衛(wèi)生資源優(yōu)先次序分配的政府治理研究
——國際研究述評(píng)及對(duì)我國的啟示

峗 怡

西南政法大學(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院 重慶 401120

·衛(wèi)生治理·

衛(wèi)生資源優(yōu)先次序分配的政府治理研究
——國際研究述評(píng)及對(duì)我國的啟示

峗 怡*

西南政法大學(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院 重慶 401120

衛(wèi)生資源優(yōu)先次序分配作為政府有效治理的重要領(lǐng)域，在我國仍缺乏類似層面的綜合思考。西方在該領(lǐng)域的研究趨勢(shì)已從單純的經(jīng)濟(jì)學(xué)思考走向了政治經(jīng)濟(jì)學(xué)、制度約束、衛(wèi)生籌資的全面分析，并在更宏大的組織和政治情境中，考量政府的治理范圍、手段，建構(gòu)操作性強(qiáng)的優(yōu)先次序分配框架。在衛(wèi)生決策實(shí)踐中，找尋跨學(xué)科工具的最佳組合考驗(yàn)著決策者的治理水平。本文梳理政治學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、哲學(xué)、法學(xué)、循證醫(yī)學(xué)等不同學(xué)科對(duì)衛(wèi)生資源優(yōu)先次序分配的思考。最后明確政府衛(wèi)生資源治理的層次、治理策略建議，強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生決策從“作為結(jié)構(gòu)的治理”走向“作為過程的治理”的發(fā)展規(guī)律因應(yīng)我國所面臨的挑戰(zhàn)。

衛(wèi)生資源；分配；優(yōu)先次序分配；治理

在《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》、《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》和《健康中國2020》的戰(zhàn)略目標(biāo)下，我國繼續(xù)將提供公平、優(yōu)質(zhì)、有效的衛(wèi)生服務(wù)作為新一輪衛(wèi)生改革發(fā)展的目標(biāo)。戰(zhàn)略的執(zhí)行需要有效的管理策略和治理工具為依托，否則會(huì)陷入“參照上一年”模式并通過公共權(quán)威的單一手段去進(jìn)行衛(wèi)生資源配置，無革新的分配方式并不能很好地推進(jìn)上述衛(wèi)生改革戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。本文梳理西方衛(wèi)生資源優(yōu)先次序分配及其治理的研究理論，為我國相關(guān)的政府治理提供參考。

1 衛(wèi)生資源優(yōu)先次序分配治理內(nèi)涵及作用

衛(wèi)生資源優(yōu)先次序分配(Priority setting)是基于有限衛(wèi)生資源總量所引發(fā)的思考，也是衛(wèi)生資源合理分配有待解決的難題。衛(wèi)生資源優(yōu)先次序分配作為衛(wèi)生政策執(zhí)行的前置環(huán)節(jié)，需要平衡不同地域、不同群體對(duì)衛(wèi)生資源的競(jìng)爭性需求，在這一平衡過程中衛(wèi)生資源治理的合理性也成為關(guān)鍵問題之一。雖然過度政府調(diào)控和放任市場(chǎng)運(yùn)行皆是不恰當(dāng)?shù)闹卫矸绞揭殉蔀楣沧R(shí)，但就衛(wèi)生資源優(yōu)先次序治理的主體、范圍及方式并沒有統(tǒng)一定論。

治理(Stewardship)是由世界衛(wèi)生組織和眾多學(xué)者所確立的衛(wèi)生系統(tǒng)管理人員的核心職責(zé)之一。Murray認(rèn)為“治理”與監(jiān)管、保護(hù)病人權(quán)益、績效評(píng)估和頂層設(shè)計(jì)一起，是衛(wèi)生優(yōu)先次序分配的主要功能之一。[1]狹義而言，治理等同于“governance”并且過去30年間已有較多關(guān)于治理主體、動(dòng)力、類型、范式的討論。Peters和Pierre界定治理為清楚地設(shè)置優(yōu)先次序、一致性、引領(lǐng)(steering)和問責(zé)。[2]WHO定義衛(wèi)生領(lǐng)域的治理是指政府為實(shí)現(xiàn)國家衛(wèi)生政策的目標(biāo)所開展的各種活動(dòng)。除了改善人民健康總體水平的目標(biāo)，也包括確保平等、覆蓋面、可及、質(zhì)量和病人權(quán)益多方面目標(biāo)，通過國家政策來規(guī)范公共、私人、第三方組織以及民間社會(huì)在衛(wèi)生籌資和服務(wù)提供方面的職責(zé)。治理是平衡競(jìng)爭各方利益和影響力的政治過程，包括堅(jiān)持政策的制定和執(zhí)行的戰(zhàn)略方向；檢測(cè)和糾正不可取的趨勢(shì)和政策扭曲；調(diào)控從衛(wèi)生籌資到醫(yī)療服務(wù)提供各環(huán)節(jié)的參與者行為并建立有效的問責(zé)機(jī)制。正式的衛(wèi)生系統(tǒng)治理應(yīng)確保政策和立法能促進(jìn)或至少不破壞人民的健康。[3]

雖然衛(wèi)生資源治理主體是多元的，本文提及的衛(wèi)生資源優(yōu)先次序分配的立論基礎(chǔ)是基于將政府作為衛(wèi)生資源的主導(dǎo)分配者，開展衛(wèi)生服務(wù)、優(yōu)先項(xiàng)目的選擇行動(dòng)，其目的是促進(jìn)群體健康和公平的資源分配。從負(fù)責(zé)任并能問責(zé)的政府治理雙重性質(zhì)來看，這里衛(wèi)生領(lǐng)域的治理等同于“善治”，其理念的契合皆是源于對(duì)衛(wèi)生決策者善政的期待。正如《2000年世界衛(wèi)生報(bào)告》所闡述的“治理”是政府對(duì)人民群眾的福利盡責(zé)、關(guān)注公民的信任及公民審視政府活動(dòng)合法性的一種職能。

2 衛(wèi)生資源優(yōu)先次序分配的研究轉(zhuǎn)向

20世紀(jì)90年代開始，為控制衛(wèi)生費(fèi)用過度增長，成本—效率的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析在過去較長一段時(shí)間成為“顯學(xué)”。很多關(guān)于衛(wèi)生資源治理的經(jīng)濟(jì)學(xué)方法被開發(fā)，如疾病負(fù)擔(dān)分析(BOD)、成本效益分析以及漸進(jìn)式方法(Step-wise approach)通過判斷公共支出給某個(gè)人群是否合理以及依據(jù)醫(yī)療和非醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)是否需要優(yōu)先來進(jìn)行分配。[4]

近年來，越來越多人認(rèn)識(shí)到，衛(wèi)生資源優(yōu)先次序分配不僅是“技術(shù)性”的判斷，如臨床及成本效益，也涉及社會(huì)價(jià)值判斷。[5]優(yōu)先次序分配研究從僅重視經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，轉(zhuǎn)向以批判性思維反思經(jīng)濟(jì)學(xué)模型在現(xiàn)實(shí)世界應(yīng)用的局限性，進(jìn)而拓展到政治和宏觀政策方面的研究。如Hauck等提出衛(wèi)生決策不再僅依據(jù)效率—公平最大化原則制定，一些現(xiàn)實(shí)障礙可從優(yōu)先次序分配的政治經(jīng)濟(jì)學(xué)、制度約束以及統(tǒng)一衛(wèi)生資源籌資的聯(lián)系三方面來認(rèn)識(shí)，相關(guān)政治經(jīng)濟(jì)學(xué)的解決模型如多數(shù)決投票模型、主要利益集團(tuán)模型、官僚主義模型、尋租模型以及分析模型(增量決策、項(xiàng)目預(yù)算和邊際分析(PBMA)、強(qiáng)健性分析等)被開發(fā)并應(yīng)用。[6]這種不唯經(jīng)濟(jì)論的轉(zhuǎn)向能支持更全局觀的衛(wèi)生資源優(yōu)先次序分配決策。

Smith N等認(rèn)為優(yōu)先次序分配的未來研究重點(diǎn)有兩個(gè)，一是應(yīng)在更大的組織和政治背景下去探尋如何有效地確定優(yōu)先重點(diǎn)項(xiàng)目和資源分配，二是要制定便于理解和具有較強(qiáng)執(zhí)行力的優(yōu)先次序分配框架。[7]考量政府應(yīng)當(dāng)做什么即治理范圍、如何去開展優(yōu)先次序分配即治理手段選擇，這是衛(wèi)生資源優(yōu)先次序分配治理始終關(guān)注的對(duì)象。

3 關(guān)于衛(wèi)生資源優(yōu)先次序分配的跨學(xué)科探討

很多學(xué)科理論支撐衛(wèi)生資源優(yōu)先次序分配工作，表1展示優(yōu)先次序配置特定學(xué)科的核心價(jià)值[8]，筆者在此基礎(chǔ)上進(jìn)行觀點(diǎn)歸納。

表1 多學(xué)科對(duì)優(yōu)先次序分配的理解

政治學(xué)著重探討衛(wèi)生資源優(yōu)先次序分配是政治力量交互“協(xié)商”的過程，包含不同團(tuán)體的多元討價(jià)還價(jià)，通過這樣的開放決策過程，衛(wèi)生政策才能始終關(guān)注并實(shí)質(zhì)影響實(shí)踐。多數(shù)學(xué)者也認(rèn)為政治經(jīng)濟(jì)等模型分析有助于建構(gòu)政治和機(jī)制制約下的決策者合理行為。[6]但政治學(xué)科所建構(gòu)的開放民主的協(xié)商過程也有局限性，應(yīng)充分予以關(guān)注：一是注意規(guī)避協(xié)商決策反復(fù)論證可能帶來的“拖沓”，影響衛(wèi)生政策決策制定的效率；二是關(guān)注精英決策與百姓需求之間可能存在的差距，更好保障弱勢(shì)參與方利益。

目前，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)仍是為衛(wèi)生資源優(yōu)先次序分配決策提供證據(jù)支持的主要學(xué)科，為控制衛(wèi)生費(fèi)用的高速上漲，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的成本—效率分析成為“顯學(xué)”，而一些經(jīng)濟(jì)學(xué)工具如疾病負(fù)擔(dān)分析、戰(zhàn)略規(guī)劃研究(WHO-CHOICE)被研發(fā)并廣泛應(yīng)用至今。疾病負(fù)擔(dān)分析主要是通過傷殘率和死亡率找出某一國家的重要疾病，它是衛(wèi)生資源優(yōu)先次序分配的重要工具。成本效益分析和戰(zhàn)略規(guī)劃研究可以幫助篩選優(yōu)先項(xiàng)目，是世界衛(wèi)生組織旨在協(xié)助各國確保資金有效用于衛(wèi)生分配，并實(shí)現(xiàn)最大可能的健康結(jié)果。雖然這些工具已經(jīng)成為各種衛(wèi)生研究報(bào)告和國情咨文的分析范式，但也存在一些質(zhì)疑。一些發(fā)展中國家的決策者認(rèn)為戰(zhàn)略規(guī)劃研究不夠透明，并和當(dāng)?shù)貎r(jià)值觀有沖突[9]，有學(xué)者認(rèn)為疾病負(fù)擔(dān)分析可能導(dǎo)致資源利用的不公平和無效率[10]。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方法的弊端是沒有充分考慮衛(wèi)生資源優(yōu)先次序分配決策所涉及的情境因素，政治家、衛(wèi)生人員、地方民眾也會(huì)有成本效率外的其他考量因素，如公平等，而這些考量因素并沒有受到經(jīng)濟(jì)學(xué)的充分重視。

不同西方哲學(xué)流派聚焦于衛(wèi)生資源分配的公正性問題，也產(chǎn)生了不同分配原則的哲學(xué)辯論，平等主義、自由主義、功利主義、優(yōu)先主義有各自的側(cè)重，旨在通過哲學(xué)思考尋求有限資源投入的社會(huì)衛(wèi)生福利最優(yōu)化方案。哲學(xué)思考能為衛(wèi)生資源決策的合理性論證提供豐富支撐，也能為政策實(shí)踐的評(píng)價(jià)提供基準(zhǔn)和糾偏策略。但是，目前衛(wèi)生資源優(yōu)先次序分配的哲學(xué)思考更多停留在學(xué)術(shù)論辯層面，不能直接轉(zhuǎn)換為政策規(guī)劃的驅(qū)動(dòng)力，這和哲學(xué)學(xué)科形而上的思考過程和抽象化成果輸出形式有關(guān)，也與決策制定機(jī)構(gòu)及決策者的政策制定習(xí)慣有關(guān)。

法律作為西方衛(wèi)生系統(tǒng)政策運(yùn)行的基礎(chǔ)，可以追溯到德國政府1883年頒布的《疾病保險(xiǎn)法》和英國1946年實(shí)施的《國民保健服務(wù)法》，它們也代表了歐洲兩大衛(wèi)生系統(tǒng)類別，即德國俾斯麥模式—社會(huì)醫(yī)療保障體系和英國貝弗里奇模式—全民醫(yī)療保障體系。世界上很多國家都設(shè)立了基本衛(wèi)生法，對(duì)于衛(wèi)生領(lǐng)域的基本問題進(jìn)行法律形式的確權(quán)，通過法律保障政策運(yùn)行的穩(wěn)定性與可操作性。中國正在制定衛(wèi)生基本法進(jìn)程中，劉繼同等對(duì)中國自1840年以來衛(wèi)生政策法規(guī)進(jìn)行梳理，提出現(xiàn)行“政策第一、法律第二”的狀況面臨挑戰(zhàn)。[11]隨著我國法治進(jìn)程推進(jìn)，衛(wèi)生資源分配領(lǐng)域的依法治理必將進(jìn)一步加強(qiáng)。

循證醫(yī)學(xué)主要是從系統(tǒng)學(xué)的觀念，遵循客觀分析的視角，并基于證據(jù)尋求最佳的治療方案。近年來循證醫(yī)學(xué)蓬勃發(fā)展和細(xì)化深入，在衛(wèi)生政策領(lǐng)域出現(xiàn)循證衛(wèi)生決策研究，希望通過把握人群衛(wèi)生數(shù)據(jù)資料，來找尋最佳證據(jù)以幫助衛(wèi)生決策，但欠發(fā)達(dá)國家仍缺乏完善準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)庫或人群資料統(tǒng)計(jì)。該門學(xué)科的缺陷是沒有充分考慮情境因素和政策價(jià)值取向，而這兩方面是衛(wèi)生資源優(yōu)先次序配置的重要影響因素。

相關(guān)各學(xué)科的方法并非單一在現(xiàn)實(shí)決策中應(yīng)用，而是多個(gè)學(xué)科手段交叉使用，進(jìn)行最優(yōu)“排列組合”。2008—2009年一項(xiàng)對(duì)全美各州衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2 820位決策者的調(diào)查顯示，當(dāng)進(jìn)行配置決策的時(shí)候，會(huì)采用以下方式：經(jīng)濟(jì)分析如成本效益分析、方案預(yù)算編制和邊際分析(PBMA)、遵照政府配置指南、咨詢衛(wèi)生委員會(huì)或縣議會(huì)、需求評(píng)估、咨詢同事、與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門同事及國家衛(wèi)生部門同行商量、使用優(yōu)先排序工具。[12]加拿大一項(xiàng)研究表明，衛(wèi)生行政高層決策者設(shè)定衛(wèi)生資源優(yōu)先次序的戰(zhàn)略規(guī)劃，參考包括地區(qū)政府調(diào)研、員工建議、委員會(huì)建議、經(jīng)濟(jì)學(xué)和效果方面文獻(xiàn)綜述、公眾參與研究報(bào)告、實(shí)踐指南及標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政數(shù)據(jù)、省級(jí)政令、衛(wèi)生需求評(píng)估、正式評(píng)價(jià)系統(tǒng)等。[13]由此可見，衛(wèi)生資源配置領(lǐng)域?qū)τ诓煌赜蚝蛯蛹?jí)的衛(wèi)生資源優(yōu)先次序分配，如何結(jié)合實(shí)際的衛(wèi)生情境找尋最佳組合方式，考驗(yàn)著決策機(jī)構(gòu)及決策者的治理水平。

4 衛(wèi)生資源優(yōu)先次序分配政府治理建議

4.1 理清衛(wèi)生資源優(yōu)先次序分配政府治理的層次

哈佛大學(xué)丹尼爾斯教授提出衛(wèi)生資源優(yōu)先次序分配需要解決4個(gè)問題：(1)公平機(jī)會(huì)/最優(yōu)產(chǎn)出：應(yīng)給所有人實(shí)現(xiàn)某種程度利益的公平機(jī)會(huì)，還是在既有資源約束下制造最好結(jié)果？(2)優(yōu)先問題：應(yīng)給予處境最不利的人群多大程度的優(yōu)先？(3)聚合問題：應(yīng)是給更多人適度普惠，還是讓少部分人獲取更大利益？(4)民主問題：何時(shí)適合通過民主決策去進(jìn)行衛(wèi)生資源優(yōu)先次序分配？[14]第1個(gè)問題反映了政策的核心價(jià)值，公平是現(xiàn)階段所堅(jiān)持的導(dǎo)向目標(biāo)，它的實(shí)現(xiàn)需要政府的善治，政府優(yōu)先分配決策的應(yīng)然狀態(tài)是一個(gè)“合德”過程，在善治背景下謹(jǐn)慎而負(fù)責(zé)任地管理人群的衛(wèi)生福利分配。第2個(gè)問題反映了對(duì)有限資源投入量的思考，即如何處理需求和需要的關(guān)系？什么是適度的？評(píng)價(jià)規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)是什么？第3個(gè)問題反映對(duì)社會(huì)價(jià)值增值和效果評(píng)判的思考，從功利主義角度已經(jīng)有很多工具可以評(píng)判效益增值程度，但現(xiàn)有思潮也開始對(duì)質(zhì)量調(diào)整生命年(QALY)等簡單通過數(shù)量計(jì)算而忽視年齡歧視等問題展開反思，如30個(gè)人的健康1年就一定優(yōu)先于一個(gè)年輕生命的拯救嗎？第4個(gè)問題涉及到政府決策的合法性問題，雖然程序公平和公開透明已經(jīng)成為新治理思想下的趨勢(shì)，公民參與決策自然是可以推動(dòng)良性政策的執(zhí)行與監(jiān)督，但因?yàn)槊裰饕泊嬖谧陨淼谋锥?，無序或者過度參與反而會(huì)導(dǎo)致低效的治理運(yùn)作，對(duì)于中國而言，雖然有待進(jìn)一步加強(qiáng)公眾的參與度，但也不能直接步入全或無的狀態(tài)，而是保持政府權(quán)威有效率的運(yùn)作的同時(shí)，不斷吸納來自民間力量的監(jiān)督。

4.2 衛(wèi)生資源優(yōu)先次序分配的治理策略

有學(xué)者專門針對(duì)發(fā)展中國家的衛(wèi)生資源優(yōu)先次序分配展開探討。Bryant認(rèn)為衛(wèi)生資源的供需差距，可信賴數(shù)據(jù)的缺乏，正式而系統(tǒng)決策過程的缺失，不成熟的第三部門以及顯著的社會(huì)不平等，都是發(fā)展中國家衛(wèi)生資源優(yōu)先次序分配所面臨的挑戰(zhàn)。[15]Kapiriri L表達(dá)了同樣的顧慮，并提出改善的三個(gè)策略，一是熟悉本土衛(wèi)生資源優(yōu)先次序分配實(shí)踐，二是提高執(zhí)行機(jī)構(gòu)的合法性和能力，三是建立公平的優(yōu)先次序分配的程序。[16]在我國的衛(wèi)生資源配置過程中，決策者往往重視第一個(gè)策略，并有因地制宜開展本土資源治理的智慧，如地方醫(yī)療改革中政府對(duì)當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生資源治理的探索，但另外兩個(gè)策略卻得不到?jīng)Q策者足夠的重視。

改善執(zhí)行能力的核心是提高決策人員的水平，包括明確優(yōu)先次序分配的決策標(biāo)準(zhǔn)。研究發(fā)現(xiàn)，在衛(wèi)生資源優(yōu)先次序分配抉擇過程中，地方衛(wèi)生決策者經(jīng)常考慮的優(yōu)先標(biāo)準(zhǔn)包括：疾病負(fù)擔(dān)、公平分享、成本效益最大化、參照上一年度的資源配置情況、群眾滿意度、地方財(cái)政可承受、優(yōu)質(zhì)資源廣覆蓋、重大疾病風(fēng)險(xiǎn)、政績考核、資源的可持續(xù)性發(fā)展、循證衛(wèi)生決策、管理經(jīng)驗(yàn)。[17]在衛(wèi)生資源優(yōu)先次序分配情境中，以上決策標(biāo)準(zhǔn)對(duì)決策行為的組合及影響權(quán)重并不相同，也會(huì)不同程度地影響衛(wèi)生改革發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

對(duì)我國而言，目前最薄弱的環(huán)節(jié)是建立公平的優(yōu)先次序分配的程序，公眾的實(shí)質(zhì)參與是推動(dòng)公平程序建構(gòu)的要素之一，對(duì)衛(wèi)生資源治理有監(jiān)督和鞭策作用。哈貝馬斯認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)形成一個(gè)公眾討論公共問題的公共領(lǐng)域，公共領(lǐng)域是獨(dú)立于政治建構(gòu)之外的公共交往和公眾輿論，它們對(duì)于政治權(quán)力是具有批判性的，同時(shí)又是重要的政治權(quán)威的合法性基礎(chǔ)。公眾參與是對(duì)醫(yī)療改革認(rèn)可和政策推行的前提及基礎(chǔ)。

4.3 對(duì)我國衛(wèi)生資源優(yōu)先次序治理轉(zhuǎn)型的展望

Pierre將治理分為兩類，“作為結(jié)構(gòu)的治理”和“作為過程的治理”。[18]以世界趨勢(shì)而言，衛(wèi)生資源優(yōu)先次序的治理正在轉(zhuǎn)向“作為過程的治理”(表2)。第一種體現(xiàn)了治理權(quán)力下放的分權(quán)形態(tài)，以政府牽頭的垂直管理的思維定勢(shì)，強(qiáng)調(diào)國家的特殊角色和義務(wù)，并明確切割公、私部門；后一種是作為集合形態(tài)的協(xié)調(diào)過程，明確定位參與者角色，展開談判與妥協(xié)，是一種從參與方到參與方的橫向平等思維，體現(xiàn)了責(zé)任共擔(dān)，并無明確的公私之分。

當(dāng)前我國衛(wèi)生領(lǐng)域的治理主要是“作為結(jié)構(gòu)的治理”類型，如2009年啟動(dòng)的新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，前三年主要任務(wù)是“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”，依照新醫(yī)改方案的任務(wù)，我國在基本醫(yī)療保障體系建設(shè)、基本藥物制度建設(shè)、基本醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、公共衛(wèi)生體系建設(shè)等方面取得進(jìn)步，這些基礎(chǔ)醫(yī)療和公共衛(wèi)生方面的強(qiáng)化，更多是依靠自上而下的政府領(lǐng)導(dǎo)和推動(dòng)。雖然這一種治理類型突出的是指揮、控制和多種形式的監(jiān)管等較為剛性的元素，但若是治理目標(biāo)得當(dāng)，堅(jiān)持善治過程，其優(yōu)點(diǎn)是執(zhí)行效率較高。這種治理類型允許市場(chǎng)治理機(jī)制作為資源分配機(jī)制的補(bǔ)充調(diào)節(jié)，即平衡政府和市場(chǎng)對(duì)于衛(wèi)生領(lǐng)域的治理作用，但對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，信息不對(duì)稱性和保險(xiǎn)綁定有限選擇等特征，會(huì)出現(xiàn)消費(fèi)者作為監(jiān)督人用腳投票的失靈。所以在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，政府責(zé)任不僅是辦醫(yī)，還要更多的加強(qiáng)監(jiān)管。

表2 衛(wèi)生資源優(yōu)先次序治理的分型

我國衛(wèi)生政策決策也有“形似”作為過程的治理類型的案例，如新醫(yī)改方案的制定過程經(jīng)歷了從看病難、看病貴的民怨到政策研究，從媒體議程變?yōu)楣娮h程，最終提上政府的政策議程。自2006年開始正式醞釀，先后經(jīng)歷了向各部委、各省市征詢內(nèi)部意見，向國內(nèi)外多家學(xué)術(shù)和智囊機(jī)構(gòu)征求改革建議，并最終通過信函、傳真、電郵或網(wǎng)絡(luò)向全社會(huì)征求意見。醫(yī)改方案的制定過程從形式上展現(xiàn)了作為過程的治理的要素，但這些意見最終如何融入政府所公布的醫(yī)改方案，缺乏公開質(zhì)辯的博弈環(huán)節(jié)，所以仍是“形似而神不是”，才會(huì)出現(xiàn)后來普遍認(rèn)為該方案“四不像”、百姓看不懂等評(píng)價(jià)，缺乏利益相關(guān)者特別是弱勢(shì)相關(guān)方的實(shí)質(zhì)性參與，有可能降低政策的認(rèn)同感和執(zhí)行效率。賦予各相關(guān)方平等話語權(quán)并進(jìn)行動(dòng)態(tài)博弈的過程，也是作為過程的治理的優(yōu)勢(shì)所在。

隨著新公共管理思潮的推進(jìn)，從權(quán)威式政府治理走向合作式政府治理的思潮正在各國上演，作為過程的治理不斷受到重視。當(dāng)前衛(wèi)生資源優(yōu)先次序治理也是隨著多個(gè)層面的趨勢(shì)如預(yù)算有限、個(gè)人自主強(qiáng)化、管理多中心泛化、互聯(lián)網(wǎng)等社會(huì)媒體普及等大環(huán)境而動(dòng)，并逐漸轉(zhuǎn)向作為過程的治理，展現(xiàn)出治理作為引領(lǐng)和協(xié)調(diào)的過程。在新的形勢(shì)下，一些重要的特征應(yīng)予以把握，首先是形成利益相關(guān)者的協(xié)商的治理網(wǎng)絡(luò)，明確各方偏好并參與監(jiān)管和協(xié)調(diào)，包括公民參與、互動(dòng)決策、智囊支持等新的協(xié)商方式廣泛應(yīng)用，而引領(lǐng)的能力體現(xiàn)在對(duì)關(guān)鍵資源的控制權(quán)上而非通過強(qiáng)制法律執(zhí)行，關(guān)注公私部門合作，投資于教育與監(jiān)控方面，如關(guān)注自上而下和自下而上的過程，衛(wèi)生資源的政策如何影響到微觀層面的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)藥企業(yè)，他們又通過什么樣的方式改變微觀行為而反過來影響治理，優(yōu)先次序分配對(duì)于優(yōu)先或未被優(yōu)先的患者群體產(chǎn)生怎樣的影響，這樣的結(jié)果是否公平、有效、是否偏離改革目標(biāo)，這些都需要不斷的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)積累和無間隙的監(jiān)控評(píng)估。

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(編輯 趙曉娟)

Governanceonprioritysettingofhealthresourceallocation:InternationalresearchreviewanditsimplicationforChina

WEIYi

SchoolofPoliticsandPublicAffairsAdministration,SouthwestUniversityofPoliticalScienceandLaw,Chongqing401120,China

Priority setting of health resource allocation depends on effective and comprehensive government-based stewardship,the national research of which lacks comprehensive considerations.The paper articulates the trend of western research from solo economic analysis to a combined comprehension of political economies,systemic constraints and health financing,to consider the scope,strategy and enforced framework for government rationing within a larger organizational and political context.In the health decision-making practice,the best formula for interdisciplinary tools is a test of stewardship capacity.A multi-disciplinary approach from the perspectives of politics,health economies,philosophy,law and evidence-based medicine must be adopted for the priority setting of health resource allocation.Finally,a clear stewardship phased objective is proposed as well as strategies,with emphasis on health decisions from “stewardship as structure” to “stewardship as a process” with challenges that lie ahead.

Health resource; Allocation; Prioritization; Governance

國家社科基金青年項(xiàng)目(13CZX082)

峗怡，女(1983年—)，博士，副教授，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生事業(yè)管理。E-mail:tinawei1983@gmail.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.11.005

2014-09-23

2014-10-13