以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)的兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥的臨床診治

Kenny Lan Cheng Wah 于興梅 郝創(chuàng)利 湯繼宏

以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)的兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥的臨床診治

Kenny Lan Cheng Wah1于興梅1郝創(chuàng)利1湯繼宏2

目的探討以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)的兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥兒童的臨床特征，提高慢性咳嗽中多發(fā)性抽動(dòng)癥的診斷準(zhǔn)確率，減少誤診率。方法回顧性分析24例以慢性咳嗽為表現(xiàn)的多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒的臨床特點(diǎn)、咳嗽癥狀積分、視覺模擬評(píng)分(VAS)、誤診誤治情況，并對(duì)其進(jìn)行治療和隨訪分析。結(jié)果24例多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒咳嗽表現(xiàn)為清咽樣10例次(41.7%)，干咳14例次(58.3%)，咽部不適14例次(58.3%)。抽動(dòng)表現(xiàn)頻繁眨眼21例次，聳肩3例次，面部局部抽動(dòng)6例次，縮鼻3例次。誤診為咳嗽變異性哮喘者7例，變應(yīng)性咳嗽5例，肺炎3例，反復(fù)呼吸道感染4例，過敏性結(jié)膜炎5例?？人园Y狀總積分和VAS評(píng)分在治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論發(fā)聲性抽動(dòng)是引起兒童慢性咳嗽的原因之一，常規(guī)治療效果差的慢性咳嗽患兒應(yīng)排除多發(fā)性抽動(dòng)癥可能。

多發(fā)性抽動(dòng)癥； 慢性咳嗽； 兒童

慢性咳嗽是指以咳嗽為唯一表現(xiàn)或主要癥狀，持續(xù)4周以上且胸部X線檢查無明顯異常[1]。臨床上兒童慢性咳嗽的主要病因以咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征(upper airway coughs syndrome, UACS)、胃食管反流、嗜酸性氣管炎等為主。多發(fā)性抽動(dòng)癥 (tourette syndrome, TS)是一種神經(jīng)精神性疾病，其以慢性多發(fā)運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和/或發(fā)聲抽動(dòng)為特征，臨床可表現(xiàn)為頻繁眨眼、聳肩、縮鼻等不自主動(dòng)作和/或伴有咳嗽聲、清嗓聲、吸鼻聲等[2]。以慢性咳嗽為主訴的多發(fā)性抽動(dòng)患兒易被忽視和誤診。本研究對(duì)以慢性咳嗽為表現(xiàn)的多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒進(jìn)行臨床資料分析，旨在提高對(duì)本病的治療水平。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選擇2012年4月至2014年6月因咳嗽大于4周，就診于蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科門診的患兒，依據(jù)中國《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》(試行)進(jìn)行診斷[1]。對(duì)確診為多發(fā)性抽動(dòng)癥的24例患兒納入分析；并收集20例UACS患兒做為對(duì)照。

二、研究方法

1. 診斷方法： 對(duì)收錄的慢性咳嗽患兒進(jìn)行詳細(xì)病史采集，行胸部X線、肺功能、氣道激發(fā)試驗(yàn)、過敏原檢測(cè)、副鼻竇CT、24 h食道pH值測(cè)定等診斷。排除其他引起慢性咳嗽的疾病，并對(duì)所有患兒進(jìn)行簡(jiǎn)化咳嗽癥狀積分評(píng)估。對(duì)初診疑似患兒先給予咳嗽的對(duì)癥治療，對(duì)于患兒咳嗽不緩解或部分緩解者行神經(jīng)科室會(huì)診，并排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病及其他疾病后，按多發(fā)性抽動(dòng)癥給予治療，癥狀緩解則確定為多發(fā)性抽動(dòng)癥。

2. 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)抽動(dòng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考DSM-IV-TR中關(guān)于抽動(dòng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①在病程中具有多種運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)及一種或多種發(fā)聲抽動(dòng)，而不必在同一時(shí)間出現(xiàn)；②抽動(dòng)可每天發(fā)作多次，通常為叢集性，或間歇發(fā)作，但間歇時(shí)間不超過3個(gè)月；③抽動(dòng)病程在1年以上；抽動(dòng)的部位、次數(shù)、頻率、強(qiáng)度和復(fù)雜性隨時(shí)間而變化；④18歲以前起?。虎莩閯?dòng)癥狀不直接由某些藥物(如興奮劑)或內(nèi)科疾病(如亨廷頓舞蹈病或病毒感染后腦炎)所致。

(2)UACS： 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：各種鼻炎(過敏性/非過敏性)、鼻竇炎、腺樣體肥大等。伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或體位改變時(shí)為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復(fù)清咽、有咽后壁黏液附著感，少數(shù)患兒訴有頭痛、頭暈和低熱等；檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開口處可有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時(shí)可見咽后壁黏液樣物附著；針對(duì)性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質(zhì)激素等有效；鼻竇炎所致者行鼻竇X線平片或CT檢查可見相應(yīng)改變。

3.治療： 對(duì)明確診斷的多發(fā)性抽動(dòng)癥的給予硫必利加肌苷治療[4]。硫必利為首選抗抽動(dòng)藥物之一，常用治療量為150～500 mg/d，分2次服用；肌苷作為治療的輔助藥物，常用劑量為0.6～1.2 g/d，分2次服用。先給予強(qiáng)化治療1～3個(gè)月，后給予維持治療6～12個(gè)月，劑量為強(qiáng)化治療的1/2～1/3。UACS患兒被診斷為過敏性鼻炎的患兒加用鼻噴激素治療，視有無合并鼻竇感染加用抗生素，有腺樣體肥大患兒加用孟魯司特，并給與美敏偽麻口服液止咳治療。

4. 療效判定： ①抽動(dòng)癥療效判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈(癥狀消失)，顯效(50%以上癥狀消失)，有效(癥狀好轉(zhuǎn)25%～50%)，無效(癥狀不消失)，惡化(病情加重)；②咳嗽緩解判定標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽癥狀積分和VAS評(píng)分(視覺模擬評(píng)分)在治療前后的緩解狀況進(jìn)行評(píng)分。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般資料

男18例，女6例，年齡7～12歲，平均年齡(9.2±1.1)歲，咳嗽持續(xù)時(shí)間2～48個(gè)月，平均時(shí)間(16.9±13.1)個(gè)月。

二、臨床表現(xiàn)

24例抽動(dòng)癥中有16例患兒存在運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)，其中頻繁眨眼21例次，聳肩3例次，面部抽動(dòng)6例次，縮鼻3例次；發(fā)聲抽動(dòng)以咳嗽為主要表現(xiàn)，清咽樣10例次，干咳14例次，14例患兒存在咽部不適。

三、臨床特征比較

將所有患兒進(jìn)行分組，其中TS組8例，TS+UACS組16例，對(duì)照組UACS組20例。對(duì)三組患兒臨床特征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較：清咽樣咳嗽、濕性咳嗽、晨起咳嗽、日間咳嗽、鼻炎相關(guān)、咽部陽性體征在三組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 三組不同病因臨床特征的比較

注：TS：多發(fā)性抽動(dòng)癥；UACS：上氣道咳嗽綜合癥；以P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

四、既往診治情況

24例患兒在就診中均存在誤診，其中誤診為咳嗽變異性哮喘者7例，變應(yīng)性咳嗽5例，肺炎3例，反復(fù)呼吸道感染4例，過敏性結(jié)膜炎5例。均有反復(fù)使用抗生素史，6例患兒吸入激素聯(lián)合β2受體激動(dòng)劑治療，8例患兒接受鼻用激素及抗組胺藥物治療。

五、治療效果

發(fā)聲抽動(dòng)癥狀治療效果：7例患兒確診后給予硫必利和肌苷治療1個(gè)月后咳嗽癥狀顯著好轉(zhuǎn)，17例先給予咳嗽癥狀治療2周，患兒咳嗽無明顯好轉(zhuǎn)，加用硫必利和肌苷，治療1個(gè)月評(píng)估咳嗽好轉(zhuǎn)，12例顯效，5例有效；給予抽動(dòng)癥治療后運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)癥狀消失8例，顯效10例，有效6例。

六、咳嗽積分在治療前后變化

患兒咳嗽癥狀總積分、日間咳嗽積分和夜間咳嗽積分和視覺模擬評(píng)分在抽動(dòng)癥治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 治療前后咳嗽積分變化

注：VAS：視覺模擬評(píng)分；P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

討 論

兒童慢性咳嗽病因復(fù)雜多樣，臨床上通常診斷為咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、胃食管反流等，而多發(fā)性抽動(dòng)癥所致的慢性咳嗽往往被忽略或誤診。本研究觀察結(jié)果顯示，針對(duì)慢性咳嗽患兒，需詳細(xì)詢問并觀察患兒咳嗽特征及伴隨癥狀，對(duì)常規(guī)治療效果差的患兒，尤其是UACS患兒，需注意進(jìn)行神經(jīng)心理疾病詢問，行實(shí)驗(yàn)室檢查，減少誤診。

Freeman等[5]進(jìn)行一項(xiàng)多中心、多國家的研究發(fā)現(xiàn)，兒童抽動(dòng)癥發(fā)病平均年齡為6.4歲，發(fā)病以男性居多，男女比例為4.3︰1，病程1年以上。本組24例患兒與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。抽動(dòng)癥的臨床表現(xiàn)為多發(fā)運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)，文獻(xiàn)報(bào)道以多發(fā)形式表現(xiàn)為主占58.13%，運(yùn)動(dòng)型抽動(dòng)表現(xiàn)以頭面部抽動(dòng)為主，其中眨眼表現(xiàn)占53.48%[6]。本研究中運(yùn)動(dòng)型抽動(dòng)多以面部局部抽動(dòng)、縮鼻、聳肩為表現(xiàn)；發(fā)聲抽動(dòng)以咳嗽為主要表現(xiàn)，其中清咽樣咳嗽和干咳最常見。臨床上清咽樣咳嗽最常見，多被誤診為UACS、變應(yīng)性咳嗽(atopic cough, AC)等，患兒多訴咽部不適，但對(duì)診斷無明顯提示作用，而查體咽部陽性體征對(duì)鑒別有診斷提示作用，故臨床上必須全面詳細(xì)查體。以干咳表現(xiàn)的患兒易被誤診為咳嗽變異性哮喘，但患兒咳嗽時(shí)相與咳嗽變異型哮喘(cough variant asthma, CVA)具有很大差異，表現(xiàn)為日間散在咳嗽，無明顯時(shí)相性。本研究中TS患兒66.7%合并UACS，臨床上只診斷UACS的治療，易忽略TS的表現(xiàn)，從而漏診、誤診。家長(zhǎng)缺乏對(duì)本病的了解，往往把患兒在發(fā)病初期因抽動(dòng)障礙所表現(xiàn)的眨眼、嗅鼻、聳肩、嘴角抽動(dòng)等，被認(rèn)為是不良習(xí)慣，從而延遲就醫(yī)。故臨床上針對(duì)慢性咳嗽的患兒，尤其對(duì)UACS患兒在就診時(shí)對(duì)常規(guī)治療效果差且發(fā)現(xiàn)有抽動(dòng)時(shí)，需注意神經(jīng)心理疾病詢問，并進(jìn)行輔助檢查，減少誤診。

多發(fā)性抽動(dòng)癥的發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為是多種病理因素作用的結(jié)果[6]。治療的目標(biāo)在于提高患兒生活質(zhì)量和社會(huì)功能，主要包括藥物和心理行為治療兩方面。輕癥患兒可選擇心理療法，心理轉(zhuǎn)移法和認(rèn)知支持法等。心理療法效果欠佳的患兒可通過藥物治療，如硫必利、氟哌啶醇、肌苷等[7]。本組患兒發(fā)病年齡及臨床表現(xiàn)符合多發(fā)性抽動(dòng)癥的診斷，給予硫必利，輔助肌苷治療，癥狀得到明顯的緩解。

抽動(dòng)癥引起的咳嗽癥狀表現(xiàn)存在較大差異，咳嗽的強(qiáng)度、咳嗽的頻率及咳嗽持續(xù)時(shí)間對(duì)患兒的身心造成很大影響。本研究通過咳嗽日間及夜間的程度評(píng)分和VAS評(píng)分來分析咳嗽對(duì)患兒的影響程度。研究顯示患兒表現(xiàn)為日間咳嗽為主，而夜間咳嗽不多，這可能與患兒的抽動(dòng)癥表現(xiàn)在熟睡后或注意力轉(zhuǎn)移后消失有關(guān)；VAS評(píng)分在抽動(dòng)癥治療前后表現(xiàn)出明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明在患兒治療過程中應(yīng)用咳嗽癥狀積分和VAS評(píng)分能較好的評(píng)估臨床診治效果。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組, 《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)[J]. 中華兒科雜志, 2008, 46(2): 104-107.

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7 Powell C, Brazier A. Psychological approaches to the management of respiratory symptoms in children and adolescents[J]. Paediatr Respir Rev, 2004, 5(3): 214-224.

(本文編輯：黃紅稷)

Kenny Lan Cheng Wah，于興梅，郝創(chuàng)利，等. 以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)的兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥的臨床診治[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2014， 7(5)： 504-506.

Clinical diagnosis and treatment of tourette syndrome in children with chronic cough as the main performance

KennyLanChengWah1,YuXingmei1,HaoChuangli1,TangJihong2

(1DepartmentofRespiratoryDiseases,Children′sHospitalofSoochowUniversity,Soochow215003,China;2DepartmentofNeurology,Children′sHospitalofSoochowUniversity,Soochow215003,China)

HaoChuangli,Email:hcl_md@163.com

Objective To investigate the clinical features of tourette syndrome in children with chronic cough as the main performance, to improve the diagnosis accuracy of tourette syndrome in chronic cough, reduce the misdiagnosis rate. Methods A total of 24 tourette syndrome patients were retrospectively analyzed who with chronic cough as the main performance, including the clinical characteristics, cough symptoms integral, visual analogue scale (VAS), misdiagnosis and mistherapy, treatment and follow-up analysis. Results Cough manifestations of 24 children with tourette syndrome : throat clearing in 10 cases (41.7%), dry cough in 14 cases (58.3%), throat irritation in 14 cases (58.3%). Frequency blink in 21 cases, shrug in 3 cases, facial grimaces in 6 cases, nasal in 3 cases. Misdiagnosis of cough variant asthma in 7 cases, 5 cases of allergic cough, pneumonia in 3 cases, 4 cases of recurrent respiratory tract infections, allergic conjunctivitis in 5 cases. There was difference of cough total integral and VAS scores before and after therapy (P<0.05). Conclusions Vocal tics is one of the causes of chronic cough in children, if the effect of conventional treatment on children with chronic cough is poor, tourette syndrome should be ruled out.

Tourette syndrome; Chronic cough; Children

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2014.05.007

江蘇省科技支撐計(jì)劃社會(huì)發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目(SS201423)

1215003 江蘇，蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科2215003 江蘇，蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)科

郝創(chuàng)利， Email: hcl_md@163.com

R563

A

2014-08-26)