完全生物可降解支架置入術(shù)及術(shù)后18個月隨訪一例

肖國勝 王焱 葉濤 王斌 江宏飛 溫紅梅 程曄 何世華

2012 年12 月1 日廈門市心臟中心為1 例不穩(wěn)定型心絞痛患者實施了完全生物可降解支架置入術(shù)，現(xiàn)將患者的基本情況、手術(shù)過程和術(shù)后18 個月的隨訪情況報道如下。

患者 男，65 歲，主因“反復發(fā)作性胸痛1 月余”入院。既往高血壓病史3 年，吸煙10 余年。入院血壓（BP）：120/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心界不大，心率（HR）：72 次/min，律齊，雙下肢無水腫。血液生化檢查均正常，X 線胸片未見異常。心電圖示：竇性心律，未見ST-T 改變。超聲心動圖示：左心室壁厚度為正常值高限，左心室射血分數(shù)（LVEF）74%。冠狀動脈造影示：右冠優(yōu)勢型，左主干（LM）正常，左前降支（LAD）近段70%～80%狹窄，左回旋支（LCX）和右冠狀動脈（RCA）正常（圖1A）。入院診斷：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，高血壓病2 級，極高危組。

手術(shù)過程：置入6 F 動脈鞘于右側(cè)股動脈。血管內(nèi)超聲（IVUS）檢查示：LAD 近段斑塊負荷80.3%（圖2A）。先以FireStar 球囊（強生公司）3.0 mm×15 mm 預擴張LAD 近段狹窄處，復查造影示殘余狹窄40%，未見夾層，送入ABSORB 支架（完全生物可降解支架，雅培公司）3.0 mm×18 mm 到位，漸進性增加球囊壓力以釋放支架，每隔5 s 增加2 atm（1 atm=101.325 kPa），直至12 atm，總時間約30 s。復查造影示：LAD 血流通暢，殘余狹窄為0，結(jié)束手術(shù)（圖1B）。住院期間病情穩(wěn)定，術(shù)后2 d 出院。

隨訪情況：患者出院后未再發(fā)作胸痛，繼續(xù)阿司匹林、氯吡格雷和他汀類等冠心病二級預防治療，1 年后停用氯吡格雷。術(shù)后18 個月，再次入院復查冠狀動脈造影示：LAD血管通暢，未見再狹窄（圖1C）。IVUS 檢查示：LAD 近段支架節(jié)段內(nèi)血管通暢，輕度內(nèi)膜增生，無再狹窄（圖2B）。光學相干斷層掃描（OCT）檢查示：LAD 管腔通暢平滑，輕度內(nèi)膜增生，厚度約200 μm，內(nèi)膜下仍可見部分支架骨架（圖2C）。復查后第2 天出院，病情穩(wěn)定。

圖1 冠狀動脈造影結(jié)果

圖2 血管內(nèi)超聲和光學相干斷層掃描結(jié)果

討論 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療技術(shù)是當前冠心病治療的重要方法。藥物洗脫支架（DES）的問世，有效地解決了單純經(jīng)皮穿刺冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）和裸金屬支架（BMS）時代面臨的血管彈性回縮、急性閉塞和高比例的支架再狹窄等不足。然而，隨著DES 的廣泛使用，DES攜帶的抑制增殖的藥物、聚合物涂層和金屬支架材料本身帶來的血管內(nèi)皮化障礙、局部炎癥反應和支架血栓等問題，令人擔憂。因此，生物可降解支架的研發(fā)和臨床使用應運而生。上世紀90 年代末，日本學者開展了全球第一個完全生物可降解支架的臨床研究，入選50 例冠心病患者，63處病變，置入84 枚多聚左旋乳酸（PLLA）制成的Igaki-Tamai 支架[1]。10 年的隨訪結(jié)果顯示，僅發(fā)生1 例心源性死亡，4 例心肌梗死，1 例極晚期支架血栓，展現(xiàn)了良好的應用前景。荷蘭 Serruys 教授等稱之為介入心臟病學的第四次革命［2］。目前，用于全降解支架臨床研究的有高分子和金屬材料兩類，包括PLLA、酪氨酸聚合物、水楊酸，以及鐵基合金和鎂基合金等。

值得一提的是，全降解的ABSORB 支架同樣使用的是PLLA 作為支撐骨架。動物研究表明，支架置入2 年后，OCT 檢測到的盒型骨架比例仍高達80.4%，第3 年則降至5.4%，組織學表現(xiàn)為支架材料被富含蛋白聚糖的基質(zhì)和結(jié)締組織細胞所取代。4 年內(nèi)，OCT 和組織學檢查均顯示支架完全吸收并與血管壁融合［3］。自2006 年起，在歐洲等地進行了或正在進行系列的ABSORB 臨床研究，包括隊列A、隊列B、ABSORB EXTEND 和ABSORB Ⅱ等，顯示了良好的臨床效果和長期安全性［4-6］。2012 年歐洲等地區(qū)陸續(xù)批準了ABSORB 支架應用于冠心病患者的介入治療。近期發(fā)表的隊列B 的3 年隨訪結(jié)果顯示，晚期管腔丟失在3 年內(nèi)保持不變，總的支架內(nèi)再狹窄率為6%，IVUS 檢測的平均管腔面積在2年內(nèi)有增加的趨勢，2 年后穩(wěn)定不變，3 年后主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率為10%，無任何支架血栓事件發(fā)生［7］。

本中心于2012 年底首先在國內(nèi)為一例冠心病患者成功置入ABSORB 支架，術(shù)后即刻造影結(jié)果滿意，術(shù)后18 個月隨訪結(jié)果顯示，患者無任何不良事件發(fā)生，造影復查、IVUS 和OCT 結(jié)果證實：LAD 管腔通暢，無再狹窄。根據(jù)文獻報道［6-9］和筆者的初步體會，置入全降解的ABSORB支架需要注意以下幾點。（1）使用定量冠狀動脈造影（QCA）計算最大管腔直徑，選取合適的支架大小。如近遠端參考血管直徑判斷困難時，可借助于IVUS 或OCT。選擇支架的長度時，確保支架兩端的邊緣能覆蓋至少2 mm 的正常或接近正常的參考血管組織。長病變需要置入2 枚支架時，支架重疊1 ～4 mm。（2）ABSORB 支架可使用的最小規(guī)格導引導管內(nèi)徑為0.07 in/1.8 mm（1 in=2.54 cm），必須采用6 F或以上的導引導管。不要在6 F 或7 F 導管中插入5-in-6 或者6-in-7 引導鞘管，只有7-in-8 引導鞘管可提供足夠的內(nèi)徑（0.071 in），此時應使用8 F 的導引導管。（3）充分預擴張病變，以利于支架輸送和通過病變，選取小于支架直徑0.5 mm 或同等直徑的球囊預擴張病變。若殘余狹窄仍在40%以上或?qū)︻A擴張無反應，則選取與參考血管直徑比例為1 ∶1 的非順應性球囊再次擴張。（4）避免在極端扭曲結(jié)構(gòu)的病變或中度以上鈣化的病變處置入支架。置入前不要在肝素鹽水中浸泡或沖洗支架。在導管上施以恒壓向前推進有利于支架通過病變，避免采用“Dotterring”技術(shù)。在通過病變時使用不透X 線的球囊標記幫助支架在病變處正確定位，并實施血管造影以確定支架位置。若支架在血管內(nèi)定位不當，勿展開支架。（5）ABSORB 支架需要緩慢釋放，以2 atm/5 s 的增量向輸送系統(tǒng)加壓，不能低于命名壓（6 atm 或7 atm），也勿超過球囊的額定爆破壓（RBP=16 atm），直到支架完全展開為止，支架釋放的總時間在30 s 左右。（6）若病變準備及血管管徑測量妥當，可無需進行后擴張，以避免不必要的后擴張。若進行后擴張，可選擇同等直徑或大于支架直徑0.25 ～0.5 mm 的非順應性球囊。已取出的輸送球囊不要用于后擴張，避免支架損壞。（7）推薦雙聯(lián)抗血小板治療至少6 個月，或依據(jù)患者個體情況延長治療時間。

截至目前，完全生物可降解支架的臨床應用僅限于病變局限的簡單病變，對于左主干病變、分叉病變、CTO 病變、橋血管病變的臨床資料未見報道。另外，合并復雜的臨床情況，如老年、糖尿病、慢性腎病等的臨床數(shù)據(jù)有限。隨著完全生物可降解支架在臨床的廣泛使用，經(jīng)驗的日益積累，以及支架技術(shù)的日益改進、更新和完善，必將引領(lǐng)冠狀動脈介入治療第四次革命的真正到來。

［1］ Nishio S, Kosuga K, Igaki K, et al. Long-Term(>10 Years) clinical outcomes of fi rst-in-human biodegradable poly-l-lactic acid coronary stents:Igaki-Tamai stents. Circulation, 2012, 125:2343-2353.

［2］ Onuma Y, Serruys PW. Bioresorbable scaffold: the advent of a new era in percutaneous coronary and peripheral revascularization?Circulation, 2011, 123:779-797.

［3］ Onuma Y, Serruys PW, Perkins LE, et al. Intracoronary optical coherence tomography and histology at 1 month and 2, 3, and 4 years after implantation of everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffolds in a porcine coronary artery model: an attempt to decipher the human optical coherence tomography images in the ABSORB trial. Circulation, 2010, 122:2288-2300.

［4］ Onuma Y, Dudek D, Thuesen L, et al. Five-year clinical and functional multislice computed tomography angiographic results after coronary implantation of the fully resorbable polymeric everolimuseluting scaffold in patients with de novo coronary artery disease: the ABSORB cohort A trial. JACC Cardiovasc Interv, 2013, 6:999-1009.

［5］ Abizaid A, Costa JR Jr, Bartorelli AL, et al. The ABSORB EXTEND study: preliminary report of the twelve-month clinical outcomes in the fi rst 512 patients enrolled. EuroIntervention, 2014, [Epub ahead of print].

［6］ Rzeszutko L, Depukat R, Dudek D. Biodegradable vascular scaffold ABSORB BVS ? - scientifi c evidence and methods of implantation.Postepy Kardiol Inter, 2013, 9:22-30.

［7］ Serruys PW, Onuma Y, Garcia-Garcia HM, et al. Dynamics of vessel wall changes following the implantation of the absorb everolimuseluting bioresorbable vascular scaffold: a multi-imaging modality study at 6, 12, 24 and 36 months. EuroIntervention, 2014, 9:1271-1284.

［8］ Ormiston JA, Serruys PW, Regar E, et al. A bioabsorbable everolimus-eluting coronary stent system for patients with single denovo coronary artery lesions (ABSORB): a prospective open-label trial. Lancet, 2008, 371:899-907.

［9］ Dudek D, Onuma Y, Ormiston JA, et al. Four-year clinical follow-up of the ABSORB everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffold in patients with de novo coronary artery disease: the ABSORB trial.EuroIntervention, 2012, 7:1060-1061.