基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物和低價藥品采購政策銜接分析

左根永

1.山東大學衛(wèi)生管理與政策研究中心 山東濟南 250012

2.山東大學衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟與政策研究重點實驗室 山東濟南 250012

·藥物政策·

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物和低價藥品采購政策銜接分析

左根永1,2*

1.山東大學衛(wèi)生管理與政策研究中心 山東濟南 250012

2.山東大學衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟與政策研究重點實驗室 山東濟南 250012

目的：為基本藥物和低價藥品采購政策之間的銜接提供實證依據(jù)。方法：基于交易費用理論提出分析思路，通過分析各省低價藥品相關政策文件的內容發(fā)現(xiàn)省與省之間在政策銜接方面的差異。結果：低價藥品清單與基本藥物目錄相比，公布程序不規(guī)范，進入與退出缺少制度控制；65%以上的省份對低價藥品直接掛網(wǎng)采購，但是僅有25%的省份堅持了經(jīng)濟技術標評審；60%的省沒有和基本藥物采購、二級以上醫(yī)療衛(wèi)生機構采購建立關聯(lián)；60%的省份沒有規(guī)定低價藥品配送政策，80%的省份沒有規(guī)定低價藥品回款政策；32%的省份有意識將低價藥品和醫(yī)療保險目錄建立關聯(lián)，但是沒有省份規(guī)定低價藥品的報銷政策。結論：兩種政策在目錄或清單的頒布程序、進入和退出機制、招標、采購和使用、配送和回款以及報銷等政策方面均存在不銜接，這種不銜接導致藥品市場的碎片化、競爭的復雜化、參與主體的交易費用增加，為解決低價藥品短缺問題帶來了難度。

基本藥物；低價藥品；制度差異；交易費用；政策銜接

2014年4月，國家衛(wèi)生計生委、國家發(fā)展改革委等八部門發(fā)布《關于做好常用低價藥品供應保障工作的意見》(國衛(wèi)藥政發(fā)〔2014〕14號)，后來又陸續(xù)由國家發(fā)展改革委發(fā)布了《關于改進低價藥品價格管理有關問題的通知》(發(fā)改價格〔2014〕856號)、國家衛(wèi)生計生委發(fā)布了《關于做好常用低價藥品采購管理工作的通知》(國衛(wèi)辦藥政發(fā)〔2014〕36號)。這些文件的出臺為低價藥品采購政策的制度設計奠定了基礎。其中《關于做好常用低價藥品采購管理工作的通知》重點指出“常用低價藥品供應涉及基本藥物和非基本藥物采購，要做好與現(xiàn)行采購政策的銜接”。但是現(xiàn)在學術界還很少有學者從理論和政策角度分析基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物和低價藥品政策間的銜接問題。本文將基于交易費用理論，分析基本藥物制度發(fā)展過程中低價藥品政策所造成的制度摩擦以及這種制度摩擦潛在的隱患及相應對策。

1 研究方法

1.1 理論研究

部分省份為解決部分藥品短缺問題，在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革之前就已經(jīng)開始探索低價藥品政策。[1]新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施基本藥物制度后，2010年《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物采購機制的指導意見》(國辦發(fā)〔2010〕56號)雖然對“常用廉價的基本藥物”采取了供需雙方議價采購，但是藥品短缺問題仍然沒有得到解決。在這種情況下，國家發(fā)展改革委通過放開低價藥品價格，限制日均費用(西藥3元以下，中成藥5元以下)，一方面提高藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品配送企業(yè)的積極性，提高低價藥品的可及性，解決“看病難”問題；另一方面也減輕老百姓就醫(yī)負擔，解決“看病貴”問題。[2]

但這兩方面難以平衡，主要原因在于基本藥物制度和低價藥品政策在制度銜接方面存在問題，制度間協(xié)同和兼容的難度較大。根據(jù)科爾奈的短缺經(jīng)濟學，制度之間存在摩擦，摩擦的直接后果是制度崩潰。[3]這種制度摩擦，會增加體系運轉的交易費用。[4]為了使制度更好的運行，必須明確兩種制度互相促進的制度因素以及互相阻礙的制度因素?；诖?，本文將分析基本藥物制度和低價藥品政策之間的摩擦以及這種摩擦可能會導致的結果。

1.2 資料來源

為了便于對基本藥物和低價藥品采購政策間的銜接進行分析，本文收集了國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生計生委以及各省關于基本藥物和低價藥品采購方面的政策文件。時間截至2014年11月12日，共收集全國31個省份的低價藥品清單及通知、20個明確低價藥品采購政策省份的采購文件或通知(表1)。然后將這些文件和清單的信息提煉，建立了低價藥品政策分析數(shù)據(jù)庫，該數(shù)據(jù)庫變量包括低價藥品政策頒布的時點、清單品種數(shù)量、掛網(wǎng)政策、采購和使用政策、配送政策、報銷政策以及回款政策。

表1 20個已明確低價藥品采購政策省份的基本情況

1.3 分析方法

按“目錄或清單公布程序”、“掛網(wǎng)”、“采購”、“配送”、“回款”、“使用”和“報銷”等主題詞將政策文本內容與理論分析對接，提煉出用于政策分析的基礎數(shù)據(jù)。研究結果主要采用的指標是：(1)比較31個省份低價藥品增補清單公布程序方面的差異，發(fā)現(xiàn)基本藥物目錄與低價藥品清單政策的不銜接；(2)比較20個已經(jīng)明確低價藥品采購政策的省份在掛網(wǎng)、采購、配送、回款、使用和報銷政策方面的差異，發(fā)現(xiàn)基本藥物與低價藥品采購政策間的不銜接。

2 結果

2.1 基本藥物目錄和低價藥品清單間的銜接

無論國家基本藥物目錄，還是省增補基本藥物目錄，都有嚴格的遴選程序。但是低價藥品有所不同，相比基本藥物品種的遴選更隨意。

一是低價藥品將“目錄”改名為“清單”，是為了后續(xù)隨時增加或減少藥品品種。如無論是國家層面還是31個省份都規(guī)定了低價藥品的進入與退出機制，以方便隨時調整低價藥品品種；內蒙古、吉林、遼寧、廣西、云南、貴州、浙江和北京首先公布了第一批清單，這為后續(xù)批次的公布提供了方便。

二是低價藥品的公布程序全國不統(tǒng)一，從31個省份的政策文件來看，22個省有公示和公布兩個步驟，其中北京、江蘇和甘肅之所以直接公布，是因為三省市在國家發(fā)展和改革委低價藥品政策啟動前已經(jīng)有了相關政策(表2)。

表2 低價藥品增補清單公布程序

三是公示和公布清單變化比較大，12個省減少了品種，10個省增加了品種，其中變化比較大的是廣西，該省第一批低價藥品清單比公示清單減少了265個品種，然后第二批又公布了151個品種。

2.2 招標與掛網(wǎng)政策間的銜接

基本藥物主要通過雙信封的經(jīng)濟技術標考核藥品生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)條件、服務能力，從而保證藥品質量；商務標所起的作用則是限制藥品價格。但是，各省執(zhí)行低價藥品政策存在比較大的差異。

一是從低價藥品的采購來看，65%的省份堅持直接掛網(wǎng)采購，其中江西將所有藥品“一攬子”掛網(wǎng)采購。另外，甘肅和吉林兩省完全采用了雙信封模式，還有25%的省份(福建、湖北、浙江和安徽)借鑒了經(jīng)濟技術標評審(表3)。各省采用的方式也有所不同，如浙江選擇經(jīng)濟技術標得分前8位作為擬中標企業(yè)；甘肅規(guī)定低價藥品可以在原商務標中標基礎上增加2個企業(yè)；寧夏進行了分類“同一品規(guī)常用低價藥品，報名企業(yè)少于等于3家的，全部掛網(wǎng)；4～5家的，3家掛網(wǎng)；6～10家的，5家掛網(wǎng)；11～20家的，8家掛網(wǎng)；21家以上的，12家掛網(wǎng)”；黑龍江將“每個品規(guī)藥品技術標得分排名前10的申報企業(yè)作為入圍企業(yè)(如該品規(guī)藥品申報企業(yè)不足10家，則全部入圍，不再進行技術標打分)”；福建“按照申報企業(yè)經(jīng)濟技術標書得分從高到低，確定3家藥品生產(chǎn)企業(yè)進行直接掛網(wǎng)采購，福建省內企業(yè)生產(chǎn)品種取經(jīng)濟技術標高的1家企業(yè)直接掛網(wǎng)，不占名額”；山西則將直接掛網(wǎng)和經(jīng)濟技術標評審分情況結合，投標10家以內全部掛網(wǎng)，10家以上進行經(jīng)濟技術標評審取前10家。

二是從低價藥品的限價來看，比較一致的限定是“銷售價格不得突破政策規(guī)定的日均費用標準”。但也有直接限價的省份，如浙江省堅持交易的低價藥品價格上限為本省或北京、山東、江蘇、河南、湖南和上海最新最低交易價格；福建省要求低價藥品不得高于“同通用名、同劑型、不同生產(chǎn)企業(yè)2011年1月1日以來正式公布的全國省級藥品集中采購中標價的平均值”；寧夏規(guī)定低價藥品“在一個縣(區(qū))，同企業(yè)生產(chǎn)的同一藥品，執(zhí)行統(tǒng)一采購價格”；甘肅提出了先限價后議價，并發(fā)布了《常用低價藥品議價掛網(wǎng)方案》。

表3 20個省份低價藥品掛網(wǎng)政策

2.3 采購和使用政策間的銜接

基本藥物自新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，一直堅持以省為單位集中采購，采購品種主要是國家基本藥物、省增補藥品。低價藥品和基本藥物采購相比，有一定變化。

一是從低價藥品采購政策出臺的形式來看，60%的省份對低價藥品采購單獨出臺政策，只有40%的省份將低價藥品政策與其它政策進行關聯(lián)，其中湖北、陜西兩省將低價藥品政策和基本藥物制度建立聯(lián)系，而安徽、福建、吉林、浙江、四川和江西六省則將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與其它醫(yī)療機構、各類藥品按照同一個文件進行采購(表4)。另外，由于低價藥品可以分為基本藥物、非基本藥物，使得低價藥品的采購策略復雜化。一些省份為了防止低價藥品中的非基本藥物沖擊基本藥物集中采購體系，對低價藥品中的基本藥物、非基本藥物實行了分開采購策略。

表4 20個省份低價藥品采購政策出臺的形式

二是根據(jù)國家層面政策，低價藥品的采購開始向以縣級為單位批量集中采購轉變。但安徽、內蒙古對低價藥品采用了“直接掛網(wǎng)，醫(yī)療機構自行采購”的政策，江西沿用基本藥物采購模式堅持省集中采購，福建則以“設區(qū)市為單位自行網(wǎng)上采購，鼓勵跨區(qū)域聯(lián)合采購”。

三是大部分省份對低價藥品的使用政策并不明確，明確政策的也主要是限制低價藥品的使用。如河南規(guī)定“確因疾病防治需要使用非基本藥物，縣級衛(wèi)生計生部門可組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機構從低價藥品清單中遴選(不超過50種)，納入到新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷范圍，并報省、市兩級衛(wèi)生計生部門備案,執(zhí)行集中采購、零差率銷售等政策”。

2.4 配送和回款政策間的銜接

低價藥品的配送和回款政策還處于不明確狀態(tài)。配送政策方面，基本藥物堅持生產(chǎn)企業(yè)為第一責任人，但20個明確了低價藥品政策的省份中，只有40%的省份(江西、河北、內蒙古、浙江、遼寧、寧夏、山西和江西)公布了配送政策。但是，總的趨勢是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的低價藥品配送和基本藥物配送同樣強調集約化配送。回款政策方面，基本藥物堅持政府統(tǒng)一支付，但是20個明確了低價藥品政策的省份中，只有20%的省份(寧夏、內蒙古、遼寧和江西)公布了回款的相關規(guī)定，并且基層醫(yī)療衛(wèi)生機構一般沿用了基本藥物政府統(tǒng)一支付的模式。

2.5 報銷政策間的銜接

低價藥品報銷沒有明確的政策。根據(jù)現(xiàn)在的政策，基本藥物要全部納入醫(yī)療保險，并且報銷比例要顯著高于普通藥品，但低價藥品的報銷政策仍然不明確。在31個省中，僅有32%的省份(廣西、湖北、上海、天津、河北、海南、山東、江蘇、福建和安徽)的發(fā)展和改革部門或物價部門在遴選時考慮到了低價藥品和醫(yī)療保險目錄的關聯(lián)。但是沒有一個省份明確規(guī)定非醫(yī)療保險低價藥品的報銷政策。

3 討論

3.1 基本藥物目錄與低價藥品清單間進入與退出的銜接缺少制度設計

政策的運行邏輯表明，低價藥品政策是基本藥物采購制度內生的，因為在2010年的國辦發(fā)56號文件中規(guī)定“對臨床常用且價格低廉(建議為日平均使用費用在3元以下的基本藥物，具體標準由各省區(qū)市自行確定)或者經(jīng)多次采購價格已基本穩(wěn)定的基本藥物，采取邀請招標或詢價采購的方式采購”。但是根據(jù)《國家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》(衛(wèi)藥政發(fā)〔2009〕79號)，基本藥物目錄有嚴格的遴選程序，一旦遴選后，3年之內不會出現(xiàn)大的變化，對于退出也有嚴格條件限定。與此相比，低價藥品清單的公布程序、進入與退出機制有本質的不同，由于低價藥品主要靠日均費用來界定，而藥品價格處于動態(tài)變化中，用量也可能在臨床使用過程中通過修改說明書發(fā)生改變，這樣就導致低價藥品進入和退出的不確定性遠大于基本藥物?？梢娀舅幬锬夸浐偷蛢r藥品清單公布程序、進入與退出機制之間存在較大的制度差異，而又有較大程度的重合，這將提高基本藥物和低價藥品進入和退出的難度，增加交易費用，而現(xiàn)行政策并未涉及這一問題。

3.2 雙信封招標與直接掛網(wǎng)政策間缺少全國統(tǒng)一的銜接政策

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物雙信封招標中經(jīng)濟技術標重在保證藥品質量和服務能力，由于上一輪招標過程中商務標過于偏重“唯低價是取”，導致經(jīng)濟技術標的功能有所減弱。這不代表經(jīng)濟技術標沒有作用，尤其對于低價藥品其質量和配送服務能力更值得關注。首先，從研究結果來看，僅有5個省借助“經(jīng)濟技術標”控制藥品質量和服務能力，區(qū)別在于選擇參與低價藥品供應的藥品生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量不同。其次，值得注意的是福建省的低價藥品招標政策傾向于保護本地企業(yè)，這與國辦發(fā)56號文所倡導的“全國統(tǒng)一市場”存在沖突。然而從交易費用理論角度來說，本省企業(yè)有助于減少配送的交易費用、保證低價藥品的可獲得性。[5]最后，對于雙信封和直接掛網(wǎng)政策間的銜接尚缺少全國層面的政策。仍有兩個省在低價藥品采購中完全照搬雙信封招標，這會造成低價藥品所產(chǎn)生的制度環(huán)境——商務標設計仍然發(fā)揮作用，進而導致其短缺問題無法解決。可見，完全拋棄雙信封將不利于低價藥品質量，而過于堅持雙信封，將不利于低價藥品的可獲得性。

3.3 基本藥物與低價藥品采購和使用政策間的不銜接導致基層藥品市場競爭的復雜化

大部分省份低價藥品采購未與基本藥物采用同一文件發(fā)布，也沒有和二級以上醫(yī)療衛(wèi)生機構的藥品采購相關聯(lián)。這種采購政策間的不銜接將導致省內藥品市場區(qū)分為普通藥品、基本藥物、低價藥品三種市場，并且低價藥品與前兩種藥品還會出現(xiàn)交叉，也就會使基層藥品市場碎片化為基本藥物低價藥品、基本藥物非低價藥品、普通藥品低價藥品、普通藥品非低價藥品四類市場。同時，還會出現(xiàn)二級以上醫(yī)院市場、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構市場。從政策運行來看，一些省份對這幾種市場進行分開采購，這會增加藥品生產(chǎn)企業(yè)和藥品配送企業(yè)的交易難度，也會使市場競爭復雜化。[6]另外，低價藥品和基本藥物不同，主要采用縣級批量集中采購。如果在這種采購模式下，在縣級限定低價藥品的使用品種(如河南省共有低價藥品216種，其政策要求每縣從這些品種中最多選擇50種)，將產(chǎn)生選擇的不確定性，因而加重藥品市場的碎片化，使市場競爭更復雜，也會使藥品生產(chǎn)企業(yè)的交易難度增加。

3.4 基本藥物與低價藥品配送和回款政策的不銜接難以解決低價藥品的短缺問題

大部分省份并沒有明確低價藥品的配送和回款政策，即使明確了相關政策的省份，也主要沿用了基本藥物的區(qū)域和集約化配送、政府統(tǒng)一支付的工作思路。但是，低價藥品短缺的原因主要在于價格等經(jīng)濟因素的激勵作用不夠，政策設計區(qū)域和集約化配送是為了減少配送企業(yè)的成本，政府統(tǒng)一支付是為了減少配送企業(yè)的資金運營成本，但是這兩個政策在基本藥物制度運行中效果并不好。在這種情況下，低價藥品采用“區(qū)域和集約化配送、政府統(tǒng)一支付”政策能否解決藥品短缺問題是值得懷疑的。

3.5 基本藥物和低價藥品報銷政策不銜接增加低價藥品短缺問題解決的不確定性

基本藥物的報銷政策已經(jīng)很明確，低價藥品中除了基本藥物低價藥品之外，報銷政策尚不明朗，并且有2/3的省份在頒布低價藥品清單中沒有和醫(yī)療保險建立關聯(lián)，對于非醫(yī)保低價藥品的報銷也沒有相關規(guī)定。而按照低價藥品限制日均費用的政策，低價藥品的價格不一定低，那么價格較高的低價藥品報銷政策將直接影響低價藥品短缺問題的解決?？梢?，基本藥物和低價藥品報銷政策間的不銜接，將使低價藥品短缺問題解決的不確定性增加。

4 結論與建議

4.1 結論

本文通過分析基本藥物和低價藥品的政策銜接，可以得出以下結論：低價藥品政策是從基本藥物集中采購制度中內生出來的，但是兩種政策在目錄或清單的頒布程序、進入和退出機制、招標、采購和使用、配送和回款以及報銷等政策方面均存在不銜接，這種不銜接導致藥品市場的碎片化、競爭的復雜化、參與主體的交易費用增加，為解決低價藥品短缺問題帶來了難度。

4.2 建議

鑒于低價藥品政策是從基本藥物集中采購中內生的，兩種政策有必要銜接。但是，低價藥品短缺的主要原因是藥品價格低，兩種政策也要有所區(qū)別。如果低價藥品采購方式和基本藥物一樣，就沒必要分離出來；如果兩者政策有區(qū)別，那么低價藥品采購中哪些政策應該沿用基本藥物的采購策略，哪些要采取不同于基本藥物的策略？

在尊重各省政策制度差異合理性的基礎上，低價藥品政策要借鑒基本藥物目錄的公布程序、進入和退出機制、報銷政策，但是對于招標、采購、配送和回款政策應該和基本藥物制度有所區(qū)別。具體建議如下：(1)低價藥品清單的公布程序應該參照基本藥物目錄實現(xiàn)規(guī)范化和透明化，進入與退出機制盡量保持一致；(2)低價藥品直接掛網(wǎng)政策要借助雙信封的“經(jīng)濟技術標”以保證低價藥品的質量和供應服務能力；(3)低價藥品采購要和基本藥物捆綁進行分類、分機構采購，以縣為單位批量采購不宜限制低價藥品的品種，以保持基層藥品市場的整體性，使市場競爭簡單化；(4)亟需明確低價藥品的配送和回款政策，具體政策有待觀察；(5)低價藥品和基本藥物報銷政策應該統(tǒng)一，對于價格較高的低價藥品可以適當降低報銷比例。

[1]左根永.低價藥品政策來龍去脈[N].醫(yī)藥經(jīng)濟報,2014-06-18.

[2]左根永.低價藥品政策給看病“貴”和“難”一個支點[N].醫(yī)藥經(jīng)濟報,2014-07-02.

[3]亞諾什·科爾奈.短缺經(jīng)濟學[M].北京: 經(jīng)濟科學出版社,1986.

[4]奧利弗·威廉姆森.資本主義制度[M].北京: 商務印書館,2002.

[5]左根永.我國農(nóng)村地區(qū)基本藥物供應保障體系研究——制度設計、運行結果和交易費用[M].北京: 經(jīng)濟科學出版社,2012.

[6]左根永,方龍寶.基于交易費用理論和大數(shù)據(jù)技術的基本藥物供應保障體系優(yōu)化策略研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2014,33(6): 62-64.

(編輯 趙曉娟)

Policyanalysisonprocurementcohesionbetweenessentialmedicineandlow-pricemedicineattheprimaryhealthcareinstitutions

ZUOGen-yong1,2

1.CenterforHealthManagementandPolicy,ShandongUniversity,JinanShandong250012,China

2.KeyLabforHealthEconomicsandPolicyResearchofMinistryofHealth,ShandongUniversity,JinanShandong250012,China

Objective: This article aims to provide empirical evidence for procurement cohesion policies between essential medicine and low-price medicine.Methods: The paper reviews the relevant transaction cost theory and presents the study framwork that was confirmed by the content analysis from relevant provincial policy documents on low-price medicine.Results: Compared with essential medicine lists,low-price medicine lists lacked standardized procedures and institutional control for market entry and exit.More than 65% of provinces directly purchased low-price medicine online,but only 25% of provinces insisted on an economic and technological standards review.60% of provinces did not build relationships with essential medicine suppliers and public hospitals.There was no pharmaceutical delivery policy in 60% of provinces and no pharmaceutical payment policy in 80% of provinces.32% of provinces intended to establish connections between low-price medicine and medical insurance lists,however there were no reimbursement policies of low-price medicine in China.Conclusions: Two polices lacked cohesion in terms of list promulgation,market entry and exist mechanisms,bidding,procurement,utilization,deliveries,payment and reimbursements,which led to difficulties in resolving the shortage of low-price medicine because of pharmaceutical market fragmentation,complex competition,and increasing transaction costs.

Essential medicine; Low-price medicine; Institutional differences; Transaction costs; Policy cohesion

國家自然科學基金(71203124)；山東大學自主創(chuàng)新基金(青年團隊項目IFYT1227)

左根永，男(1978年—)，博士，講師，主要研究方向為藥物經(jīng)濟與藥品政策。E-mail:smartyong@sdu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.11.002

2014-10-20

2014-11-12