大病保險(xiǎn)共保管理方式主要成效問題及對(duì)策建議

摘要：在中國大病保險(xiǎn)探索和實(shí)踐中，出現(xiàn)大病保險(xiǎn)承保的共保管理方式，這種方式取得了良好的經(jīng)濟(jì)社會(huì)成效，但也存在定價(jià)機(jī)制還不健全、醫(yī)療費(fèi)用難以控制、合作需進(jìn)一步加強(qiáng)等問題。為解決這些問題，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)共保合作，整合提升專業(yè)服務(wù)能力；建立大病保險(xiǎn)管理信息平臺(tái)，合理確定大病保險(xiǎn)價(jià)格；進(jìn)一步加強(qiáng)審核管理，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用；加強(qiáng)對(duì)共保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)管。

關(guān)鍵詞：大病保險(xiǎn)；共保管理；成效；問題；對(duì)策建議

中圖分類號(hào)：F840文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1673-291X（2014）18-0083-02

一、大病保險(xiǎn)共保管理方式及其主要成效

（一）共保管理方式

大病保險(xiǎn)共保管理方式，是投保人（醫(yī)保中心）與多家保險(xiǎn)公司之間，以同一保險(xiǎn)利益，對(duì)同一風(fēng)險(xiǎn)，共同締結(jié)保險(xiǎn)合同，發(fā)生賠款時(shí)，各保險(xiǎn)公司按各自承保的責(zé)任比例分?jǐn)傎r款。這種管理方式是多家保險(xiǎn)公司同投保人建立橫向保險(xiǎn)關(guān)系，就分散風(fēng)險(xiǎn)的方式而言，是風(fēng)險(xiǎn)的第一次分散。承保公司樹立“合作大于競爭”的思路，共同商定共保條款，共同遵循相關(guān)運(yùn)行制度和運(yùn)行流程，加強(qiáng)審核力度，統(tǒng)一審核標(biāo)準(zhǔn)，集中精力于日常審核工作中。同時(shí)，通過共保辦的自我管理，大大緩解了醫(yī)保中心在該項(xiàng)目上的日常工作壓力。

（二）主要成效

大病保險(xiǎn)共保管理方式，有力地分散了大病風(fēng)險(xiǎn)，穩(wěn)定了保險(xiǎn)公司經(jīng)營，減少了不正當(dāng)賠付，維護(hù)了市場秩序，為減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、防止因病致貧返貧起到了良好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效應(yīng)。

1.共同分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)和利益，避免了保險(xiǎn)公司間的惡性價(jià)格競爭。六部委規(guī)定，大病保險(xiǎn)由政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。商業(yè)保險(xiǎn)公司投標(biāo)時(shí)依據(jù)發(fā)病概率、醫(yī)療費(fèi)用、人口規(guī)模等綜合因素做出科學(xué)測算，合理確定承保條件。但是，保險(xiǎn)公司為了完成保費(fèi)任務(wù)，往往不顧大病保險(xiǎn)存在的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行惡性價(jià)格競爭，導(dǎo)致有些保險(xiǎn)公司經(jīng)營年年虧損，這種現(xiàn)象不利于行業(yè)發(fā)展，也不利于大病保險(xiǎn)制度的穩(wěn)定。通過共保管理方式，各保險(xiǎn)公司樹立合作大于競爭的理念，根據(jù)大病風(fēng)險(xiǎn)程度，共同商定共保條款，共同遵循相關(guān)運(yùn)行制度和運(yùn)行流程，共同分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)和利益，避免了保險(xiǎn)公司間的惡性價(jià)格競爭。

2.分散了大病保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任，確保保險(xiǎn)公司的經(jīng)營穩(wěn)定性。保險(xiǎn)經(jīng)營的基礎(chǔ)是大數(shù)法則和平均規(guī)律，大病保險(xiǎn)經(jīng)營也不例外。對(duì)于某一種特定區(qū)域內(nèi)大病風(fēng)險(xiǎn)，由于大量同性質(zhì)的標(biāo)的集中，盡管單個(gè)標(biāo)的的保額小，風(fēng)險(xiǎn)單位小，但可能由同一原因引起大面積標(biāo)的發(fā)生損失，形成積累的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任增大。這類積累的大病風(fēng)險(xiǎn)，可通過共保管理使災(zāi)害事故責(zé)任均衡化，確保保險(xiǎn)公司的經(jīng)營穩(wěn)定性，達(dá)到了分散風(fēng)險(xiǎn)的目的。

3.降低了不合理醫(yī)療費(fèi)用增長，提高了市場服務(wù)效率。一是共保辦公室加強(qiáng)了費(fèi)用審核，有助于減少不當(dāng)醫(yī)療行為、“人情支付”等現(xiàn)象，降低醫(yī)療費(fèi)用。審核小組堅(jiān)持到所管轄的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行次數(shù)不等的實(shí)地審核，實(shí)地審核有效地彌補(bǔ)了抽審病歷管控中的不足，強(qiáng)調(diào)了在服務(wù)中管理，在管理中服務(wù)，是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用管理的一個(gè)重要手段；二是隨著大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌理賠責(zé)任的調(diào)整，保險(xiǎn)公司也承擔(dān)了一部分基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金承擔(dān)的費(fèi)用，緩解了基金的壓力，提高了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的撥付水平，使得醫(yī)院對(duì)醫(yī)保病人的接受度得以提高，保障了參保人的待遇；三是利用市場化因素提高了主體服務(wù)能力。公共醫(yī)療的癥結(jié)在于市場化因素太少導(dǎo)致服務(wù)短缺，在共同管理方式下，定點(diǎn)醫(yī)院在核對(duì)醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，只需要面對(duì)1個(gè)審核小組，簡化了審核環(huán)節(jié)，減少了醫(yī)院核對(duì)的工作量，簡化審核流程，提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理效率。

二、大病保險(xiǎn)共保管理運(yùn)行存在的主要問題

大病保險(xiǎn)共保管理方式雖然對(duì)減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、防止因病致貧返貧起到了良好經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益，但依然還存在許多問題需我們?nèi)ソ鉀Q。

（一）醫(yī)療費(fèi)用仍然難以控制，基金支付壓力越來越大

大病保險(xiǎn)共保管理方式對(duì)大病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了第一次分散，對(duì)保險(xiǎn)公司經(jīng)營穩(wěn)定性起到了作用，但由于以下原因，大病保險(xiǎn)基金支付壓力還是越來越大。一是過度醫(yī)療行為時(shí)常發(fā)生。某些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以利益最大化為目的，對(duì)被保險(xiǎn)人投其所好，超范圍檢查、超范圍治療越來越多，費(fèi)用越來越高；二是高科技診療儀器的出現(xiàn)，帶來高額的檢查費(fèi)用，從而使醫(yī)療費(fèi)用相應(yīng)上升，進(jìn)入大病保險(xiǎn)基金費(fèi)用增加；三是隨著物價(jià)的逐步攀升，特別是基礎(chǔ)能源的持續(xù)上漲，導(dǎo)致原本就處于逐年上漲的醫(yī)療費(fèi)用上漲加快，間接導(dǎo)致了理賠支出的增長；四是由于老齡化社會(huì)老年人口不斷增加，疾病負(fù)擔(dān)加重，醫(yī)療費(fèi)用自然增長率不斷增加。

（二）共保管理各方協(xié)調(diào)合作有待進(jìn)一步加強(qiáng)

對(duì)于大病保險(xiǎn)價(jià)格、條款、服務(wù)等，由于各商業(yè)保險(xiǎn)公司承保經(jīng)驗(yàn)及業(yè)務(wù)競爭需要，思想不統(tǒng)一，在與醫(yī)保中心進(jìn)行共保安排時(shí)，相互推諉，合作時(shí)出現(xiàn)這樣那樣的問題，甚至出現(xiàn)拖欠理賠款或者拒付理賠款的情況，服務(wù)大打折扣，這需要共保公司進(jìn)一步加強(qiáng)合作。目前急需解決兩方面問題：一是共保辦的工作由誰負(fù)責(zé)。共保辦是日常事務(wù)工作機(jī)構(gòu)，其好壞反映共保服務(wù)的質(zhì)量，由于各家保險(xiǎn)公司經(jīng)營的文化、工作流程及服務(wù)水平有差距，因此由誰來主導(dǎo)工作對(duì)合作及服務(wù)能力提升顯得很重要；二是共保辦工作內(nèi)容確定。共保辦應(yīng)豐富理賠、監(jiān)管等服務(wù)內(nèi)容，形成統(tǒng)一的工作標(biāo)準(zhǔn)、流程，與醫(yī)保中心一起，檢查過度醫(yī)療、不當(dāng)賠付等行為，及時(shí)賠付合理醫(yī)療費(fèi)用，提高服務(wù)能力。

（三）大病保險(xiǎn)定價(jià)機(jī)制還需進(jìn)一步健全完善

商業(yè)保險(xiǎn)公司是以風(fēng)險(xiǎn)型保費(fèi)對(duì)大病保險(xiǎn)進(jìn)行承保，風(fēng)險(xiǎn)型就意味著保險(xiǎn)公司有可能盈利，也有可能虧損。如果商業(yè)保險(xiǎn)公司盈利過大，會(huì)導(dǎo)致大病保險(xiǎn)基金沒有完全用在參保人身上，造成基金流失。但如果當(dāng)年虧損過大或者由于經(jīng)營不善倒閉，就有可能出現(xiàn)理賠款不能及時(shí)到位，相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任不能承擔(dān)。如果商業(yè)保險(xiǎn)公司長期虧損，則會(huì)導(dǎo)致合作的連續(xù)性終止，長期虧損不利于商業(yè)保險(xiǎn)公司的穩(wěn)健經(jīng)營。因此，合理確定大病保險(xiǎn)價(jià)格，對(duì)市場各主體及大病保險(xiǎn)制度穩(wěn)定很重要。當(dāng)前，商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)大病保險(xiǎn)議價(jià)能力較弱，通過共保管理方式，各保險(xiǎn)公司可以聯(lián)合起來，共同與醫(yī)保中心確定合理價(jià)格等承保條件，穩(wěn)定大病保險(xiǎn)經(jīng)營，但這種定價(jià)機(jī)制應(yīng)從制度上進(jìn)一步健全完善。

三、完善大病保險(xiǎn)共保管理方式對(duì)策建議

（一）進(jìn)一步加強(qiáng)共保合作，整合提升專業(yè)服務(wù)能力

各共保保險(xiǎn)公司應(yīng)健全機(jī)制體制，進(jìn)行全方位合作，不斷整合提升專業(yè)服務(wù)能力。一是要充分發(fā)揮各自在精算定價(jià)、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)方面的專業(yè)優(yōu)勢，依托共保辦，共同提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；二是要共同加強(qiáng)專兼職隊(duì)伍建設(shè)，增加培訓(xùn)機(jī)會(huì)，不斷提高理賠工作效率，提供“一站式”服務(wù)；三是要共同建立有醫(yī)學(xué)背景的健康管理隊(duì)伍，不斷豐富健康管理服務(wù)內(nèi)容，幫助參保人群提升健康水平，幫助其預(yù)防疾病、少得病，減少基金支出。

（二）建立大病保險(xiǎn)管理信息平臺(tái)，合理確定大病保險(xiǎn)價(jià)格

大病保險(xiǎn)制度一方面和基本醫(yī)療保險(xiǎn)相連接，另一方面和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相連接。政府有些信息不能提供給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，但沒有疾病發(fā)生率等信息，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不可能對(duì)大病保險(xiǎn)精細(xì)化經(jīng)營，因此，共保各方應(yīng)配合政府將兩方面結(jié)合起來，建立信息管理平臺(tái)，糾正信息偏差，加強(qiáng)實(shí)時(shí)監(jiān)控，規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人行為，使大病保險(xiǎn)市場成為有效市場。醫(yī)療保險(xiǎn)中心與商業(yè)性保險(xiǎn)公司雙方，利用大病保險(xiǎn)有效信息，合理確定大病保險(xiǎn)價(jià)格，調(diào)整大病保險(xiǎn)基金的起付線、封頂線，控制進(jìn)入大病保險(xiǎn)支付人數(shù)的比例，使大病保險(xiǎn)基金能達(dá)到以收定支、收支平衡或略有微利，這樣有利于調(diào)動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)的積極性，為共同推動(dòng)社會(huì)性醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

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（三）進(jìn)一步加強(qiáng)審核管理，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用

針對(duì)大病保險(xiǎn)基金支付壓力，共保辦公室應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)審核管理，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。一是繼續(xù)堅(jiān)持和完善已形成的審核、稽查、現(xiàn)場核查等一整套行之有效的管理監(jiān)控制度，同時(shí)由事后監(jiān)管逐步向事前管理控制邁進(jìn)，向合理檢查、合理治療、合理用藥相結(jié)合的綜合管理邁進(jìn)，形成一整套的綜合管控體系。二是與統(tǒng)籌基金審核結(jié)算處協(xié)作對(duì)所管定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行專項(xiàng)、實(shí)地審核，對(duì)門診搶救費(fèi)用也進(jìn)行實(shí)地核查，并逐步建立一套適合門診的審核方法。三是繼續(xù)采取初審和復(fù)核的模式。聯(lián)合辦專職審核人員按審核流程初審和復(fù)核（兼職人員審核案件）后，審核主管對(duì)案件按20%的比例提取重點(diǎn)復(fù)審，最終確定審核結(jié)果。

（四）加強(qiáng)對(duì)共保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)管

保監(jiān)會(huì)應(yīng)對(duì)共保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，對(duì)服務(wù)質(zhì)量、隊(duì)伍建設(shè)方面作出要求，對(duì)惡性競爭等行為進(jìn)行處罰。一是要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的共保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)考核辦法，加大對(duì)違約、違規(guī)行為的查處力度，不斷提高商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量；二是建立以參保人滿意度為核心、同行評(píng)議為補(bǔ)充的共保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)行為評(píng)價(jià)體系，對(duì)惡性競爭等行為進(jìn)行處罰；三是要建立服務(wù)隊(duì)伍培訓(xùn)機(jī)制，規(guī)范共保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，提高服務(wù)大病保險(xiǎn)能力。

參考文獻(xiàn)：

[1]唐齊鳴，項(xiàng)兵.中國居民醫(yī)療保健支出的影響因素及區(qū)域差異性研究[J].金融研究，2014，(1)：85-87.

[2]陳文輝，梁濤.中國壽險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營規(guī)律研究[M].北京：中國財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，2008.

[3]裴光，徐文虎.中國健康保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)制度研究[M].北京：中國財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，2009.

[4]趙立新.德國日本社會(huì)保障法研究[M].北京：知識(shí)產(chǎn)權(quán)出版社，2008.

[5]艾維瓦·羅恩(Aviva Ron)，等.醫(yī)療保障政策創(chuàng)新[M].王金龍，譯.北京：中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2004.

[6]李玉泉.中國健康保險(xiǎn)市場發(fā)展研究報(bào)告(2010)[M].北京：中國經(jīng)濟(jì)出版社，2012.

[7][美]丹尼爾·F.史普博(Daniel F.Spulber).經(jīng)濟(jì)學(xué)的著名寓言[M].余輝，朱彤，張余文，譯.上海：上海人民出版社，2004.

[責(zé)任編輯 陳丹丹]

收稿日期：2014-04-09

作者簡介：李文群（1964-），男，江西吉安人，研究員，博士，從事金融學(xué)研究。

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