。在本研究中，觀察組無一例發(fā)生術(shù)后出血、術(shù)后發(fā)熱、子宮穿孔、宮腔粘連等并發(fā)癥。筆者建議在切除大肌瘤(直徑≥5 cm)時(shí)，需要密切關(guān)注患者出現(xiàn)低鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn)性。

在行TCRM治療子宮黏膜下肌瘤時(shí)需要B超監(jiān)測。TCRM術(shù)中采用B超監(jiān)測主要具有下述優(yōu)點(diǎn)：①B超能夠?qū)颊叩淖訉m方向、肌瘤和肌層關(guān)系、子宮壁厚度等進(jìn)行清晰顯示，為術(shù)者操作提供重要的影像學(xué)資料參照；②B超可以有效監(jiān)測術(shù)者在患者子宮內(nèi)部的操作動(dòng)作，拿捏切割深度，避免因?yàn)榍懈钌疃冗^大而出現(xiàn)子宮穿孔等并發(fā)癥。對于病情相對較輕的Ⅰ型和Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤以及瘤體直徑較大的子宮肌瘤，能夠?yàn)樾g(shù)者判斷肌瘤的大小、深度提供重要信息支持，引導(dǎo)術(shù)者進(jìn)行準(zhǔn)確操作。需要說明的是，B超監(jiān)測除了能夠?yàn)門CRM提供準(zhǔn)確、清晰的導(dǎo)向之外，還具有費(fèi)用低、無創(chuàng)監(jiān)測等優(yōu)點(diǎn)，能夠在最大限度上彌補(bǔ)宮腔鏡監(jiān)測的不足。

黏膜下子宮肌瘤可以導(dǎo)致女性不孕，TCRM在治療黏膜下子宮肌瘤以及由此導(dǎo)致的不孕具有較好的療效。陳偉[12]研究認(rèn)為，TCRM治療子宮肌瘤伴不孕癥效果顯著，能夠顯著改善患者的生殖預(yù)后情況。余冬萍等[13]研究認(rèn)為，黏膜下子宮肌瘤宮腔鏡電切術(shù)后并不增加產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率。在本研究中，2組產(chǎn)婦順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、胎吸/產(chǎn)鉗分娩情況及分娩時(shí)間、出血量、輸血產(chǎn)婦所占比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明TCRM治療黏膜下子宮肌瘤基本上不會對妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響。

總之，本研究認(rèn)為，TCRM治療子宮黏膜下肌瘤創(chuàng)口較小、術(shù)后恢復(fù)快、子宮無切口、手術(shù)預(yù)后較好，且TCRM不會增加產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率，基本上不會對妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響，證實(shí)該術(shù)是一種安全可靠、不會造成后期不良影響的治療黏膜下子宮肌瘤的治療方式，建議臨床推廣。

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陳芷青，E-mail：348191097@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.35.017

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1008-8849(2014)35-3925-03

2014-01-10