全髖關節(jié)置換術治療髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關節(jié)炎22例的效果觀察

王豪

[摘要] 目的 探討全髖關節(jié)置換術治療髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨性關節(jié)炎的術后效果。 方法 22例（24髖）髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨性關節(jié)炎患者行全髖關節(jié)置換術，觀察療效。 結果 術后2年隨訪，24髖中優(yōu)10髖，良12髖，中2髖，優(yōu)良率為91.7%；Harris髖關節(jié)評分由術前的（41.9±7.3）分提升到術后（85.7±11.2）分；隨訪期間未見感染及假體不穩(wěn)定等并發(fā)癥。 結論 全髖關節(jié)置換術是治療髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨性關節(jié)炎的有效方法。

[關鍵詞] 髖臼發(fā)育不良；骨關節(jié)炎；全髖關節(jié)置換術

[中圖分類號] R684.3[文獻標識碼] B[文章編號] 1674-4721（2014）03（c）-0183-03

Effect observation of total hip arthroplasty in the treatment of acetabular dysplasia secondary osteoarthritis in 22 cases

WANG Hao

People′s Hospital of Tongbai County in Henan Province,Tongbai 474750,China

[Abstract] Objective To explore the postoperative effect of total hip arthroplasty in the treatment of acetabular dysplasia secondary osteoarthritis. Methods 22 (24 hips) patients of acetabular dysplasia secondary osteoarthritis were conducted the total hip arthroplasty,and the curative effect were observed. Results All patients were followed-up for 2 years after operation,among 24 hips,10 hips were excellent,12 hips were good and 2 hips were medium,the rate of excellent and good was 91.7%;Harris hip joint score from (41.9±7.3) points before operation enhanced to (85.7±11.2) points after operation;during follow-up,no infection and no complications such as prosthesis instability were found. Conclusion Total hip arthroplasty is an effective method of treating acetabular dysplasia secondary osteoarthritis.

[Key words] Acetabular dysplasia;Osteoarthritis;Total hip arthroplasty

髖臼發(fā)育不良是造成髖關節(jié)骨性關節(jié)炎的常見原因，患者髖臼發(fā)育缺陷造成髖關節(jié)生物力學異常，負重區(qū)軟骨漸進性退變，晚期出現(xiàn)繼發(fā)性骨關節(jié)炎，患者髖部疼痛明顯、活動受限，嚴重影響生活質量。全髖關節(jié)置換術（total hip arthroplasty，THA）近年來被日益廣泛地應用于治療髖臼發(fā)育不良導致的骨性關節(jié)炎[1]。2006年6月～2013年8月，本院對不同程度的髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關節(jié)炎患者實施了THA，觀察其術后效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組22例24髖，女20例（22髖），男2例（2髖）；年齡36～68歲，平均（57.4±10.2）歲；其中雙側2例，單側20例。患者均髖部持續(xù)疼痛，功能受限，活動時明顯加重。Harris髖關節(jié)評分，平均（41.9±7.3）分。術前X線檢查顯示均為嚴重骨性關節(jié)炎。參照Crowe分型，其中髖關節(jié)發(fā)育不良Ⅰ度4髖，Ⅱ度10髖，Ⅲ度8髖，Ⅳ度2髖。

1.2術前準備

術前行髖關節(jié)CT掃描，了解股骨近段的形態(tài)學改變和髖臼的結構變化，測量髖臼角及CE角度數(shù)，制訂髖臼重建方案。根據(jù)患者的骨質情況選擇型號合適的股骨假體和人工髖臼，設計假體安放的位置。同時向患者和家屬解釋手術方案，爭取術后配合進行功能鍛煉。

1.3 手術方法

患者取側臥位，患側在上，采用硬膜外麻醉。取患髖關節(jié)后外側切口手術入路，逐層切開皮膚筋膜，鈍性分離臀大肌及外旋肌群，切斷臀肌股骨側止點，切開關節(jié)囊，清理關節(jié)腔，顯露髖關節(jié)。清理髖臼內(nèi)的脂肪組織，按術前設計做股骨頸處截骨，取出股骨頭，尋找髖臼橫韌帶，觸摸坐骨支和恥骨支走向確定真臼的位置，必要時X線透視定位。顯露髖臼，清除部分骨贅，用手銼向內(nèi)上方垂直骨盆方向加深髖臼，直至髖臼內(nèi)板。髖臼銼外展40°～45°、保持前傾10°～15°，加深髖臼，重建髖臼骨床，避免銼穿髖臼內(nèi)壁。放入髖臼假體，使其與髖臼骨床緊密壓匹。Ⅰ度和Ⅱ度分型患者的髖臼重建比較容易，一般假體容易完全被骨床包容，覆蓋滿意。Ⅲ度和Ⅳ度分型患者進行髖臼重建時，往往很難達到完全的骨包容，可在髖臼處行自體股骨頭植骨，一般可以達到理想的骨包容。用髓腔銼擴大髓腔，放入股骨假體及股骨頭假體，復位髖關節(jié)，測試髖關節(jié)活動度，沖洗切口，關閉切口引流。

1.4 療效評估

術后患者髖關節(jié)功能評估采用Harris髖關節(jié)評分衡量，術后患者Harris髖關節(jié)評分≥90為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為中；<70分為差。

2 結果

術后2年隨訪，24髖中優(yōu)10髖，良12髖，中2髖，優(yōu)良率為91.7%。Harris髖關節(jié)評分由術前的平均（41.9±7.3）分提升到術后平均（85.7±11.2）分。所有患髖疼痛完全消失，基本恢復關節(jié)活動功能，雙下肢基本恢復等長，步態(tài)恢復正常，生活能自理。隨訪期間未見感染及假體不穩(wěn)定等并發(fā)癥，關節(jié)功能正常，關節(jié)假體穩(wěn)定。

3 討論

病變關節(jié)多種形式的解剖異常是髖臼發(fā)育不良的典型特點[2]，多表現(xiàn)為髖臼平坦，頭臼不相稱，頭臼間的同心性欠佳，兩者的包容性差，股骨頭的負重面減小，負重時力的異常分布導致股骨頭常呈半脫位狀態(tài)，最后導致關節(jié)軟骨面和負重區(qū)骨出現(xiàn)不同程度退變而形成骨贅。股骨頸前傾增大，股骨頸短小并外翻，股骨髓腔異常狹小，有些頸與頭相互融合?；颊吣贻p時一般無自覺癥狀，當繼發(fā)骨性關節(jié)炎時會誘發(fā)一系列癥狀。對髖關節(jié)變形、持續(xù)疼痛、功能嚴重受限的髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨性關節(jié)炎患者行髖關節(jié)置換術，可有效解除髖關節(jié)疼痛，恢復髖關節(jié)功能。術前通過CT了解患者髖臼發(fā)育不良的程度，細致測量真臼及股骨髓腔的大小，選擇小髖臼假體，這樣髖臼不易發(fā)生松動，最符合關節(jié)的生物力學要求，必要時可設計應用個體化的假體[3]。CT三維重建（3D CT）技術可以量化指導選擇適合的髖臼假體，定位髖臼骨移植重建部位，確定髖臼假體安放角度等，有利于恢復頭臼假體同心復位，重建關節(jié)功能[4]。植入過程中有時會發(fā)生髖臼磨穿或股骨近端骨折的情況，處理后一般均可牢固固定假體。本組1例在假體植入過程中發(fā)生股骨骨折，捆綁固定處理后，愈合良好。1例在手銼加深髖臼時，銼穿髖臼內(nèi)壁，植骨處理后，愈合良好。

endprint

THA是一項極困難而復雜的手術，高超的手術技術和適應證的選擇對術后滿意率起重要的作用[5]。髖臼發(fā)育不良THA的要點包括髖臼的處理、股骨近端的處理、假體的植入、患肢的延長等。尋找髖臼發(fā)育不良患者真臼并將髖臼假體正確安放在真臼上，獲得牢固的骨覆蓋是成功的關鍵。長期髖臼發(fā)育不良患者髖臼內(nèi)往往存有大量纖維組織，術中定位真臼比較困難，必要時行X線透視定位，確定真臼的位置。加深髖臼時可能會磨穿臼底，術中可將股骨頭的松質骨修成弧型，后植入骨損處，打入髖臼假體，這樣髖臼假體稍陷于骨盆，假體與骨界面的應力比較均勻，有利于獲得良好的骨覆蓋，固定效果良好[6]。加深內(nèi)移髖臼后，外上緣存在骨缺損，覆蓋未達到臼杯70%以上時應行植骨[7]。股骨頭及頸的發(fā)育異常往往導致股骨頭、股骨頸及小轉子相互融合，這種情況下多行股骨距成形截骨法，盡量保留股骨距和小轉子。假體植入股骨髓腔狹窄者，易造成股骨近端劈裂骨折，用捆綁帶固定并植骨，可獲得良好固定及遠期效果。髖臼發(fā)育不良患者往往存在不同程度的肢體短縮，常需延長肢體。THA時術前精密測量評估，術中多種方法反復測試驗證，是矯正下肢畸形的有效途徑[8]。延長患肢的關鍵是徹底松解軟組織[9]。牽引只能松弛關節(jié)周圍軟組織，不能達到肢體延長的最終目的，術中松解軟組織是延長患肢的關鍵。嚴重肢體短縮的患者，應綜合考慮關節(jié)的靈活度、假體的穩(wěn)定性及軟組織的分布等因素，不應過分強調(diào)肢體延長，否則會打破髖關節(jié)的肌力學平衡，使整個髖關節(jié)假體處于高應力狀態(tài)，神經(jīng)牽拉受損，時間久了，假體的活動度和穩(wěn)定性必將受到影響。術中過度牽拉、下肢過度延長以及血腫壓迫和電熱效應都會導致髖關節(jié)置換術后神經(jīng)損傷，術中要注意測量下肢長度、保護坐骨神經(jīng)、術中徹底止血、避免電刀局部灼傷以及術后及時引流等措施可有效避免術后神經(jīng)損傷[10]。研究表明[11-13]，THA治療中晚期髖臼發(fā)育不良，只要術前充分準備，術中仔細操作，一般都可獲得滿意療效。

Harris髖關節(jié)評分是普遍應用的一種髖關節(jié)功能評分方法[14]。本組術后評分較術前有明顯增加，表明THA明顯矯正了患肢的畸形，去除了髖關節(jié)的退性行病變，改善了患者的髖關節(jié)功能，減輕了患者行走時的跛行，是改善患者關節(jié)功能的有效方法。

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（收稿日期：2014-01-21本文編輯：許俊琴）

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