陰式與腹腔鏡子宮切除術(shù)在非脫垂子宮中的應(yīng)用比較

+++呂榮偉++++++張李錢++++++趙玲萍

[摘要] 目的 探討陰式與腹腔鏡子宮切除術(shù)在非脫垂子宮中的應(yīng)用。 方法 88例非脫垂子宮患者分為陰式組44例和腹腔鏡組44例，分別行陰式子宮全切術(shù)和腹腔鏡子宮全切術(shù)。觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛率、留置導(dǎo)尿時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 陰式組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后鎮(zhèn)痛率方面均優(yōu)于腹腔鏡組（P<0.05）。 結(jié)論 陰式與腹腔鏡子宮切除術(shù)用于非脫垂子宮患者均具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，且前者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量更少。

[關(guān)鍵詞] 非脫垂子宮；陰式子宮全切術(shù)；腹腔鏡子宮全切術(shù)

[中圖分類號(hào)] R713.4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2014）15-0127-03

Application comparison of transvaginal hysterectomy (TVH) and total laparoscopic hysterectomy (TLH) for non-prolapse uterus

LV Rongwei ZHANG LiqianZHAO Lingping

Department of Gynaecology and Obstetrics, Taizhou Central Hospital in Zhejiang Province, Taizhou 318000 ,China

[Abstract] Objective To discuss the application of transvaginal hysterectomy (TVH) and total laparoscopic hysterectomy (TLH)for non-prolapse uterus. Methods A total of 88 cases of patients with non-prolapse uterus were selected and divided into TVH group and TAH group at random, who were given TVH and TAH respectively. The operation time, intraoperative amount of bleeding, postoperative analgesia rate, postoperative catheterization time, anal exhaust time, postoperative hospital stay and complication rate intraoperative or postoperative were observed. Results The operation time, intraoperative amount of bleeding and postoperative analgesia rates of patients in TVH group were much better than those in TAH group(P<0.05). Conclusion The application of TVH and TAH to treat patients with non-prolapse uterus has little operative damages, short operation time, little amount of bleeding during the operation, short time for anal exhaust after the operation, low complication rate and other advantages, further, compared with TAH, TVH has more advantages on operation time and amount of bleeding during the operation.

[Key words] Non-prolapse uterus; Transvaginal hysterectomy; Total laparoscopic hysterectomy近年來(lái)，隨著臨床微創(chuàng)外科技術(shù)的快速發(fā)展，人們對(duì)生活質(zhì)量的需求越來(lái)越高。子宮全切術(shù)是婦產(chǎn)科較常見的手術(shù)方式，傳統(tǒng)開腹切除術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、術(shù)后恢復(fù)慢且痛苦明顯，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的生活質(zhì)量[1,2]。陰式子宮全切術(shù)（transvaginal hysterectomy, TVH）和腹腔鏡下子宮全切術(shù)（total laparoscopic hysterectomy, TLH）具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[3,4]，目前已逐漸取代傳統(tǒng)開腹子宮切除術(shù)成為非脫垂子宮患者的理想術(shù)式[5,6]。為探討陰式與腹腔鏡子宮全切術(shù)在非脫垂子宮治療中的臨床應(yīng)用效果，本研究選取2011年1月～2013年7月在我院婦產(chǎn)科住院的88例擬行子宮全切術(shù)的非脫垂子宮良性病變患者為研究對(duì)象，分別對(duì)其行陰式子宮全切術(shù)和腹腔鏡子宮全切術(shù)，對(duì)其臨床資料進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2013年7月在我院婦產(chǎn)科住院的88例擬行子宮全切術(shù)的非脫垂子宮良性病變患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①有陰道足月分娩史；②術(shù)前經(jīng)婦科檢查及超聲診斷確診為子宮良性病變，且為非脫垂子宮；③具有子宮全切的手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有子宮、宮頸、陰道及卵巢等惡性疾??；②有盆腔手術(shù)或明顯盆腔粘連史。采用隨機(jī)數(shù)字表將納入的88例患者隨機(jī)分為陰式組和腹腔鏡組各44例，分別行陰式子宮全切術(shù)和腹腔鏡子宮全切術(shù)。兩組在年齡構(gòu)成、體重、子宮大小和病變類型等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性 (P>0.05)，見表1。本研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，納入研究前所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 陰式組手術(shù)方法[7] 采用硬膜外麻醉或氣管插管全麻，患者取膀胱截石位。常規(guī)術(shù)野下消毒、牽拉宮頸，同時(shí)沿陰道穹窿環(huán)形切開陰道壁，分離膀胱宮頸間隙、陰道直腸間隙，剪開膀胱子宮腹膜反折及子宮直腸腹膜反折進(jìn)入盆腔。用PKTM電凝和切斷子宮骶、主韌帶，在子宮峽部水平切斷子宮動(dòng)靜脈，鉤出卵巢固有韌帶、輸卵管及圓韌帶，用PKTM電凝和切斷。取出子宮，徹底止血后沖洗手術(shù)區(qū)域，用1-0可吸收線縫合陰道殘端及腹膜，陰道填塞碘伏紗布24～48h取出，術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿。

1.2.2 腹腔鏡組手術(shù)方法[8] 采用全身麻醉，患者取膀胱截石位。應(yīng)用“三孔法”建立氣腹，在陰道內(nèi)放置舉宮杯。切斷雙側(cè)圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管峽部和闊韌帶，剪開膀胱子宮腹膜反折并下推膀胱至宮頸外口下約1cm。緊貼宮頸切斷子宮血管及主骶韌帶，沿前后穹隆環(huán)形切斷陰道壁，將子宮游離并經(jīng)陰道取出?？p合殘端并與同側(cè)主骶韌帶縫合固定，止血后沖洗腹腔，關(guān)閉穿刺孔，術(shù)后予以留置導(dǎo)尿。

1.3 觀察指標(biāo)

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觀察記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛率、術(shù)后留置導(dǎo)尿時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后3個(gè)月對(duì)其進(jìn)行門診隨訪，檢查盆腔及陰道情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期情況比較

兩組患者均成功完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。陰式組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后鎮(zhèn)痛率方面明顯優(yōu)于腹腔鏡組（P<0.05）。兩組患者在術(shù)后肛門排氣時(shí)間、留置導(dǎo)尿時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間方面的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組并發(fā)癥比較

腹腔鏡組術(shù)中未發(fā)生明顯的并發(fā)癥，術(shù)后發(fā)生腹部切口感染1例，予以換藥治療后痊愈。陰式組術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥2例，均為膀胱損傷，1例術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)行膀胱修補(bǔ)術(shù)，留置導(dǎo)尿10d后痊愈；另1例術(shù)后36h出現(xiàn)漏尿、腹膜炎癥狀，予以急診剖腹探查行膀胱修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后留置導(dǎo)尿3周后痊愈；術(shù)后1例出現(xiàn)陰道殘端感染，予以加強(qiáng)抗感染及對(duì)癥處理后痊愈。兩組在術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.358，P>0.05)。

2.3 術(shù)后3個(gè)月隨訪結(jié)果

術(shù)后3個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果表明陰道手術(shù)的殘端創(chuàng)面均愈合良好，陰道頂端未發(fā)生脫垂現(xiàn)象，性生活方面的滿意度較治療前有所提高。

3 討論

子宮全切術(shù)是治療子宮良性病變的一種重要婦產(chǎn)科手術(shù)，但必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證并選取創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、痛苦小、恢復(fù)快的術(shù)式，保證患者術(shù)后的生活質(zhì)量。目前子宮全切術(shù)包含開腹子宮全切術(shù)、陰式子宮全切術(shù)以及腹腔鏡子宮全切術(shù)[9]等。傳統(tǒng)的開腹子宮全切術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、術(shù)后恢復(fù)慢、腹部瘢痕明顯，嚴(yán)重降低了患者生活質(zhì)量。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，陰式子宮全切術(shù)以及腹腔鏡子宮全切術(shù)等微創(chuàng)術(shù)式已逐漸成為子宮全切的理想術(shù)式[10]。毛丹青等[11]研究認(rèn)為，陰式和腹腔鏡子宮全切術(shù)在治療子宮良性病變上有著各自的優(yōu)勢(shì)，均具有良好的治療效果。本研究綜合比較了兩種術(shù)式在非脫垂子宮患者中的治療應(yīng)用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)陰式組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后鎮(zhèn)痛率方面較腹腔鏡組明顯優(yōu)越。兩組患者在術(shù)后肛門排氣時(shí)間、留置導(dǎo)尿時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間方面比較差異不明顯。結(jié)果表明，陰式與腹腔鏡子宮切除術(shù)治療非脫垂子宮良性病變均為較理想術(shù)式，且前者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量更少。

陰式子宮全切術(shù)是目前臨床上完美符合微創(chuàng)觀念的理想術(shù)式，該術(shù)式以往只應(yīng)用于脫垂子宮或小子宮患者。近年來(lái)，隨著手術(shù)操作技巧的提高及手術(shù)器械的革新，陰式子宮全切術(shù)逐漸用于非脫垂病變子宮患者。陰式子宮全切術(shù)的創(chuàng)口為女性陰道的頂端，對(duì)腹腔臟器的干擾相對(duì)較小。所以經(jīng)陰式子宮全切術(shù)治療的非脫垂病變子宮患者術(shù)后恢復(fù)快，不留任何瘢痕。該術(shù)式操作時(shí)不需輔助昂貴的醫(yī)療器械，還能有效降低二氧化碳對(duì)氣腹的刺激，預(yù)防陰道脫垂。另外有研究指出，陰式子宮全切術(shù)的手術(shù)切口位于陰道隱蔽處，且切口神經(jīng)是由內(nèi)臟神經(jīng)支配的。所以選擇該術(shù)式的非脫垂病變子宮患者對(duì)疼痛的敏感性較弱，術(shù)后痛苦相對(duì)較少[12,13]。但陰式子宮全切術(shù)是經(jīng)陰道操作的，手術(shù)視野相對(duì)狹窄，術(shù)中暴露及操作較困難。有文獻(xiàn)指出，陰式子宮全切術(shù)的技術(shù)操作難度較大，尤其是針對(duì)盆腔有手術(shù)史或明顯粘連和未產(chǎn)婦時(shí)，手術(shù)失敗率和術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較高[14,15]。

綜上，為減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，應(yīng)用陰式子宮全切術(shù)時(shí)需注意以下手術(shù)技巧要點(diǎn)[16-20]：⑴手術(shù)適應(yīng)證：術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格地掌握其適應(yīng)證及禁忌證，骨盆狹小、子宮惡性腫瘤患者、需行廣泛子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃的患者、有盆腔手術(shù)史或盆腔嚴(yán)重炎癥粘連的患者一般不適合行陰式子宮全切術(shù)。但是，需要注意的是，子宮體積大小并不是陰式子宮全切術(shù)的絕對(duì)禁忌證。若子宮體積增大明顯（尤其是>16孕周時(shí)），會(huì)影響陰式手術(shù)對(duì)子宮動(dòng)靜脈的處理，不宜選擇陰式子宮全切術(shù)。⑵避免膀胱、直腸和輸尿管的損傷：術(shù)中陰道前壁黏膜切口的正確選擇是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。臨床選取陰道切口時(shí)應(yīng)以陰道的橫溝為手術(shù)標(biāo)志，在其下方予以縱形切開，這樣才能直視膀胱與宮頸交界處的筋膜。若切口過(guò)低則難以進(jìn)入此間隙，過(guò)高則易損傷膀胱和直腸。術(shù)中還需充分分離膀胱子宮間隙，緊貼宮頸進(jìn)行分離鉗夾，避免輸尿管的損傷。⑶減少術(shù)中出血：術(shù)中于宮頸及陰道黏膜交界處注入稀釋腎上腺素溶液，既有利于分離膀胱宮頸間隙及直腸宮頸間隙，又可減少術(shù)中出血，保持術(shù)野清晰，減少膀胱和直腸誤傷；同時(shí)術(shù)中可先處理子宮周圍韌帶及子宮動(dòng)靜脈后再游離子宮，這是減少術(shù)中出血的關(guān)鍵。

腹腔鏡子宮全切術(shù)在手術(shù)操作過(guò)程中可借助腹腔鏡的放大效果，獲得較大較清楚的手術(shù)視野。所以，腹腔鏡子宮全切術(shù)能全面觀察盆腹腔臟器病變，手術(shù)成功率高，術(shù)后并發(fā)癥少。但該術(shù)式鏡下操作步驟較多、手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，造成了患者術(shù)中出血量較多。另外腹腔鏡下子宮全切術(shù)操作過(guò)程中需要二氧化碳?xì)飧梗黾恿俗訉m刺激性且對(duì)盆腔臟器干擾較大，術(shù)后腸粘連發(fā)生率較高[21,22]。因此，陰式與腹腔鏡子宮全切術(shù)雖為目前較為理想的術(shù)式，但兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)同時(shí)注意其手術(shù)指征，既要根據(jù)患者的病情，又要結(jié)合醫(yī)生的手術(shù)熟練程度選擇合理的術(shù)式。

總之，陰式與腹腔鏡子宮切除術(shù)用于非脫垂子宮患者中均為較理想術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，且前者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量更少。

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（收稿日期：2014-01-27）

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