27例子癇前期合并HELLP綜合征臨床分析

張瑩++++屠京慧+++范利

[摘要] 目的 分析27例子癇前期合并HELLP綜合征的臨床特點(diǎn)及對(duì)母兒的影響，探討該疾病的診治方法。方法對(duì)27例子癇前期合并HELLP綜合征患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較兩組的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、圍產(chǎn)期并發(fā)癥及分娩結(jié)局。 結(jié)果 完全性HELLP組的發(fā)病孕周（33.7±3.1）周、分娩孕周（36.2±3.1）周，部分性HELLP 組的發(fā)病孕周（34.1±3.7）周、分娩孕周（35.1±3.2）周，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；完全性HELLP組血小板計(jì)數(shù)（62.4±21.9）U/L明顯低于部分性HELLP組（86.1±30.8）U/L（P＜0.05），乳酸脫氫酶（645.8±268.0）U/L 則顯著高于部分性HELLP組（363.3±173.2）U/L（P＜0.05）；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶在兩組間的比較差異亦存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 HELLP綜合征是嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，尤其完全性HELLP綜合征，如能早期診斷、早期積極治療，母嬰預(yù)后無(wú)顯著差異。

[關(guān)鍵詞] 高血壓；子癇前期；并發(fā)癥；HELLP綜合征

[中圖分類號(hào)] R714.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2014）16-0153-03

Clinical analysis of 27 cases of preeclampsia with HELLP syndrome

ZHANG Ying1 TU Jinghui2 FAN Li1

1.Department of Gynecology and Obstetrics, Beijing Fengtai Teaching Hospital of Capital Medical University, Beijing 100071, China; 2.Department of Obstetrics, Beijing Shijitan Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100038, China

[Abstract] Objective To analyze the clinical characters and maternal-neonatal outcome of 27 cases preeclampsia with HELLP syndrome and to discuss on the methods of diagnosis and treatment of the disease. Methods Retrospective analysis of date among 27cases of patients of preeclampsia with HELLP syndrome. The clinical characters, blood test, complications and pregnant outcomes were analyzed. Results No significant difference was found between the two group in incidence of gestational age and gestational age of delivery(33.7±3.1)weeks vs(34.1±3.7) weeks, (36.2±3.1) weeks vs (35.1±3.2) weeks, P＞0.05. PLT count in complete HELLP group(62.4±21.9) U/Lwas significantly lower than that in partial HELLP group(86.1±30.8)U/L,(P＜0.05). LDH value in complete HELLP group(645.8±268.0) U/Lwas significantly higher than that in partial HELLP group(363.3±173.2) U/L,(P＜0.05). There were significant differences between the liver enzymes in complete HELLP group and partial HELLP group. Conclusion HELLP syndrome is severe obstetric complications, in particular, for complete HELLP syndrome patients. Early diagnosis and active treatment can make prognosis no significantly different.

[Key words] Hypertension; Preeclampsia; Complication; HELLP syndrome據(jù)報(bào)道，每年全世界大約有63 000例孕婦死于重度子癇前期或子癇[1]。HELLP綜合征是指子癇前期并發(fā)溶血、肝酶升高和血小板減少等綜合征，是妊娠期高血壓疾病的另一個(gè)嚴(yán)重類型,其癥狀體征缺乏特異性，易延誤診斷治療，嚴(yán)重影響母嬰預(yù)后。本研究對(duì)我院27例HELLP綜合征患者的圍產(chǎn)期并發(fā)癥及臨床特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析，進(jìn)一步了解該病的診治方法。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2009年1月1日～2013年3月31日我院產(chǎn)科共7043例分娩孕產(chǎn)婦，子癇前期232例，重度子癇前期132例，合并HELLP綜合征27例，產(chǎn)前26例，產(chǎn)后1例。HELLP綜合征患者占同期分娩總數(shù)的0.4%，占重度子癇前期病例的20.5%。其中完全性HELLP組13例，平均年齡（34.5±5.1）歲，發(fā)病孕周（33.7±3.1）周，分娩孕周（36.2±3.1）周，規(guī)律產(chǎn)檢2例（15.4%），經(jīng)產(chǎn)婦12例（92.3%）；部分性HELLP組14例，平均年齡（31.7±6.7）歲，發(fā)病孕周（34.1±3.7）周，分娩孕周（35.1±3.2）周，規(guī)律產(chǎn)檢8例（57.1%），經(jīng)產(chǎn)婦4例（28.6%）；兩組患者在規(guī)范產(chǎn)前檢查及是否經(jīng)產(chǎn)婦方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在年齡、發(fā)病孕周及分娩孕周方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)

回顧性分析完全性和部分性HELLP綜合征患者的相關(guān)臨床資料、孕產(chǎn)婦并發(fā)癥和圍產(chǎn)兒并發(fā)癥，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)參考美國(guó)Tennessee大學(xué)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：（1）血管內(nèi)溶血：外周血涂片見(jiàn)紅細(xì)胞變形、破碎、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；總膽紅素（TBL）>20.5 μmol/L，以間接膽紅素為主；乳酸脫氫酶（LDH）>240 U/L；（2）肝酶升高；（3）血小板減少：PLT<100×109/L。其中三項(xiàng)均異常為完全性HELLP，任何兩項(xiàng)異常診斷部分性HELLP。

1.3 治療方法

治療子癇前期；糾正凝血功能障礙及保肝治療；除用于促胎肺成熟外，早期使用糖皮質(zhì)激素；結(jié)合孕周、胎兒情況、血小板計(jì)數(shù)、肝酶升高等情況適時(shí)終止妊娠。

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1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和率表示，組間比較采用Fisher精確概率檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

在各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中，完全性HELLP組的LDH、ALT、AST、PLT值均高于部分性HELLP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥比較

HELLP綜合征患者均伴有不同程度的子癇前期表現(xiàn),如頭痛、頭暈、眼花、視物模糊、血壓升高、蛋白尿、水腫，但經(jīng)積極綜合救治均未發(fā)生死亡。兩組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥[n（%）]

2.3兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較

兩組圍產(chǎn)兒在出生體重、胎兒宮內(nèi)窘迫、重度窒息、死亡率方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局[n（%）]

3 討論

3.1 病因及發(fā)病率

HELLP綜合征以溶血（hemolysis，H）、肝酶升高（elevated liver enzymes，EL）和血小板減少（low platelets，LLP）為特點(diǎn)，是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，常危及生命，多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前。HELLP綜合征可能是妊娠高血壓疾病的表現(xiàn)形式之一，其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但與妊娠高血壓疾病的主要病理改變相同，如血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、血管痙攣和血小板聚集消耗、纖維素沉積、肝細(xì)胞壞死等。國(guó)內(nèi)報(bào)道子癇前期患者中HELLP綜合征的發(fā)病率約2.7%，國(guó)外為4%～16%，經(jīng)產(chǎn)婦為高危因素之一[3]。本研究中經(jīng)產(chǎn)婦占59.3%，HELLP綜合征占同期重度子癇前期的20.5%，高于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與本院轉(zhuǎn)診患者多相關(guān)。

3.2 HELLP綜合征的診斷

HELLP綜合征的臨床癥狀多為非特異性，主要表現(xiàn)為右上腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等消化道癥狀，可伴有頭痛、視覺(jué)異常、水腫等癥狀。因該病與妊娠高血壓疾病關(guān)系密切，故多數(shù)有子癇前期的臨床癥狀，但在尿蛋白定量和血壓方面并不一定表現(xiàn)為重度，本研究中有5例患者表現(xiàn)為輕度子癇前期，因此對(duì)于輕度子癇前期患者也應(yīng)警惕HELLP綜合征的發(fā)生。LDH升高在診斷溶血的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中出現(xiàn)最早，是早期診斷溶血的敏感指標(biāo)，因此應(yīng)重視LDH的變化，LDH水平和血小板計(jì)數(shù)與該病嚴(yán)重程度有密切關(guān)系。

3.3 HELLP綜合征的圍產(chǎn)期并發(fā)癥

兩組HELLP綜合征患者出現(xiàn)不同的圍產(chǎn)期并發(fā)癥，主要有產(chǎn)后出血、胎盤早剝、視網(wǎng)膜剝離、急性左心功能衰竭、DIC等。其中產(chǎn)后出血和心功能衰竭是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。妊娠高血壓疾病并發(fā)HELLP綜合征的孕產(chǎn)婦，發(fā)生視網(wǎng)膜剝離的幾率大于未合并HELLP綜合征患者，但因此并發(fā)的視網(wǎng)膜剝離并非均需手術(shù)治療，多數(shù)患者于產(chǎn)后2～12周內(nèi)自愈。故妊娠高血壓疾病尤其合并HELLP綜合征患者應(yīng)常規(guī)行眼科檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜剝離[4]。HELLP綜合征患者在終止妊娠后病情明顯改善，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)常持續(xù)到產(chǎn)后2 d開(kāi)始恢復(fù)，血小板和肝功能于產(chǎn)后4~5 d趨于正常，預(yù)后無(wú)明顯差異，因此早期診斷、及時(shí)處理對(duì)HELLP綜合征預(yù)后有重要意義。

早產(chǎn)是HELLP綜合征的常見(jiàn)并發(fā)癥。本研究中早產(chǎn)兒發(fā)生率為70.4%。其中HELLP綜合征患者的血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白降低及血清膽紅素、舒張壓和24 h蛋白尿定量是圍產(chǎn)兒死亡的危險(xiǎn)因素[5]。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，新生兒不良結(jié)局的主要因素是分娩孕周和出生體重，與HELLP 綜合征疾病本身關(guān)系不大[6]。

3.4 治療

糖皮質(zhì)激素雖不能治愈HELLP綜合征，但可改善纖維蛋白的沉積，減少體內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，降低血管通透性，顯著提高肝血流量，阻止肝細(xì)胞進(jìn)一步壞死，減少血小板消耗，適當(dāng)延長(zhǎng)孕齡。研究表明，使用大劑量糖皮質(zhì)激素可短期內(nèi)提升血小板，改善孕婦病情，減少母兒并發(fā)癥[7]。Martin 等[8]推薦糖皮質(zhì)激素的使用方法：地塞米松（10 mg/12 h），血小板計(jì)數(shù)≥100×109/L停用。

Magann等[9] 1999年提出：除了極少數(shù)病例外，對(duì)孕齡≥34周的HELLP綜合征患者應(yīng)在24 h內(nèi)陰道分娩或剖宮產(chǎn)終止妊娠。孕齡＜34周母嬰病情相對(duì)穩(wěn)定的HELLP綜合征患者，可使用糖皮質(zhì)激素穩(wěn)定病情、促胎肺成熟，適當(dāng)延長(zhǎng)孕周。在期待治療期間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)孕婦的凝血功能、肝酶、血小板、LDH、血壓、尿蛋白變化及胎兒情況。目前尚無(wú)大樣本臨床隨機(jī)對(duì)照研究比較積極終止妊娠和期待療法的情況[10]。HELLP綜合征往往因發(fā)病孕周早、病情重，故陰道分娩率低，多數(shù)以剖宮產(chǎn)終止妊娠。本研究26例HELLP綜合征患者僅一例為家中分娩，余均為剖宮產(chǎn)終止妊娠。分娩方式的選擇據(jù)產(chǎn)科指征而定，結(jié)合胎兒孕周、宮內(nèi)情況、分娩史、孕婦病情及宮頸成熟情況。

本研究顯示，完全性HELLP綜合征患者中行規(guī)范產(chǎn)前檢查的比例僅15.4%，明顯低于不完全性HELLP綜合征組的57.1%，由外院轉(zhuǎn)診或未定期產(chǎn)檢的孕產(chǎn)婦HELLP綜合征發(fā)病率明顯高于定期產(chǎn)檢者，故規(guī)范產(chǎn)檢可及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高、蛋白尿等異常， 對(duì)早期發(fā)現(xiàn)HELLP綜合征有重要作用。因此完全性HELLP綜合征組孕產(chǎn)婦病情重可能與患者不規(guī)律產(chǎn)檢導(dǎo)致病情發(fā)現(xiàn)較晚有關(guān)。

HELLP綜合征是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥， 臨床易誤診，處理不及時(shí)可致母嬰病死率分別高達(dá)24%～40%和60%[11]，藥物干預(yù)并不能將HELLP綜合征治愈，其治療的關(guān)鍵在于早期診斷和治療，積極終止妊娠。因此，臨床醫(yī)生在診治妊娠期高血壓疾病同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)HELLP綜合征的認(rèn)識(shí)，提高警惕，關(guān)注高危人群，督促孕婦按時(shí)做好產(chǎn)檢，早發(fā)現(xiàn)、積極治療，可有效地降低母嬰病死率，改善母嬰預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

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[8]Martin JN Jr，Owens MY，Keiser SD，et al．Standardized mississippi protocol treatment of 190 patients with HELLP syndrome: Slowing disease progression and preventing new major maternal morbidity[Ｊ]. Hypertens Pregnancy，2012， 31（1）：79-90.

[9]Magann MD，Everett F，James N，et al. Twelve steps to optimal management of HELLP syndrome[J]. Clin Obstet Gynecol，1999，42（3）：532-549.

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[11]Martin D，Whnp-cMS. HELLP syndrome A-Z:Facing an obstetric emergency[Ｊ]. Air Med J，2009，28：229-231.

（收稿日期：2014-03-03）

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1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和率表示，組間比較采用Fisher精確概率檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

在各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中，完全性HELLP組的LDH、ALT、AST、PLT值均高于部分性HELLP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥比較

HELLP綜合征患者均伴有不同程度的子癇前期表現(xiàn),如頭痛、頭暈、眼花、視物模糊、血壓升高、蛋白尿、水腫，但經(jīng)積極綜合救治均未發(fā)生死亡。兩組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥[n（%）]

2.3兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較

兩組圍產(chǎn)兒在出生體重、胎兒宮內(nèi)窘迫、重度窒息、死亡率方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局[n（%）]

3 討論

3.1 病因及發(fā)病率

HELLP綜合征以溶血（hemolysis，H）、肝酶升高（elevated liver enzymes，EL）和血小板減少（low platelets，LLP）為特點(diǎn)，是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，常危及生命，多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前。HELLP綜合征可能是妊娠高血壓疾病的表現(xiàn)形式之一，其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但與妊娠高血壓疾病的主要病理改變相同，如血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、血管痙攣和血小板聚集消耗、纖維素沉積、肝細(xì)胞壞死等。國(guó)內(nèi)報(bào)道子癇前期患者中HELLP綜合征的發(fā)病率約2.7%，國(guó)外為4%～16%，經(jīng)產(chǎn)婦為高危因素之一[3]。本研究中經(jīng)產(chǎn)婦占59.3%，HELLP綜合征占同期重度子癇前期的20.5%，高于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與本院轉(zhuǎn)診患者多相關(guān)。

3.2 HELLP綜合征的診斷

HELLP綜合征的臨床癥狀多為非特異性，主要表現(xiàn)為右上腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等消化道癥狀，可伴有頭痛、視覺(jué)異常、水腫等癥狀。因該病與妊娠高血壓疾病關(guān)系密切，故多數(shù)有子癇前期的臨床癥狀，但在尿蛋白定量和血壓方面并不一定表現(xiàn)為重度，本研究中有5例患者表現(xiàn)為輕度子癇前期，因此對(duì)于輕度子癇前期患者也應(yīng)警惕HELLP綜合征的發(fā)生。LDH升高在診斷溶血的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中出現(xiàn)最早，是早期診斷溶血的敏感指標(biāo)，因此應(yīng)重視LDH的變化，LDH水平和血小板計(jì)數(shù)與該病嚴(yán)重程度有密切關(guān)系。

3.3 HELLP綜合征的圍產(chǎn)期并發(fā)癥

兩組HELLP綜合征患者出現(xiàn)不同的圍產(chǎn)期并發(fā)癥，主要有產(chǎn)后出血、胎盤早剝、視網(wǎng)膜剝離、急性左心功能衰竭、DIC等。其中產(chǎn)后出血和心功能衰竭是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。妊娠高血壓疾病并發(fā)HELLP綜合征的孕產(chǎn)婦，發(fā)生視網(wǎng)膜剝離的幾率大于未合并HELLP綜合征患者，但因此并發(fā)的視網(wǎng)膜剝離并非均需手術(shù)治療，多數(shù)患者于產(chǎn)后2～12周內(nèi)自愈。故妊娠高血壓疾病尤其合并HELLP綜合征患者應(yīng)常規(guī)行眼科檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜剝離[4]。HELLP綜合征患者在終止妊娠后病情明顯改善，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)常持續(xù)到產(chǎn)后2 d開(kāi)始恢復(fù)，血小板和肝功能于產(chǎn)后4~5 d趨于正常，預(yù)后無(wú)明顯差異，因此早期診斷、及時(shí)處理對(duì)HELLP綜合征預(yù)后有重要意義。

早產(chǎn)是HELLP綜合征的常見(jiàn)并發(fā)癥。本研究中早產(chǎn)兒發(fā)生率為70.4%。其中HELLP綜合征患者的血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白降低及血清膽紅素、舒張壓和24 h蛋白尿定量是圍產(chǎn)兒死亡的危險(xiǎn)因素[5]。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，新生兒不良結(jié)局的主要因素是分娩孕周和出生體重，與HELLP 綜合征疾病本身關(guān)系不大[6]。

3.4 治療

糖皮質(zhì)激素雖不能治愈HELLP綜合征，但可改善纖維蛋白的沉積，減少體內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，降低血管通透性，顯著提高肝血流量，阻止肝細(xì)胞進(jìn)一步壞死，減少血小板消耗，適當(dāng)延長(zhǎng)孕齡。研究表明，使用大劑量糖皮質(zhì)激素可短期內(nèi)提升血小板，改善孕婦病情，減少母兒并發(fā)癥[7]。Martin 等[8]推薦糖皮質(zhì)激素的使用方法：地塞米松（10 mg/12 h），血小板計(jì)數(shù)≥100×109/L停用。

Magann等[9] 1999年提出：除了極少數(shù)病例外，對(duì)孕齡≥34周的HELLP綜合征患者應(yīng)在24 h內(nèi)陰道分娩或剖宮產(chǎn)終止妊娠。孕齡＜34周母嬰病情相對(duì)穩(wěn)定的HELLP綜合征患者，可使用糖皮質(zhì)激素穩(wěn)定病情、促胎肺成熟，適當(dāng)延長(zhǎng)孕周。在期待治療期間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)孕婦的凝血功能、肝酶、血小板、LDH、血壓、尿蛋白變化及胎兒情況。目前尚無(wú)大樣本臨床隨機(jī)對(duì)照研究比較積極終止妊娠和期待療法的情況[10]。HELLP綜合征往往因發(fā)病孕周早、病情重，故陰道分娩率低，多數(shù)以剖宮產(chǎn)終止妊娠。本研究26例HELLP綜合征患者僅一例為家中分娩，余均為剖宮產(chǎn)終止妊娠。分娩方式的選擇據(jù)產(chǎn)科指征而定，結(jié)合胎兒孕周、宮內(nèi)情況、分娩史、孕婦病情及宮頸成熟情況。

本研究顯示，完全性HELLP綜合征患者中行規(guī)范產(chǎn)前檢查的比例僅15.4%，明顯低于不完全性HELLP綜合征組的57.1%，由外院轉(zhuǎn)診或未定期產(chǎn)檢的孕產(chǎn)婦HELLP綜合征發(fā)病率明顯高于定期產(chǎn)檢者，故規(guī)范產(chǎn)檢可及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高、蛋白尿等異常， 對(duì)早期發(fā)現(xiàn)HELLP綜合征有重要作用。因此完全性HELLP綜合征組孕產(chǎn)婦病情重可能與患者不規(guī)律產(chǎn)檢導(dǎo)致病情發(fā)現(xiàn)較晚有關(guān)。

HELLP綜合征是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥， 臨床易誤診，處理不及時(shí)可致母嬰病死率分別高達(dá)24%～40%和60%[11]，藥物干預(yù)并不能將HELLP綜合征治愈，其治療的關(guān)鍵在于早期診斷和治療，積極終止妊娠。因此，臨床醫(yī)生在診治妊娠期高血壓疾病同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)HELLP綜合征的認(rèn)識(shí)，提高警惕，關(guān)注高危人群，督促孕婦按時(shí)做好產(chǎn)檢，早發(fā)現(xiàn)、積極治療，可有效地降低母嬰病死率，改善母嬰預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

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[4]Paulino Vigil-De Gracia，Luis Ortega-Paz．Retinal detachment in association with pre-eclampsia，eclampsia，and HELLP syndrome[J]. Int J Gynaecol Obstet，2011，114：223-225.

[5]李麗軍，牛秀敏．HELLP 綜合征并發(fā)圍生兒死亡危險(xiǎn)因素分析[Ｊ].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2011，20（10）：777-780.

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[8]Martin JN Jr，Owens MY，Keiser SD，et al．Standardized mississippi protocol treatment of 190 patients with HELLP syndrome: Slowing disease progression and preventing new major maternal morbidity[Ｊ]. Hypertens Pregnancy，2012， 31（1）：79-90.

[9]Magann MD，Everett F，James N，et al. Twelve steps to optimal management of HELLP syndrome[J]. Clin Obstet Gynecol，1999，42（3）：532-549.

[10]朱毓純，楊慧霞．HELLP 綜合征診斷和處理的循證進(jìn)展[Ｊ]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010， 26（4）：258.

[11]Martin D，Whnp-cMS. HELLP syndrome A-Z:Facing an obstetric emergency[Ｊ]. Air Med J，2009，28：229-231.

（收稿日期：2014-03-03）

endprint

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和率表示，組間比較采用Fisher精確概率檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

在各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中，完全性HELLP組的LDH、ALT、AST、PLT值均高于部分性HELLP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥比較

HELLP綜合征患者均伴有不同程度的子癇前期表現(xiàn),如頭痛、頭暈、眼花、視物模糊、血壓升高、蛋白尿、水腫，但經(jīng)積極綜合救治均未發(fā)生死亡。兩組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥[n（%）]

2.3兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較

兩組圍產(chǎn)兒在出生體重、胎兒宮內(nèi)窘迫、重度窒息、死亡率方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局[n（%）]

3 討論

3.1 病因及發(fā)病率

HELLP綜合征以溶血（hemolysis，H）、肝酶升高（elevated liver enzymes，EL）和血小板減少（low platelets，LLP）為特點(diǎn)，是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，常危及生命，多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前。HELLP綜合征可能是妊娠高血壓疾病的表現(xiàn)形式之一，其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但與妊娠高血壓疾病的主要病理改變相同，如血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、血管痙攣和血小板聚集消耗、纖維素沉積、肝細(xì)胞壞死等。國(guó)內(nèi)報(bào)道子癇前期患者中HELLP綜合征的發(fā)病率約2.7%，國(guó)外為4%～16%，經(jīng)產(chǎn)婦為高危因素之一[3]。本研究中經(jīng)產(chǎn)婦占59.3%，HELLP綜合征占同期重度子癇前期的20.5%，高于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與本院轉(zhuǎn)診患者多相關(guān)。

3.2 HELLP綜合征的診斷

HELLP綜合征的臨床癥狀多為非特異性，主要表現(xiàn)為右上腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等消化道癥狀，可伴有頭痛、視覺(jué)異常、水腫等癥狀。因該病與妊娠高血壓疾病關(guān)系密切，故多數(shù)有子癇前期的臨床癥狀，但在尿蛋白定量和血壓方面并不一定表現(xiàn)為重度，本研究中有5例患者表現(xiàn)為輕度子癇前期，因此對(duì)于輕度子癇前期患者也應(yīng)警惕HELLP綜合征的發(fā)生。LDH升高在診斷溶血的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中出現(xiàn)最早，是早期診斷溶血的敏感指標(biāo)，因此應(yīng)重視LDH的變化，LDH水平和血小板計(jì)數(shù)與該病嚴(yán)重程度有密切關(guān)系。

3.3 HELLP綜合征的圍產(chǎn)期并發(fā)癥

兩組HELLP綜合征患者出現(xiàn)不同的圍產(chǎn)期并發(fā)癥，主要有產(chǎn)后出血、胎盤早剝、視網(wǎng)膜剝離、急性左心功能衰竭、DIC等。其中產(chǎn)后出血和心功能衰竭是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。妊娠高血壓疾病并發(fā)HELLP綜合征的孕產(chǎn)婦，發(fā)生視網(wǎng)膜剝離的幾率大于未合并HELLP綜合征患者，但因此并發(fā)的視網(wǎng)膜剝離并非均需手術(shù)治療，多數(shù)患者于產(chǎn)后2～12周內(nèi)自愈。故妊娠高血壓疾病尤其合并HELLP綜合征患者應(yīng)常規(guī)行眼科檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜剝離[4]。HELLP綜合征患者在終止妊娠后病情明顯改善，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)常持續(xù)到產(chǎn)后2 d開(kāi)始恢復(fù)，血小板和肝功能于產(chǎn)后4~5 d趨于正常，預(yù)后無(wú)明顯差異，因此早期診斷、及時(shí)處理對(duì)HELLP綜合征預(yù)后有重要意義。

早產(chǎn)是HELLP綜合征的常見(jiàn)并發(fā)癥。本研究中早產(chǎn)兒發(fā)生率為70.4%。其中HELLP綜合征患者的血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白降低及血清膽紅素、舒張壓和24 h蛋白尿定量是圍產(chǎn)兒死亡的危險(xiǎn)因素[5]。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，新生兒不良結(jié)局的主要因素是分娩孕周和出生體重，與HELLP 綜合征疾病本身關(guān)系不大[6]。

3.4 治療

糖皮質(zhì)激素雖不能治愈HELLP綜合征，但可改善纖維蛋白的沉積，減少體內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，降低血管通透性，顯著提高肝血流量，阻止肝細(xì)胞進(jìn)一步壞死，減少血小板消耗，適當(dāng)延長(zhǎng)孕齡。研究表明，使用大劑量糖皮質(zhì)激素可短期內(nèi)提升血小板，改善孕婦病情，減少母兒并發(fā)癥[7]。Martin 等[8]推薦糖皮質(zhì)激素的使用方法：地塞米松（10 mg/12 h），血小板計(jì)數(shù)≥100×109/L停用。

Magann等[9] 1999年提出：除了極少數(shù)病例外，對(duì)孕齡≥34周的HELLP綜合征患者應(yīng)在24 h內(nèi)陰道分娩或剖宮產(chǎn)終止妊娠。孕齡＜34周母嬰病情相對(duì)穩(wěn)定的HELLP綜合征患者，可使用糖皮質(zhì)激素穩(wěn)定病情、促胎肺成熟，適當(dāng)延長(zhǎng)孕周。在期待治療期間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)孕婦的凝血功能、肝酶、血小板、LDH、血壓、尿蛋白變化及胎兒情況。目前尚無(wú)大樣本臨床隨機(jī)對(duì)照研究比較積極終止妊娠和期待療法的情況[10]。HELLP綜合征往往因發(fā)病孕周早、病情重，故陰道分娩率低，多數(shù)以剖宮產(chǎn)終止妊娠。本研究26例HELLP綜合征患者僅一例為家中分娩，余均為剖宮產(chǎn)終止妊娠。分娩方式的選擇據(jù)產(chǎn)科指征而定，結(jié)合胎兒孕周、宮內(nèi)情況、分娩史、孕婦病情及宮頸成熟情況。

本研究顯示，完全性HELLP綜合征患者中行規(guī)范產(chǎn)前檢查的比例僅15.4%，明顯低于不完全性HELLP綜合征組的57.1%，由外院轉(zhuǎn)診或未定期產(chǎn)檢的孕產(chǎn)婦HELLP綜合征發(fā)病率明顯高于定期產(chǎn)檢者，故規(guī)范產(chǎn)檢可及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高、蛋白尿等異常， 對(duì)早期發(fā)現(xiàn)HELLP綜合征有重要作用。因此完全性HELLP綜合征組孕產(chǎn)婦病情重可能與患者不規(guī)律產(chǎn)檢導(dǎo)致病情發(fā)現(xiàn)較晚有關(guān)。

HELLP綜合征是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥， 臨床易誤診，處理不及時(shí)可致母嬰病死率分別高達(dá)24%～40%和60%[11]，藥物干預(yù)并不能將HELLP綜合征治愈，其治療的關(guān)鍵在于早期診斷和治療，積極終止妊娠。因此，臨床醫(yī)生在診治妊娠期高血壓疾病同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)HELLP綜合征的認(rèn)識(shí)，提高警惕，關(guān)注高危人群，督促孕婦按時(shí)做好產(chǎn)檢，早發(fā)現(xiàn)、積極治療，可有效地降低母嬰病死率，改善母嬰預(yù)后。

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[3]樂(lè)杰. 婦產(chǎn)科學(xué)[JM]. 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：99-100.

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[5]李麗軍，牛秀敏．HELLP 綜合征并發(fā)圍生兒死亡危險(xiǎn)因素分析[Ｊ].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2011，20（10）：777-780.

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[9]Magann MD，Everett F，James N，et al. Twelve steps to optimal management of HELLP syndrome[J]. Clin Obstet Gynecol，1999，42（3）：532-549.

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[11]Martin D，Whnp-cMS. HELLP syndrome A-Z:Facing an obstetric emergency[Ｊ]. Air Med J，2009，28：229-231.

（收稿日期：2014-03-03）

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