小兒肺炎支原體肺炎合并全身炎癥反應(yīng)綜合征炎性因素分析的臨床意義

李永梅，藺 魯，李 珊

(山東省禹城市人民醫(yī)院,山東 禹城 251200)

小兒肺炎支原體肺炎合并全身炎癥反應(yīng)綜合征炎性因素分析的臨床意義

李永梅，藺 魯，李 珊

(山東省禹城市人民醫(yī)院,山東 禹城 251200)

目的 探討血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、中性粒細(xì)胞(NE)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、血常規(guī)白細(xì)胞(WBC)、免疫球蛋白(IgG、IgA和IgM)和降鈣素原(PCT) 的變化與肺炎支原體肺炎(MPP)合并全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的關(guān)系，及對臨床病情評估、病情惡化、判定療效的影響及臨床意義。方法 選擇住院急性期MPP患兒182例，分為SIRS組和非SIRS組，SIRS組又分為S1組和S2組，同時選擇正常健康80例兒童作為對照組，所有研究對象入院初及治療后分別檢測血清CRP、PCT、ESR及血常規(guī)。結(jié)果 ①SIRS組CRP和PCT及陽性率明顯高于非SIRS組(P<0.01或P<0.05)，S2組顯著高于S1組(P<0.01)。②治療7 d后CRP和PCT較治療前均明顯下降(P<0.01)，S2組仍高于S1組和非SIRS組(P<0.01)。CRP值S1組明顯高于非SIRS組(P<0.01)。③治療前與非SIRS組比較，S2組所有值均明顯增加(P<0.01或P<0.05)，S1組WBC、NE、IgG及IgM值增加明顯(P<0.01或P<0.05)；S2組ESR、WBC、NE、IgA及IgM仍顯著高于S1組(P<0.01或P<0.05)。④治療7 d后，S1組ESR、WBC、NE及IgG均明顯下降(P<0.01或P<0.05)；S2組所有值均明顯下降(P<0.01或P<0.05)；SIRS組均高于非SIRS組(P<0.01或P<0.05)。結(jié)論CRP是炎癥反應(yīng)的敏感檢測指標(biāo)，可動態(tài)監(jiān)測病情輕重、判斷療效，臨床需結(jié)合PCT、WBC、NE、免疫球蛋白多項感染炎癥指標(biāo)檢測，更準(zhǔn)確把握MPP病情、并發(fā)癥及混合細(xì)菌感染情況。

肺炎支原體肺炎；全身炎癥反應(yīng)綜合征；血清C反應(yīng)蛋白；降鈣素原；兒童

小兒肺炎支原體肺炎(MPP)的發(fā)病率逐年升高，年齡范圍逐步擴大，并呈現(xiàn)年齡逐年降低的趨勢，臨床表現(xiàn)特殊，治療治療方法與細(xì)菌及病毒性肺炎不同[1]。MPP臨床表現(xiàn)輕重不一，除發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、喘息等呼吸道癥狀外，由于MP抗原與人體組織器官存在部分共同抗原，故MP感染后機體可產(chǎn)生相應(yīng)組織的自身抗體通過免疫性損傷引起肺外并發(fā)癥[2]。近年隨著對危重癥發(fā)生機制的關(guān)注，提出了全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、多器官功能不全綜合征(MODS)[3]及多器官功能衰竭(MOF)的概念。盡早、準(zhǔn)確地鑒別診斷和選擇合理的治療方法，對改善患者預(yù)后具有十分重要的意義。為盡早、準(zhǔn)確地鑒別診斷小兒肺炎支原體肺炎(MPP)及監(jiān)控病情的輕重，筆者測定了2011年4月—2013年6月182例MPP患兒血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、中性粒細(xì)胞(NE)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、血常規(guī)白細(xì)胞(WBC)、免疫球蛋白(IgG、IgA和IgM)和降鈣素原(PCT)并進(jìn)行分析，為臨床更好把握治療時機及評定療效提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取上述時期我院兒科呼吸病房收治的MPP急性發(fā)作期患兒182例，男103例，女79例；年齡(2.59±2.12歲)(6個月～12歲)，其中<1歲34例(18.68%)，1～3歲63例(47.73%)，4～8歲43例(23.08%)，9～12歲42例(23.08%)；病程8～30(17.88±6.70)d。MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《諸福棠實用兒科學(xué)》[4]：①弛張熱或不規(guī)則發(fā)熱，持續(xù)性咳嗽；②雙肺呼吸音粗或干、濕啰音或肺部實變體征；③胸部X射線表現(xiàn)較體征顯著：支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎、大葉性肺炎改變或肺門淋巴結(jié)腫大；④檢測肺炎支原體特異性抗體(MP-IgM)陽性(MP-IgM≥1∶160)；⑤頭孢或青霉素類抗生素治療效果不佳或無效；⑥實驗室檢查白細(xì)胞計數(shù)正?；蛏愿?。所有入選病例均有肺炎的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)改變，并排除入院初細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、衣原體肺炎及肺結(jié)核、支氣管哮喘等其他呼吸系統(tǒng)疾病及肥胖、糖尿病及其他感染性疾病。MPP患兒根據(jù)小兒SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]分為SIRS組和非SIRS組。SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)：①體溫>38.5 ℃或<36.0 ℃；②白細(xì)胞計數(shù)較同年齡正常值升高或降低；③心率高于正常值+2SD；④呼吸頻率高于正常值+2SD。其中1項必須是體溫異常或白細(xì)胞計數(shù)異常，并滿足③④條之一。再根據(jù)SIRS輕重程度分為S1組(符合SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)2項者)和S2組(符合SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)≥3項者)。將182例MMP急性發(fā)作患兒分為3組：非SIRS組80例，男52例，女28例；S1組52例，男32例，女20例； S2組50例，男27例，女23例。選擇日期正常健康兒童80例為對照組，其中男40例，女40例；年齡(1.67±4.31)歲(1個月～13歲)。2組性別年齡均衡，具有可比性。

1.2 方法 非SIRS組、S1組、S2組患兒入院當(dāng)日攝片，入院治療前抽取空腹靜脈血3 mL，分離血清，備用，采用血清微量顆粒凝集試驗(MAA，Serodia-Myco Ⅱ試劑盒由日本Fujirebio inc 提供)檢測血MP-IgM，(MP-IgM≥1∶160為陽性)和冷凝集素試驗(CAT，滴度≥1∶32為陽性)2次。同時進(jìn)行血常規(guī)及血清CRP、ESR、PCT、IgG、IgA、IgM的檢測。對照組抽取空腹靜脈血也同樣進(jìn)行上述檢測。WBC及NE檢測采用血細(xì)胞自動計數(shù)儀進(jìn)行血常規(guī)檢測，其值超過同年齡正常值為升高。血清CRP、IgG、IgA和IgM采用免疫比濁法，檢測儀器為日立7600型全自動生化儀，CRP>8 mg/L為陽性。PCT用免疫熒光法測定，PCT>0.5 μg/L為陽性。ESR檢測采用EHK紅細(xì)胞沉降儀檢驗。治療7 d后復(fù)查各項指標(biāo)。

1.3 MPP療效評定標(biāo)準(zhǔn) MPP療效參照《中華新藥臨床研究指導(dǎo)原則》第三輯的評定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：療程結(jié)束時發(fā)熱、咳嗽、咳痰等臨床癥狀及肺部體征消失，實驗室檢測炎癥指標(biāo)及肺部X線檢查恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn)：療程結(jié)束時無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等臨床癥狀，肺部體征好轉(zhuǎn)或明顯好轉(zhuǎn)，實驗室檢測及肺部X射線檢查改善或明顯改善。

2 結(jié) 果

2.1 各組CRP和PCT檢查結(jié)果 治療前所有MPP患兒CRP和PCT與對照組比較(P<0.01)。SIRS組CRP和PCT及陽性率明顯高于非SIRS組(P<0.01或P<0.05)，S2組顯著高于S1組(P<0.01)。治療7 d后各組患兒CRP值PCT值較治療前均明顯下降(P<0.01)，但S2組仍高于S1組和非SIRS組(P<0.01)。S1組CRP值明顯高于非SIRS組(P<0.01)，PCT S1組與非SIRS組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 CRP和PCT結(jié)果比較

注：①與對照組比較,P<0.01;②與非SIRS組比較,P<0.01;③與S1組比較,P<0.01;④與本組治療前比較,P<0.01。

2.2 各組ESR、WBC、NE及免疫球蛋白檢查結(jié)果 治療前除非SISR組IgA與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義外(P>0.05)，其他檢查值與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)；與非SIRS組比較，S2組ESR、WBC、NE、IgA、IgG及l(fā)gM均明顯增加(P<0.01或P<0.05)，S1組WBC、NE、IgG及 lgM增加明顯(P<0.01或P<0.05)，而ESR、IgA差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；S2組ESR、WBC、NE、IgA及IgM仍顯著高于S1組(P<0.01或P<0.05)。治療7 d后，非SISR組除ESR下降差異有統(tǒng)計學(xué)意義外(P<0.05)，其他值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；S1組ESR、WBC、NE及IgG均明下降(P<0.01或P<0.05)；S2組所有值均明下降(P<0.01或P<0.05)；SIRS組均高于非SIRS組(P<0.01或P<0.05)，S2組IgG和IgA與S1組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其他值均明顯高于S1組(P<0.01或P<0.05)。見表2。

2.3 患兒治療情況及MODS發(fā)病率情況 各組均采用阿奇霉索5～10 mg/(kg·d)靜滴4～5 d，無死亡病例。仍持續(xù)高熱不退、CRP持續(xù)增高且≥50 mg/L、胸片反應(yīng)以大葉性炎性為主者，靜脈注射丙種球蛋白(IVIG，200～300 mg/kg×3 d)，特殊情況需根據(jù)結(jié)合降鈣素原、血常規(guī)及痰培養(yǎng)等指標(biāo)聯(lián)合第3代頭孢類抗生素治療，3組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。好轉(zhuǎn)率、治愈率非SIRS組、S1組、S2組依次減低，住院時間、患兒MODS發(fā)病率依次增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

3 討 論

MPP病程長、病情重，除引起常見的發(fā)熱、咳嗽、喘息等呼吸道癥狀外，也可能導(dǎo)致多系統(tǒng)多器官的損傷，所以早期判斷或預(yù)測MPP病情輕重，并給予干預(yù)治療，成為治療效果的關(guān)鍵[2]。MPP發(fā)病機制目前不明，有學(xué)者認(rèn)為MP呼吸道感染后直接侵入肺部組織及免疫性損傷，目前認(rèn)為是免疫性損傷為主要發(fā)病機制[6]，小兒肺炎支原體肺炎體內(nèi)特異性IgM、IgG抗體顯著升高，其中IgM出現(xiàn)早，是初次體液免疫應(yīng)答早期階段產(chǎn)生的主要免疫球蛋白，抗全身感染的作用較強，且在感染2～4周達(dá)到峰值[1]，檢測IgM水平可用于感染性疾病的早期診斷。在急性期IgM抗體在疾病中有雙重作用，可中和入侵的MP，同時會產(chǎn)生免疫復(fù)合物介導(dǎo)的Ⅲ型超敏反應(yīng)而加重病情，引起肺炎和肺外并發(fā)癥，延長患兒的病程。本組資料顯示在治療前期患者IgG、IgM抗體明顯增加，且嚴(yán)重程度與其成正比，治療后明顯下降，但S2組的恢復(fù)情況不如S1組患者。

表2 各組ESR、WBC、NE及免疫球蛋白結(jié)果比較

注：①與對照組比較,P<0.01;②與對照組比較，P<0.05；③與非SIRS組比較,P<0.01;④與非SIRS組比較，P<0.05；⑤與S1組比較,P<0.01;⑥與S1組比較，P<0.05；⑦與治療前比較，P<0.01；⑧與治療前比較，P<0.05。

表3 MPP患兒治療及MODS發(fā)病率情況

注：①與非SIRS組比較,P<0.01;②與S1組比較，P<0.01。

在肺炎的診斷中，CRP檢測十分敏感，絕對濃度升高，反應(yīng)患兒體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度較重，在伴有SISR患兒中，其體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度高，其CRP水平顯著升高。且不受性別、年齡、貧血、高球蛋白血癥等因素的影響，優(yōu)于其他急性期反應(yīng)物質(zhì)[7]，其檢測簡單、快速，可用于動態(tài)監(jiān)測對療效及并發(fā)癥情況等。而采用阿奇霉索治療4～5 d后仍持續(xù)高熱不退、CRP持續(xù)增高且≥50 mg/L、胸片反應(yīng)以大葉性炎性為主者，在靜脈注射丙種球蛋白(IVIG) 3 d后，體溫下降，病情好轉(zhuǎn)，CRP迅速下降。PCT作為鑒別細(xì)菌性和病毒性感染的生化指標(biāo)。與細(xì)菌感染程度呈正相關(guān)[8]，本文結(jié)果也顯示非SIRS組及S1組PCT增高陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，S2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明重度MPP PCT變化較明顯，臨床具有參考價值。其他指標(biāo)中血常規(guī)WBC及NE，S1、S2、非SIRS組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，治療后有所降低，而ESR恢復(fù)較慢，可放棄作為療效指標(biāo)。

SIRS是指機體在各種感染和非感染因素刺激下產(chǎn)生的失控的全身炎癥反應(yīng)，主要臨床特征是全身高代謝狀態(tài)，高動力循環(huán)狀態(tài)及過度炎性反應(yīng)[9]，這一概念的提出揭示了重癥肺炎轉(zhuǎn)變成MODS的機制。經(jīng)1周的治療后非SISR組MODS的發(fā)病率為5%，明顯低于S1組及S2組，與患兒體內(nèi)炎癥反應(yīng)CRP檢測水平一致。

總之，CRP是炎癥反應(yīng)的敏感檢測指標(biāo)，可動態(tài)監(jiān)測病情輕重、療效判斷，臨床需結(jié)合PCT、WBC、NE、免疫球蛋白多項感染炎癥指標(biāo)檢測，更準(zhǔn)確把握MPP病情、并發(fā)癥及混合細(xì)菌感染情況。而ESR恢復(fù)較慢，可放棄作為療效指標(biāo)。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2014.35.011

R563.1

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1008-8849(2014)35-3909-03

2014-01-10