新型半環(huán)形外固定支架治療脛骨骨不連的效果觀察

劉林++++++張德清++++++陳青青++++++應(yīng)有榮

[摘要] 目的 觀察新型半環(huán)形外固定支架治療脛骨骨不連的臨床效果。 方法 將2003年1月～2012年12月在我科治療的32 例脛骨骨不連患者行骨不連斷端處理、直接對合、植骨重建后，應(yīng)用骨圓針及錐形螺紋釘加壓固定骨折段。結(jié)果 32 例患者隨訪1～9年，平均3.5年，均骨性愈合，時間3～7個月，平均4個月，根據(jù)孟氏評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率分別是75.0%、18.7%。 結(jié)論 新型半環(huán)形外固定支架具有固定確實(shí)可靠、軟組織損傷少、操作簡單的優(yōu)點(diǎn)，能促進(jìn)脛骨骨不連愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 外固定支架；骨不連；脛骨；臨床研究

[中圖分類號] R687.3[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-9701（2014）16-0032-03

Clinical observation of new type of semi-circular external fixator in the treatment of tibial bone nonunion

LIU Lin ZHANG Deqing CHEN Qingqing YING Yourong

Department of Orthopeadics，Luqiao Hospital of Taizhou Enze Medical Center，Zhejiang Province， Taizhou318050，China

[Abstract] Objective To observe the clinical effects of new type of semi-circular external fixator in the treatment of tibial bone nonunion. Methods From January 2003 to December 2012，thirty-two patients with tibial bone nonunion were treated in our department，direct connection of broken ends，reconstruction of grafted bone，application round bone needles and taper thread screw compression fracture fixation. Results Thirty-two patients were followed up for 1-9 years with an average of three and half years，all the fractures were united from 3 to 7 months after operation， the mean time was 4 months，the excellent and good rates were 75.0% and 18.7% respectively according to the Meng's standard.Conclusion The new type of semi-circular external fixator has ascendancy such as reliable fixation，less injury of soft tissue，easy operation，which was helpful for tibial bone nonunion healing and joint function.

[Key words] External fixator; Bone nonunion; Tibial; Clinical research外固定架運(yùn)用到臨床后， 因其手術(shù)損傷小、操作簡單、治療費(fèi)用相對較低等優(yōu)點(diǎn)， 迅速被各地骨科醫(yī)生廣泛應(yīng)用， 并取得了良好的臨床療效及較好的社會效益[1，2]。但在長期臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)， 孟氏半環(huán)形外固定架存在著固定欠可靠、皮膚易被壓墊壓傷、嚴(yán)重軟組織損傷及切開復(fù)位者無法用壓墊、受傷肢體不能平放于床上等缺點(diǎn)。為更進(jìn)一步發(fā)揮該外固定架的優(yōu)勢， 提高其治療效果， 我們對孟氏半環(huán)形外固定架加以改良，并于2003年1月～2012年12月對我科治療的32 例脛骨骨不連患者進(jìn)行臨床應(yīng)用觀察， 現(xiàn)將觀察結(jié)果總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男20 例，女12 例。年齡 19～63歲，平均43歲。致傷原因：車禍傷24例，高處墜落傷8例。傷后至本次到我院就診時間間隔平均18.2（12 ～28）個月。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行一次或多次手術(shù)治療，既往平均手術(shù)次數(shù)2.5（1～4）次，7例患者骨不連部位位于脛骨上段，12 例位于脛骨中段，其余13 例位于脛骨下段。18 例患者伴有骨缺損，25例患者伴有骨缺損和肢體短縮。5例患者有活動性感染征象：小腿竇道形成、流膿。17例患者有鋼板螺釘內(nèi)固定，15例患者髓內(nèi)釘固定，都存在一定程度的固定物松動?；颊咂骄侨睋p2.8（1.2～4.6） cm，骨缺損長度是根據(jù)X 線片缺損測量所得，平均肢體短縮2.0（0～4.2） cm。

1.2 器械改良

本器械是對孟氏半環(huán)形外固定器加以改良而制成的。主要改良部分有： ①將原來2 條半螺紋連接桿改成全螺紋連接桿。②在原來上下半環(huán)的基礎(chǔ)上加2 個滑槽式中間半環(huán)， 滑槽在前內(nèi)側(cè)， 去掉原中間滑軌及壓墊。③以6mm 直徑螺紋釘代替壓墊， 螺紋釘以螺帽、結(jié)合塊和中間半環(huán)相連結(jié)。④上下端骨釘采用4mm直徑骨圓針，骨圓針中間有防滑螺紋（圖1）[3]。

1.3 方法

無創(chuàng)口患者在完成常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)行手術(shù)，小腿竇道形成、流膿患者在感染控制、創(chuàng)面皮瓣修復(fù)6個月后手術(shù)。手術(shù)在持續(xù)硬膜外麻醉或全麻下進(jìn)行，常規(guī)消毒鋪巾，驅(qū)血后氣囊止血帶下手術(shù)，常規(guī)顯露骨折端，骨不連處可見骨折端有肉芽纖維組織，無論是髓內(nèi)釘還是鋼板固定，在被動活動患肢時都可見到骨折端不同程度的活動，拆除原來的固定物（圖2），清理骨折端，去除纖維肉芽組織及硬化骨，打通骨髓腔，根據(jù)BO生物學(xué)固定原則，盡可能減少骨折端骨膜剝離，局部沖洗后，骨缺損由患者髂骨塊植骨，直視下復(fù)位，克氏針暫時固定；于踝關(guān)節(jié)稍上方及脛骨結(jié)節(jié)水平平行于關(guān)節(jié)面處分別鉆入直徑4mm 的骨圓針1 枚至對側(cè)，中間螺紋旋入骨組織中，骨圓針兩邊各留5cm 左右：離骨折端約2cm 左右，兩側(cè)分別作小切口，鉆孔擰入2~4枚6mm 直徑錐形螺紋釘至穿透對側(cè)骨皮質(zhì)，將各針、釘通過結(jié)合塊、螺帽和半環(huán)形支架相連接，如為橫斷穩(wěn)定骨折，應(yīng)適當(dāng)予以加壓，術(shù)中C臂機(jī)輔助復(fù)位滿意，被動活動患肢檢查固定滿意，拔除臨時固定克氏針，大量生理鹽水沖洗傷口后逐層縫合，局部引流包扎 。

1.4 療效判定[4]

療效評定標(biāo)準(zhǔn)采用孟氏中西醫(yī)結(jié)合骨科外固定治療學(xué)的療效判斷進(jìn)行判斷。優(yōu)：術(shù)后10～12 周小腿上下關(guān)節(jié)活動正常，骨折端局部無壓痛，無縱向叩擊痛等體征，傷肢完全負(fù)重，可棄拐下地行走，踏力達(dá)體重的100%，骨折端連接形成，骨折線模糊。良：術(shù)后10～12周小腿上下關(guān)節(jié)活動正常，骨折端局部無壓痛，無縱向叩擊痛等體征，傷肢不能完全負(fù)重，可單拐下地行走，踏力達(dá)體重的100%，骨折端連接形成，骨折線模糊?？桑?關(guān)節(jié)活動正常，骨折端局部無壓痛，無縱向叩擊痛等體征，不能完全負(fù)重，可單拐下地行走，踏力達(dá)體重的90%，骨折端連接形成，骨折線模糊。骨折成角移位小于10°，短縮小于1 cm。差：關(guān)節(jié)活動正常，骨折端局部有壓痛及縱向叩擊痛等體征，不能完全負(fù)重，可扶雙拐下地行走，踏力達(dá)體重的80%，骨折端連接形成，骨折線可見。骨折成角移位大于10°，短縮大于1 cm。

endprint

2 結(jié)果

本組32例患者，術(shù)后隨訪平均3.5（1~9）年，無再次骨不連、骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，療效：優(yōu)24 例，良6例，可2 例，無差的病例， 優(yōu)良率分別是75.0%、18.7%。術(shù)后3~7個月骨折愈合，平均16 周，半年內(nèi)愈合者24 例，半年至1年內(nèi)愈合8 例（圖3）。所有患者均于骨折愈合后取除固定物，恢復(fù)日常工作和生活（圖4）。

圖2 術(shù)前正側(cè)位X片圖3 術(shù)后1個月正側(cè)位X片

圖4 內(nèi)固定拆除術(shù)后正側(cè)位X片

3 討論

目前對骨不連的定義仍存在分歧， 一般認(rèn)為骨折8 個月后骨折兩端未能達(dá)到骨性連接（骨性愈合），稱為骨不連；也有學(xué)者提出，骨折6 個月后未能達(dá)到骨性連接即應(yīng)確定為骨不連；根據(jù)美國食品藥物管理局（ FDA） 的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，骨折至少9 個月，且近3 個月內(nèi)無愈合跡象，可確定為骨不連[5]。筆者認(rèn)為診斷骨不連在時間上至少在骨折后9個月未達(dá)到骨性愈合，一般通過結(jié)合病史、癥狀、體征及X 線或CT檢查結(jié)果即可確診，但確定骨不連還需動態(tài)觀察X 線檢查表現(xiàn)的變化。

引起骨不連的原因與患者一般身體健康狀況和患肢損傷情況、治療是否得當(dāng)密切相關(guān)。骨不連的發(fā)生往往是多種原因所致。常見的原因有患者高齡，骨質(zhì)疏松、營養(yǎng)不良，患肢高能量損傷，多段粉碎骨折，軟組織損傷嚴(yán)重導(dǎo)致骨折端血供差，治療不當(dāng)導(dǎo)致傷口感染、骨髓炎，固定不穩(wěn)，術(shù)后功能鍛煉不當(dāng)?shù)?。其中高能量損傷占比較大，據(jù)統(tǒng)計(jì)，骨不連中＞ 50% 主要由高能暴力所致[5]。本組患者全為高能量損傷。骨不連還與骨折的部位有關(guān)，有作者認(rèn)為脛骨的營養(yǎng)血管主要來源于滋養(yǎng)動脈系統(tǒng)。滋養(yǎng)動脈從脛骨干上、中1/3交界處進(jìn)入骨內(nèi)。脛骨遠(yuǎn)端骨折時營養(yǎng)動脈損傷，同時下1/3段脛骨幾乎無肌肉附著，供應(yīng)骨折端的血循環(huán)顯著減少，影響骨折愈合，發(fā)生骨折延遲愈合、骨不連的幾率高[6，7]。本組病例中有25例（78.1%）脛骨中下段骨不連，與骨折部位有相關(guān)表現(xiàn)。

對于脛骨骨不連，以往多采用切開復(fù)位植骨鋼板內(nèi)固定的方法來治療。因其切口長，軟組織剝離相對廣泛，對脛骨骨折端血供影響較大，加重?fù)p傷，以及局部組織腫脹，切口張力大，縫合困難，常引起術(shù)后皮膚壞死、鋼板外露、脛骨再次不愈合等并發(fā)癥[8-10]。

所以需要一種對脛骨血供影響小，骨折復(fù)位好，固定可靠，能促進(jìn)骨折愈合的治療方法。外固定支架治療骨不連已為國內(nèi)外學(xué)者所公認(rèn)，與內(nèi)固定方法相比，外固定具有手術(shù)時間短、操作相對簡單、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)[11，12]。自2003 年1月起，將孟氏外固定支架加以改良，去掉中間滑軌及壓墊，改用中間3～4個半環(huán)及螺紋釘、結(jié)合塊，并將它應(yīng)用于脛骨骨不連的治療中，取得較滿意效果。經(jīng)過近10年臨床應(yīng)用，我們認(rèn)為新型半環(huán)形外固定支架具有如下優(yōu)點(diǎn)：①固定確實(shí)可靠：本外固定架采用半針和全針相結(jié)合，形式靈活可變，組成了穩(wěn)定的三維立體結(jié)構(gòu)，較單臂外固定架單邊固定更為穩(wěn)定[2]，力學(xué)測試表明，用本外固定器固定脛骨骨不連植骨模型后，用100kg 重量縱向擠壓，骨折端產(chǎn)生約1mm 壓縮，去除壓力后即恢復(fù)原位，有學(xué)者認(rèn)為能夠在骨不連端產(chǎn)生持續(xù)有效的加壓應(yīng)力是外固定架治療長骨骨不連獲得成功的關(guān)鍵[13-15]。本組患者均早期負(fù)重行走而未發(fā)生骨折端移位現(xiàn)象。②促進(jìn)骨折愈合：骨折愈合是一個極其復(fù)雜的生物學(xué)過程，受很多因素的影響和制約，其中骨折片的血液供應(yīng)和骨折部位的力學(xué)穩(wěn)定性是最重要的生物學(xué)因素，本組病例由于手術(shù)切口小，軟組織損傷相對較小，骨折端血供影響小，骨折解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位率高，為骨折愈合創(chuàng)造了有利條件，骨折端適當(dāng)加壓，刺激骨生長，促進(jìn)骨折愈合、塑形。本組患者臨床愈合時間平均16周。③有助于早期功能鍛煉：由于固定堅(jiān)強(qiáng)，又不跨越關(guān)節(jié)固定，患者可在傷口疼痛減輕后早期功能鍛煉，本組患者均術(shù)后1周便下床負(fù)重或部分負(fù)重行走，拆外固定時關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。④設(shè)計(jì)合理、操作簡單：本外固定架可以通過加壓和牽引來糾正側(cè)方、成角、旋轉(zhuǎn)等移位，每組針和或釘都是一個獨(dú)立的結(jié)構(gòu)單元，通過結(jié)合塊、半環(huán)和連接桿相連形成一立體結(jié)構(gòu)整體，每一個結(jié)構(gòu)單位可獨(dú)立調(diào)節(jié)，較Ilizarov 環(huán)形外固定架操作更為簡單[16]。⑤易于創(chuàng)口處理：本外固定架結(jié)構(gòu)單元可遠(yuǎn)離傷口，為軟組織損傷嚴(yán)重或創(chuàng)口發(fā)生感染時處理創(chuàng)口提供了方便。⑥減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：本外固定架相對便宜，且不需要再次手術(shù)切開拆除固定物，同時減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。另外，需要注意的是，如果骨不連伴有感染或皮膚軟組織缺損，在治療時機(jī)上，一定要在感染控制、皮瓣修復(fù)軟組織缺損半年后手術(shù)，以免感染復(fù)發(fā)、皮膚軟組織缺血壞死。

臨床治療過程中偶爾會出現(xiàn)螺絲松動、針和或釘?shù)栏腥?。龔朝暉等認(rèn)為早期釘?shù)揽卺斊そ缑嬗玫夥咳障? 次，可預(yù)防感染：確有感染傾向者，局部換藥，3～ 6 周后大部分感染被局限，不會發(fā)展成骨髓炎，無需拆除外支架[17]。本組螺絲松動1例，釘?shù)栏腥?例，前1例及時將松動螺絲擰緊，加強(qiáng)隨訪，后者2例加強(qiáng)換藥，局部聚維酮碘溶液紗布外敷2~3周后治愈，本組未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。綜上所述，新型半環(huán)形外固定支架固定確實(shí)可靠、操作簡單、創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、能促進(jìn)脛骨骨不連患者骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，取得了較好的臨床效果，值得推廣。

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（收稿日期：2013-12-27

endprint

2 結(jié)果

本組32例患者，術(shù)后隨訪平均3.5（1~9）年，無再次骨不連、骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，療效：優(yōu)24 例，良6例，可2 例，無差的病例， 優(yōu)良率分別是75.0%、18.7%。術(shù)后3~7個月骨折愈合，平均16 周，半年內(nèi)愈合者24 例，半年至1年內(nèi)愈合8 例（圖3）。所有患者均于骨折愈合后取除固定物，恢復(fù)日常工作和生活（圖4）。

圖2 術(shù)前正側(cè)位X片圖3 術(shù)后1個月正側(cè)位X片

圖4 內(nèi)固定拆除術(shù)后正側(cè)位X片

3 討論

目前對骨不連的定義仍存在分歧， 一般認(rèn)為骨折8 個月后骨折兩端未能達(dá)到骨性連接（骨性愈合），稱為骨不連；也有學(xué)者提出，骨折6 個月后未能達(dá)到骨性連接即應(yīng)確定為骨不連；根據(jù)美國食品藥物管理局（ FDA） 的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，骨折至少9 個月，且近3 個月內(nèi)無愈合跡象，可確定為骨不連[5]。筆者認(rèn)為診斷骨不連在時間上至少在骨折后9個月未達(dá)到骨性愈合，一般通過結(jié)合病史、癥狀、體征及X 線或CT檢查結(jié)果即可確診，但確定骨不連還需動態(tài)觀察X 線檢查表現(xiàn)的變化。

引起骨不連的原因與患者一般身體健康狀況和患肢損傷情況、治療是否得當(dāng)密切相關(guān)。骨不連的發(fā)生往往是多種原因所致。常見的原因有患者高齡，骨質(zhì)疏松、營養(yǎng)不良，患肢高能量損傷，多段粉碎骨折，軟組織損傷嚴(yán)重導(dǎo)致骨折端血供差，治療不當(dāng)導(dǎo)致傷口感染、骨髓炎，固定不穩(wěn)，術(shù)后功能鍛煉不當(dāng)?shù)?。其中高能量損傷占比較大，據(jù)統(tǒng)計(jì)，骨不連中＞ 50% 主要由高能暴力所致[5]。本組患者全為高能量損傷。骨不連還與骨折的部位有關(guān)，有作者認(rèn)為脛骨的營養(yǎng)血管主要來源于滋養(yǎng)動脈系統(tǒng)。滋養(yǎng)動脈從脛骨干上、中1/3交界處進(jìn)入骨內(nèi)。脛骨遠(yuǎn)端骨折時營養(yǎng)動脈損傷，同時下1/3段脛骨幾乎無肌肉附著，供應(yīng)骨折端的血循環(huán)顯著減少，影響骨折愈合，發(fā)生骨折延遲愈合、骨不連的幾率高[6，7]。本組病例中有25例（78.1%）脛骨中下段骨不連，與骨折部位有相關(guān)表現(xiàn)。

對于脛骨骨不連，以往多采用切開復(fù)位植骨鋼板內(nèi)固定的方法來治療。因其切口長，軟組織剝離相對廣泛，對脛骨骨折端血供影響較大，加重?fù)p傷，以及局部組織腫脹，切口張力大，縫合困難，常引起術(shù)后皮膚壞死、鋼板外露、脛骨再次不愈合等并發(fā)癥[8-10]。

所以需要一種對脛骨血供影響小，骨折復(fù)位好，固定可靠，能促進(jìn)骨折愈合的治療方法。外固定支架治療骨不連已為國內(nèi)外學(xué)者所公認(rèn)，與內(nèi)固定方法相比，外固定具有手術(shù)時間短、操作相對簡單、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)[11，12]。自2003 年1月起，將孟氏外固定支架加以改良，去掉中間滑軌及壓墊，改用中間3～4個半環(huán)及螺紋釘、結(jié)合塊，并將它應(yīng)用于脛骨骨不連的治療中，取得較滿意效果。經(jīng)過近10年臨床應(yīng)用，我們認(rèn)為新型半環(huán)形外固定支架具有如下優(yōu)點(diǎn)：①固定確實(shí)可靠：本外固定架采用半針和全針相結(jié)合，形式靈活可變，組成了穩(wěn)定的三維立體結(jié)構(gòu)，較單臂外固定架單邊固定更為穩(wěn)定[2]，力學(xué)測試表明，用本外固定器固定脛骨骨不連植骨模型后，用100kg 重量縱向擠壓，骨折端產(chǎn)生約1mm 壓縮，去除壓力后即恢復(fù)原位，有學(xué)者認(rèn)為能夠在骨不連端產(chǎn)生持續(xù)有效的加壓應(yīng)力是外固定架治療長骨骨不連獲得成功的關(guān)鍵[13-15]。本組患者均早期負(fù)重行走而未發(fā)生骨折端移位現(xiàn)象。②促進(jìn)骨折愈合：骨折愈合是一個極其復(fù)雜的生物學(xué)過程，受很多因素的影響和制約，其中骨折片的血液供應(yīng)和骨折部位的力學(xué)穩(wěn)定性是最重要的生物學(xué)因素，本組病例由于手術(shù)切口小，軟組織損傷相對較小，骨折端血供影響小，骨折解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位率高，為骨折愈合創(chuàng)造了有利條件，骨折端適當(dāng)加壓，刺激骨生長，促進(jìn)骨折愈合、塑形。本組患者臨床愈合時間平均16周。③有助于早期功能鍛煉：由于固定堅(jiān)強(qiáng)，又不跨越關(guān)節(jié)固定，患者可在傷口疼痛減輕后早期功能鍛煉，本組患者均術(shù)后1周便下床負(fù)重或部分負(fù)重行走，拆外固定時關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。④設(shè)計(jì)合理、操作簡單：本外固定架可以通過加壓和牽引來糾正側(cè)方、成角、旋轉(zhuǎn)等移位，每組針和或釘都是一個獨(dú)立的結(jié)構(gòu)單元，通過結(jié)合塊、半環(huán)和連接桿相連形成一立體結(jié)構(gòu)整體，每一個結(jié)構(gòu)單位可獨(dú)立調(diào)節(jié)，較Ilizarov 環(huán)形外固定架操作更為簡單[16]。⑤易于創(chuàng)口處理：本外固定架結(jié)構(gòu)單元可遠(yuǎn)離傷口，為軟組織損傷嚴(yán)重或創(chuàng)口發(fā)生感染時處理創(chuàng)口提供了方便。⑥減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：本外固定架相對便宜，且不需要再次手術(shù)切開拆除固定物，同時減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。另外，需要注意的是，如果骨不連伴有感染或皮膚軟組織缺損，在治療時機(jī)上，一定要在感染控制、皮瓣修復(fù)軟組織缺損半年后手術(shù)，以免感染復(fù)發(fā)、皮膚軟組織缺血壞死。

臨床治療過程中偶爾會出現(xiàn)螺絲松動、針和或釘?shù)栏腥尽｝彸瘯煹日J(rèn)為早期釘?shù)揽卺斊そ缑嬗玫夥咳障? 次，可預(yù)防感染：確有感染傾向者，局部換藥，3～ 6 周后大部分感染被局限，不會發(fā)展成骨髓炎，無需拆除外支架[17]。本組螺絲松動1例，釘?shù)栏腥?例，前1例及時將松動螺絲擰緊，加強(qiáng)隨訪，后者2例加強(qiáng)換藥，局部聚維酮碘溶液紗布外敷2~3周后治愈，本組未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。綜上所述，新型半環(huán)形外固定支架固定確實(shí)可靠、操作簡單、創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、能促進(jìn)脛骨骨不連患者骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，取得了較好的臨床效果，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

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[12]危杰主譯． 骨折治療的AO 原則[M]．上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2010：638．

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[15]Streicher G． Distal tibial fractures[J]． Unfallchirurg，2008， 111（11）：905-918．

[16]陳文，邊竟，關(guān)韶勇，等． 跟骨外固定器的研制與臨床應(yīng)用[J]． 中華骨科雜志，2012，32（3）：240-244．

[17]龔朝暉，談宜，朱杰，等. HoffmannⅡ支架治療脛腓骨骨折術(shù)后感染性骨不連[J]． 創(chuàng)傷外科雜志 ，2011，13（4）：361.

（收稿日期：2013-12-27

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2 結(jié)果

本組32例患者，術(shù)后隨訪平均3.5（1~9）年，無再次骨不連、骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，療效：優(yōu)24 例，良6例，可2 例，無差的病例， 優(yōu)良率分別是75.0%、18.7%。術(shù)后3~7個月骨折愈合，平均16 周，半年內(nèi)愈合者24 例，半年至1年內(nèi)愈合8 例（圖3）。所有患者均于骨折愈合后取除固定物，恢復(fù)日常工作和生活（圖4）。

圖2 術(shù)前正側(cè)位X片圖3 術(shù)后1個月正側(cè)位X片

圖4 內(nèi)固定拆除術(shù)后正側(cè)位X片

3 討論

目前對骨不連的定義仍存在分歧， 一般認(rèn)為骨折8 個月后骨折兩端未能達(dá)到骨性連接（骨性愈合），稱為骨不連；也有學(xué)者提出，骨折6 個月后未能達(dá)到骨性連接即應(yīng)確定為骨不連；根據(jù)美國食品藥物管理局（ FDA） 的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，骨折至少9 個月，且近3 個月內(nèi)無愈合跡象，可確定為骨不連[5]。筆者認(rèn)為診斷骨不連在時間上至少在骨折后9個月未達(dá)到骨性愈合，一般通過結(jié)合病史、癥狀、體征及X 線或CT檢查結(jié)果即可確診，但確定骨不連還需動態(tài)觀察X 線檢查表現(xiàn)的變化。

引起骨不連的原因與患者一般身體健康狀況和患肢損傷情況、治療是否得當(dāng)密切相關(guān)。骨不連的發(fā)生往往是多種原因所致。常見的原因有患者高齡，骨質(zhì)疏松、營養(yǎng)不良，患肢高能量損傷，多段粉碎骨折，軟組織損傷嚴(yán)重導(dǎo)致骨折端血供差，治療不當(dāng)導(dǎo)致傷口感染、骨髓炎，固定不穩(wěn)，術(shù)后功能鍛煉不當(dāng)?shù)?。其中高能量損傷占比較大，據(jù)統(tǒng)計(jì)，骨不連中＞ 50% 主要由高能暴力所致[5]。本組患者全為高能量損傷。骨不連還與骨折的部位有關(guān)，有作者認(rèn)為脛骨的營養(yǎng)血管主要來源于滋養(yǎng)動脈系統(tǒng)。滋養(yǎng)動脈從脛骨干上、中1/3交界處進(jìn)入骨內(nèi)。脛骨遠(yuǎn)端骨折時營養(yǎng)動脈損傷，同時下1/3段脛骨幾乎無肌肉附著，供應(yīng)骨折端的血循環(huán)顯著減少，影響骨折愈合，發(fā)生骨折延遲愈合、骨不連的幾率高[6，7]。本組病例中有25例（78.1%）脛骨中下段骨不連，與骨折部位有相關(guān)表現(xiàn)。

對于脛骨骨不連，以往多采用切開復(fù)位植骨鋼板內(nèi)固定的方法來治療。因其切口長，軟組織剝離相對廣泛，對脛骨骨折端血供影響較大，加重?fù)p傷，以及局部組織腫脹，切口張力大，縫合困難，常引起術(shù)后皮膚壞死、鋼板外露、脛骨再次不愈合等并發(fā)癥[8-10]。

所以需要一種對脛骨血供影響小，骨折復(fù)位好，固定可靠，能促進(jìn)骨折愈合的治療方法。外固定支架治療骨不連已為國內(nèi)外學(xué)者所公認(rèn)，與內(nèi)固定方法相比，外固定具有手術(shù)時間短、操作相對簡單、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)[11，12]。自2003 年1月起，將孟氏外固定支架加以改良，去掉中間滑軌及壓墊，改用中間3～4個半環(huán)及螺紋釘、結(jié)合塊，并將它應(yīng)用于脛骨骨不連的治療中，取得較滿意效果。經(jīng)過近10年臨床應(yīng)用，我們認(rèn)為新型半環(huán)形外固定支架具有如下優(yōu)點(diǎn)：①固定確實(shí)可靠：本外固定架采用半針和全針相結(jié)合，形式靈活可變，組成了穩(wěn)定的三維立體結(jié)構(gòu)，較單臂外固定架單邊固定更為穩(wěn)定[2]，力學(xué)測試表明，用本外固定器固定脛骨骨不連植骨模型后，用100kg 重量縱向擠壓，骨折端產(chǎn)生約1mm 壓縮，去除壓力后即恢復(fù)原位，有學(xué)者認(rèn)為能夠在骨不連端產(chǎn)生持續(xù)有效的加壓應(yīng)力是外固定架治療長骨骨不連獲得成功的關(guān)鍵[13-15]。本組患者均早期負(fù)重行走而未發(fā)生骨折端移位現(xiàn)象。②促進(jìn)骨折愈合：骨折愈合是一個極其復(fù)雜的生物學(xué)過程，受很多因素的影響和制約，其中骨折片的血液供應(yīng)和骨折部位的力學(xué)穩(wěn)定性是最重要的生物學(xué)因素，本組病例由于手術(shù)切口小，軟組織損傷相對較小，骨折端血供影響小，骨折解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位率高，為骨折愈合創(chuàng)造了有利條件，骨折端適當(dāng)加壓，刺激骨生長，促進(jìn)骨折愈合、塑形。本組患者臨床愈合時間平均16周。③有助于早期功能鍛煉：由于固定堅(jiān)強(qiáng)，又不跨越關(guān)節(jié)固定，患者可在傷口疼痛減輕后早期功能鍛煉，本組患者均術(shù)后1周便下床負(fù)重或部分負(fù)重行走，拆外固定時關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。④設(shè)計(jì)合理、操作簡單：本外固定架可以通過加壓和牽引來糾正側(cè)方、成角、旋轉(zhuǎn)等移位，每組針和或釘都是一個獨(dú)立的結(jié)構(gòu)單元，通過結(jié)合塊、半環(huán)和連接桿相連形成一立體結(jié)構(gòu)整體，每一個結(jié)構(gòu)單位可獨(dú)立調(diào)節(jié)，較Ilizarov 環(huán)形外固定架操作更為簡單[16]。⑤易于創(chuàng)口處理：本外固定架結(jié)構(gòu)單元可遠(yuǎn)離傷口，為軟組織損傷嚴(yán)重或創(chuàng)口發(fā)生感染時處理創(chuàng)口提供了方便。⑥減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：本外固定架相對便宜，且不需要再次手術(shù)切開拆除固定物，同時減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。另外，需要注意的是，如果骨不連伴有感染或皮膚軟組織缺損，在治療時機(jī)上，一定要在感染控制、皮瓣修復(fù)軟組織缺損半年后手術(shù)，以免感染復(fù)發(fā)、皮膚軟組織缺血壞死。

臨床治療過程中偶爾會出現(xiàn)螺絲松動、針和或釘?shù)栏腥尽｝彸瘯煹日J(rèn)為早期釘?shù)揽卺斊そ缑嬗玫夥咳障? 次，可預(yù)防感染：確有感染傾向者，局部換藥，3～ 6 周后大部分感染被局限，不會發(fā)展成骨髓炎，無需拆除外支架[17]。本組螺絲松動1例，釘?shù)栏腥?例，前1例及時將松動螺絲擰緊，加強(qiáng)隨訪，后者2例加強(qiáng)換藥，局部聚維酮碘溶液紗布外敷2~3周后治愈，本組未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。綜上所述，新型半環(huán)形外固定支架固定確實(shí)可靠、操作簡單、創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、能促進(jìn)脛骨骨不連患者骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，取得了較好的臨床效果，值得推廣。

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[4]孟和． 中西醫(yī)結(jié)合骨科外固定治療學(xué)[M]． 北京： 人民衛(wèi)生出版社，2005：820-821.

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[8]楊標(biāo)，蔡林，金偉，等. 腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣聯(lián)合外固定架治療脛骨近端骨折伴軟組織缺損[J]． 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（9）：852-853.

[9]魯秀國，王娟，王延國，等. 骨搬移治療脛骨感染、骨缺損及軟組織缺損[J]． 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（5）：87-88.

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[11]馮瓊?cè)A，余國榮，許典雄，等． 急診外固定架治療脛骨中下段開放性骨折[J]． 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008， 23（10）：850-851.

[12]危杰主譯． 骨折治療的AO 原則[M]．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010：638．

[13]梁紅鎖，黃克，李林，等. 雙臂外固定架結(jié)合有限切開內(nèi)固定治療脛腓骨中下段開放性粉碎性骨折[J]． 創(chuàng)傷外科雜志 ，2013，15（1）：75.

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（收稿日期：2013-12-27

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