纖維支氣管鏡在術(shù)后重癥肺內(nèi)感染治療中的作用

許向華+于一辰+吳海波+曲思澄+林娜

（解放軍第202醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧沈陽(yáng)110003）

[摘要]目的：探討床旁纖維支氣管鏡治療術(shù)后重癥肺內(nèi)感染的臨床價(jià)值。方法：將2011年7月～2013年12月術(shù)后發(fā)生重癥肺內(nèi)感染入住重癥監(jiān)護(hù)病房的患者隨機(jī)分組，對(duì)照組進(jìn)行抗感染等常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上行每日纖維支氣管鏡治療，觀察兩組癥狀、CPIS評(píng)分等的變化。結(jié)果：治療組患者癥狀緩解快于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療第5天開(kāi)始治療組CPIS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組有效率高于對(duì)照組，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：床旁纖維支氣管鏡治療療效肯定，能更快緩解病情，縮短治療時(shí)間。

[關(guān)鍵詞]纖維支氣管鏡；肺內(nèi)感染；CPIS評(píng)分

中圖分類號(hào)：R563文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： B文章編號(hào)：2095-5200（2014）04-092-03

DOI：10.11876/mimt201404030

Effect of fiberoptic bronchoscopy in the postoperative treatment of severe lung infectionXU Xiang-hua，YU Yi-chen，WU Hai-bo，QU Si-cheng，LIN Na.（Department of Critical Care Medicine, Peoples Liberation Army No.22 Hospital, Shenyang 110003, China）

[Abstract]Objective：To investigate the clinical effect of fiberoptic bronchoscopy in the postoperative treatment of severe lung infection. Methods：The patients in the ICU with severe lung infection after fiberoptic bronchoscopy from July 2011 to December 2013 were divided into groups randomly. The patients in the control group received conventional anti-infection treatment, and the patients in the treatment group received daily treatment of fiberoptic bronchoscopy basically. The changes of symptoms, CPIS score were observed. Results：The remission of symptoms in the treatment group was more rapid than that in the control group, and the difference was significant (P＜0.05). There was significant difference in the CPIS score at 5 days after treatment between two groups (P＜0.05), and the CPIS score in the treatment group were lower than that in the control group. The effective rate in the treatment group was higher than that in the control group, but the difference was not significant. Conclusions：Clinical fiberoptic bronchoscope therapy can alleviate the condition faster, shorten treatment time and may have a better effect.

Key words：fiberoptic bronchoscope；lung infection；CPIS score術(shù)后并發(fā)癥是影響手術(shù)患者預(yù)后的重要影響因素。肺內(nèi)感染是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率高[1]，其中重癥肺內(nèi)感染嚴(yán)重影響患者的恢復(fù)和生存。我科將纖維支氣管鏡應(yīng)用于此類患者救治，取得了良好效果，本文對(duì)該方法效果和安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，研究探討纖維支氣管鏡在術(shù)后重癥肺內(nèi)感染患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

2011年7月～2013年12月因術(shù)后發(fā)生重癥肺內(nèi)感染（醫(yī)院獲得性肺炎合并呼吸衰竭）在我科住院患者為研究對(duì)象。醫(yī)院獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2005年美國(guó)ATS和IDSA指南[2]。呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第七版內(nèi)科學(xué)[3]。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3天內(nèi)發(fā)生肺內(nèi)感染，經(jīng)規(guī)范抗生素治療無(wú)效，出現(xiàn)呼吸衰竭。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并肺內(nèi)感染者；合并其他器官嚴(yán)重功能不全者；孕婦及兒童；急診手術(shù)者；入ICU24小時(shí)內(nèi)死亡者。

共收錄患者89例，入選76例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，治療組40例，其中男25例，女15例，年齡58.5±16.7歲，APACHEⅡ評(píng)分22.65±3.79。對(duì)照組36例，其中男20例，女16例，年齡60.6±15.6歲，APACHEⅡ評(píng)分21.36±3.89。兩組性別、年齡等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有患者入我科前均曾規(guī)范應(yīng)用抗生素治療。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組所有患者均給予吸氧、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、化痰、排痰等常規(guī)治療。同時(shí)留取痰培養(yǎng)行病原學(xué)檢查。

1.2.2治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用纖維支氣管鏡吸痰、肺泡灌洗。使用FUJINON纖維電子支氣管鏡，操作方法按規(guī)范進(jìn)行[4]。2%利多卡因咽喉部麻醉，患者仰臥，纖支鏡經(jīng)口或鼻進(jìn)入，2%利多卡因氣管內(nèi)麻醉，順序窺視氣管、隆突和各級(jí)支氣管，吸出分泌物，對(duì)分泌物粘稠不易吸出者局部注入生理鹽水20mL加鹽酸氨溴索30mg沖洗后吸出，可反復(fù)沖洗以達(dá)到清除膿性分泌物目的，留取第一次吸取的分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)。每次操作時(shí)間小于5分鐘，吸痰及沖洗過(guò)程中注意觀察脈搏、心律、血壓等變化，如出現(xiàn)血氧飽和度小于80%、心律失常等及時(shí)停止操作。上述操作每日1至2次，至連續(xù)兩次吸痰量小于5mL時(shí)停止，每日至少一次于治療時(shí)將吸出的呼吸道分泌物保留，并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)。

1.2.3觀察指標(biāo)觀察患者入ＩＣＵ后癥狀（咳痰、喘息、體溫等）、肺部羅音、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血?dú)夥治?、胸部影像、?xì)菌學(xué)（支氣管分泌物、灌洗液培養(yǎng)或血培養(yǎng)）。記錄所有患者治療當(dāng)天及治療3天、5天、7天的CPIS分值，均取24小時(shí)內(nèi)最差值。

1.2.4療效評(píng)價(jià)①治愈：膿痰減少或消失，體溫正常，肺部啰音減輕或消失，氧合指數(shù)＞300mmHg，胸部影像示炎癥吸收或部分吸收; ②有效：痰量、體溫、肺部啰音、氧合指數(shù)、胸部影像其中有一項(xiàng)未達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)者。③無(wú)效: 膿痰未減少，肺部啰音未減輕甚至加重，胸部影像示炎癥無(wú)吸收或出現(xiàn)新的陰影。有效率=（治愈數(shù)+有效數(shù)）/總例數(shù)×100%。

endprint

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組癥狀緩解時(shí)間的比較

治療組癥狀緩解早于對(duì)照組，并且三種癥狀緩解時(shí)間組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1兩組癥狀緩解時(shí)間（天數(shù)）比較

癥狀 對(duì)照組 治療組 t值 P值

膿痰 4.53±2.02 3.68±1.58 2.06 0.043

喘息 5.00±1.94 3.93±1.51 2.71 0.008

體溫恢復(fù)正常 4.81±1.97 3.75±1.79 2.45 0.017

2.2兩組治療前后CPIS分值的比較

治療前兩組的CPIS分值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義; 治療后治療組CPIS分值下降快于對(duì)照組，至第5天以后兩組分值有顯著性差異。

表2兩組CPIS分值的比較

癥狀 對(duì)照組 治療組 t值 P值

第1天 8.56±1.81 8.48±1.85 0.19 0.849

第3天 6.94±2.71 6.05±3.02 1.35 0.181

第5天 5.89±3.35 4.35±3.09 2.08 0.041

第7天 5.11±3.72 3.45±3.16 2.10 0.039

2.3兩組治療后的療效比較

治療組有效率85%高于對(duì)照組的75%，但組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4不良反應(yīng)

纖維支氣管鏡檢查及治療過(guò)程中，所有患者均有不同程度心率加快，血氧飽和度下降，多數(shù)患者有不同程度咳嗽，少部分患者有鼻粘膜損傷出血。多數(shù)患者不需中斷檢查或治療，結(jié)束后心率、血氧飽和度可迅速恢復(fù)至術(shù)前水平，所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。

3討論

重癥肺內(nèi)感染是手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，多與患者高齡、基礎(chǔ)狀態(tài)差、手術(shù)損傷大等因素有關(guān)[5-7]，常常需要轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，其中相當(dāng)一部分患者需要機(jī)械通氣，既增加患者痛苦，又延長(zhǎng)治療時(shí)間，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

重癥肺內(nèi)感染的治療涉及多個(gè)方面，有效的氣道管理是其中重要組成部分。ICU的護(hù)士由于具有更多的經(jīng)驗(yàn)、更好的手法和更多的時(shí)間，在氣道護(hù)理方面通常比普通病房做得更好，但由于吸痰管吸痰的局限性，很多危重病人依然不能得到有效氣道管理。纖維支氣管鏡由于其可視性、便捷性、易操作性，對(duì)于氣道管理有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。我們?cè)诒狙芯恐邪l(fā)現(xiàn)，在常規(guī)藥物和物理治療方法基礎(chǔ)上，每日進(jìn)行床旁纖維支氣管鏡治療，患者呼吸系統(tǒng)癥狀減輕的更快，肺部感染能夠更快好轉(zhuǎn)。其機(jī)制可能包括以下方面：1.纖維支氣管鏡能直接觀察氣道內(nèi)情況并進(jìn)行檢查，便于醫(yī)生更準(zhǔn)確了解病情，做出準(zhǔn)確判斷和提出更合理治療方案[8-9]；2.不當(dāng)?shù)某跏伎股刂委煏?huì)增加患者的死亡率[10]，纖維支氣管鏡大多數(shù)情況下能夠準(zhǔn)確到達(dá)病變部位，留取標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查，比起常規(guī)方法病原學(xué)檢出率和準(zhǔn)確性更高，同時(shí)具有較高的安全性[11-13]，有助于臨床醫(yī)生合理選擇抗生素；3.纖維支氣管鏡能及時(shí)、準(zhǔn)確、有效地清理氣道內(nèi)異物和分泌物，解除氣道阻塞，并對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估，尤其是對(duì)一些因分泌物導(dǎo)致肺不張可收到立竿見(jiàn)影的效果；4.經(jīng)纖維支氣管鏡進(jìn)行肺泡灌洗及注入藥物治療，能夠提高療效[14-15]；5.減少患者做功和消耗，有助體力更快恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，纖維支氣管鏡配合治療重癥肺部感染，5天療效甚至好于常規(guī)方法治療7天，并且對(duì)患者其他系統(tǒng)疾病的治療也起到促進(jìn)作用，使全身狀況更快改善，促進(jìn)患者康復(fù)，表現(xiàn)為APACHEⅡ分值較對(duì)照組降低更快。到觀察終點(diǎn)時(shí)，治療組有效率更高，但與對(duì)照組相比不具有顯著性差異，可能與樣本量相對(duì)不足有關(guān)。我們以患者肺部感染減輕、痰量變少（連續(xù)兩次吸痰量小于5mL）來(lái)決定終止纖維支氣管鏡治療，既保證了治療效果，又不增加患者痛苦，更符合臨床實(shí)際，便于掌握。

當(dāng)然，纖維支氣管鏡的使用也會(huì)產(chǎn)生一些副作用，比如對(duì)氣道部分阻塞以及吸痰對(duì)氣道刺激可引起氣道痙攣，負(fù)壓吸引可加重缺氧，等等。有報(bào)道使用纖支鏡發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的機(jī)會(huì)是0.53%[16]。所以，在纖支鏡檢查前一定要做好充分準(zhǔn)備，進(jìn)行相關(guān)監(jiān)測(cè)，并備藥物以防不測(cè)。本研究3例患者發(fā)生氣道痙攣，經(jīng)停止操作并給予藥物治療后緩解，未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。我們體會(huì)到，通過(guò)充分準(zhǔn)備，提高解剖部位的掌握和手法的熟練程度能大大降低不良事件發(fā)生。

總之，術(shù)后發(fā)生重癥肺內(nèi)感染時(shí)，以纖維支氣管鏡輔助常規(guī)治療，能快速緩解癥狀，縮短病程，提高治愈率，是一種行之有效的方法。

參考文獻(xiàn)

[1]Thompaon DA,Makary MA,Dorman T,et al.Clinical and economic outcomes of hospital acquired pneumonia in introabdominal surgery patients[J].Ann Surg,2006,243(4):547-552.

[2]Hospital—acquired pneumonia guideline committee of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America．Guidelines for the management of adults with hospital-acquired，ventilator-associated，and healthcare—associated pneumonia[J]．Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388-416．

[3]陸再英,鐘南山,等.內(nèi)科學(xué)（第七版）.北京.人民衛(wèi)生出版社,2008:141-149.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)．診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南(2008年版)[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志．2008,31(1):14-17．

[5]何萍. 重型顱腦損傷患者醫(yī)院肺部感染危險(xiǎn)因素分析與預(yù)防對(duì)策[J]. 中國(guó)內(nèi)科雜志,2012,7(1):25-26.

[6]程琪梅,易小英,劉越峰. 腹部腫瘤患者術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(16):3927-3928.

[7]蔡小暉.氣管插管全麻術(shù)后醫(yī)院內(nèi)肺部感染的危險(xiǎn)因素分析[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(9):1780-1782．

[8]方賢勤.244 例肺不張纖支鏡檢查結(jié)果分析 [J]. 臨床肺科雜志,2007,12(11):1250.

[9]唐桑梓.112 例肺不張纖維支氣管鏡檢查結(jié)果分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2004,10(12):63-64.

[10]Bochud PY,Glauser MP,Calandra T.International Sepsis Forum.Antibiotics in sepsis [J].Intensive Care Med,2001,27(Suppl 1):33.

[11]張杰,張洪玉,翁心植.肺部感染的病原學(xué)診斷方法[J].中國(guó)內(nèi)鏡,1998,4(6):60.

[12]Loens K,van Heirstraeten L,Malhotra-Kumar S,et al. Optimal sampling sites and methods for detection of pathogens possibly causing community-acquired lower respiratory tract infections[J]．J Clin Microbiol,2009,47(1): 21-31．

[13]Tovar M,Siedner MJ,Gilman RH,et al．Improved diagnosis of pleural tuberculosis using the microscopic-observation drug-susceptibility technique[J].Clin Infect Dis,2008,46(6) :909-912．

[14]王東升,黃昌河,毛立群.支氣管肺泡灌洗治療支氣管擴(kuò)張合并感染的臨床療效觀察[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(11):2217-2219.

[15]馬曉霞,李紀(jì). 經(jīng)纖維支氣管鏡注藥治療支氣管擴(kuò)張[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,14(5): 177-180.

[16]溫文川,歐素華.纖維支氣管鏡床邊治療術(shù)后肺不張的療效和安全性分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2003,9(11):63.

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1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組癥狀緩解時(shí)間的比較

治療組癥狀緩解早于對(duì)照組，并且三種癥狀緩解時(shí)間組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1兩組癥狀緩解時(shí)間（天數(shù)）比較

癥狀 對(duì)照組 治療組 t值 P值

膿痰 4.53±2.02 3.68±1.58 2.06 0.043

喘息 5.00±1.94 3.93±1.51 2.71 0.008

體溫恢復(fù)正常 4.81±1.97 3.75±1.79 2.45 0.017

2.2兩組治療前后CPIS分值的比較

治療前兩組的CPIS分值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義; 治療后治療組CPIS分值下降快于對(duì)照組，至第5天以后兩組分值有顯著性差異。

表2兩組CPIS分值的比較

癥狀 對(duì)照組 治療組 t值 P值

第1天 8.56±1.81 8.48±1.85 0.19 0.849

第3天 6.94±2.71 6.05±3.02 1.35 0.181

第5天 5.89±3.35 4.35±3.09 2.08 0.041

第7天 5.11±3.72 3.45±3.16 2.10 0.039

2.3兩組治療后的療效比較

治療組有效率85%高于對(duì)照組的75%，但組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4不良反應(yīng)

纖維支氣管鏡檢查及治療過(guò)程中，所有患者均有不同程度心率加快，血氧飽和度下降，多數(shù)患者有不同程度咳嗽，少部分患者有鼻粘膜損傷出血。多數(shù)患者不需中斷檢查或治療，結(jié)束后心率、血氧飽和度可迅速恢復(fù)至術(shù)前水平，所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。

3討論

重癥肺內(nèi)感染是手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，多與患者高齡、基礎(chǔ)狀態(tài)差、手術(shù)損傷大等因素有關(guān)[5-7]，常常需要轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，其中相當(dāng)一部分患者需要機(jī)械通氣，既增加患者痛苦，又延長(zhǎng)治療時(shí)間，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

重癥肺內(nèi)感染的治療涉及多個(gè)方面，有效的氣道管理是其中重要組成部分。ICU的護(hù)士由于具有更多的經(jīng)驗(yàn)、更好的手法和更多的時(shí)間，在氣道護(hù)理方面通常比普通病房做得更好，但由于吸痰管吸痰的局限性，很多危重病人依然不能得到有效氣道管理。纖維支氣管鏡由于其可視性、便捷性、易操作性，對(duì)于氣道管理有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。我們?cè)诒狙芯恐邪l(fā)現(xiàn)，在常規(guī)藥物和物理治療方法基礎(chǔ)上，每日進(jìn)行床旁纖維支氣管鏡治療，患者呼吸系統(tǒng)癥狀減輕的更快，肺部感染能夠更快好轉(zhuǎn)。其機(jī)制可能包括以下方面：1.纖維支氣管鏡能直接觀察氣道內(nèi)情況并進(jìn)行檢查，便于醫(yī)生更準(zhǔn)確了解病情，做出準(zhǔn)確判斷和提出更合理治療方案[8-9]；2.不當(dāng)?shù)某跏伎股刂委煏?huì)增加患者的死亡率[10]，纖維支氣管鏡大多數(shù)情況下能夠準(zhǔn)確到達(dá)病變部位，留取標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查，比起常規(guī)方法病原學(xué)檢出率和準(zhǔn)確性更高，同時(shí)具有較高的安全性[11-13]，有助于臨床醫(yī)生合理選擇抗生素；3.纖維支氣管鏡能及時(shí)、準(zhǔn)確、有效地清理氣道內(nèi)異物和分泌物，解除氣道阻塞，并對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估，尤其是對(duì)一些因分泌物導(dǎo)致肺不張可收到立竿見(jiàn)影的效果；4.經(jīng)纖維支氣管鏡進(jìn)行肺泡灌洗及注入藥物治療，能夠提高療效[14-15]；5.減少患者做功和消耗，有助體力更快恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，纖維支氣管鏡配合治療重癥肺部感染，5天療效甚至好于常規(guī)方法治療7天，并且對(duì)患者其他系統(tǒng)疾病的治療也起到促進(jìn)作用，使全身狀況更快改善，促進(jìn)患者康復(fù)，表現(xiàn)為APACHEⅡ分值較對(duì)照組降低更快。到觀察終點(diǎn)時(shí)，治療組有效率更高，但與對(duì)照組相比不具有顯著性差異，可能與樣本量相對(duì)不足有關(guān)。我們以患者肺部感染減輕、痰量變少（連續(xù)兩次吸痰量小于5mL）來(lái)決定終止纖維支氣管鏡治療，既保證了治療效果，又不增加患者痛苦，更符合臨床實(shí)際，便于掌握。

當(dāng)然，纖維支氣管鏡的使用也會(huì)產(chǎn)生一些副作用，比如對(duì)氣道部分阻塞以及吸痰對(duì)氣道刺激可引起氣道痙攣，負(fù)壓吸引可加重缺氧，等等。有報(bào)道使用纖支鏡發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的機(jī)會(huì)是0.53%[16]。所以，在纖支鏡檢查前一定要做好充分準(zhǔn)備，進(jìn)行相關(guān)監(jiān)測(cè)，并備藥物以防不測(cè)。本研究3例患者發(fā)生氣道痙攣，經(jīng)停止操作并給予藥物治療后緩解，未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。我們體會(huì)到，通過(guò)充分準(zhǔn)備，提高解剖部位的掌握和手法的熟練程度能大大降低不良事件發(fā)生。

總之，術(shù)后發(fā)生重癥肺內(nèi)感染時(shí)，以纖維支氣管鏡輔助常規(guī)治療，能快速緩解癥狀，縮短病程，提高治愈率，是一種行之有效的方法。

參考文獻(xiàn)

[1]Thompaon DA,Makary MA,Dorman T,et al.Clinical and economic outcomes of hospital acquired pneumonia in introabdominal surgery patients[J].Ann Surg,2006,243(4):547-552.

[2]Hospital—acquired pneumonia guideline committee of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America．Guidelines for the management of adults with hospital-acquired，ventilator-associated，and healthcare—associated pneumonia[J]．Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388-416．

[3]陸再英,鐘南山,等.內(nèi)科學(xué)（第七版）.北京.人民衛(wèi)生出版社,2008:141-149.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)．診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南(2008年版)[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志．2008,31(1):14-17．

[5]何萍. 重型顱腦損傷患者醫(yī)院肺部感染危險(xiǎn)因素分析與預(yù)防對(duì)策[J]. 中國(guó)內(nèi)科雜志,2012,7(1):25-26.

[6]程琪梅,易小英,劉越峰. 腹部腫瘤患者術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(16):3927-3928.

[7]蔡小暉.氣管插管全麻術(shù)后醫(yī)院內(nèi)肺部感染的危險(xiǎn)因素分析[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(9):1780-1782．

[8]方賢勤.244 例肺不張纖支鏡檢查結(jié)果分析 [J]. 臨床肺科雜志,2007,12(11):1250.

[9]唐桑梓.112 例肺不張纖維支氣管鏡檢查結(jié)果分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2004,10(12):63-64.

[10]Bochud PY,Glauser MP,Calandra T.International Sepsis Forum.Antibiotics in sepsis [J].Intensive Care Med,2001,27(Suppl 1):33.

[11]張杰,張洪玉,翁心植.肺部感染的病原學(xué)診斷方法[J].中國(guó)內(nèi)鏡,1998,4(6):60.

[12]Loens K,van Heirstraeten L,Malhotra-Kumar S,et al. Optimal sampling sites and methods for detection of pathogens possibly causing community-acquired lower respiratory tract infections[J]．J Clin Microbiol,2009,47(1): 21-31．

[13]Tovar M,Siedner MJ,Gilman RH,et al．Improved diagnosis of pleural tuberculosis using the microscopic-observation drug-susceptibility technique[J].Clin Infect Dis,2008,46(6) :909-912．

[14]王東升,黃昌河,毛立群.支氣管肺泡灌洗治療支氣管擴(kuò)張合并感染的臨床療效觀察[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(11):2217-2219.

[15]馬曉霞,李紀(jì). 經(jīng)纖維支氣管鏡注藥治療支氣管擴(kuò)張[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,14(5): 177-180.

[16]溫文川,歐素華.纖維支氣管鏡床邊治療術(shù)后肺不張的療效和安全性分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2003,9(11):63.

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1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組癥狀緩解時(shí)間的比較

治療組癥狀緩解早于對(duì)照組，并且三種癥狀緩解時(shí)間組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1兩組癥狀緩解時(shí)間（天數(shù)）比較

癥狀 對(duì)照組 治療組 t值 P值

膿痰 4.53±2.02 3.68±1.58 2.06 0.043

喘息 5.00±1.94 3.93±1.51 2.71 0.008

體溫恢復(fù)正常 4.81±1.97 3.75±1.79 2.45 0.017

2.2兩組治療前后CPIS分值的比較

治療前兩組的CPIS分值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義; 治療后治療組CPIS分值下降快于對(duì)照組，至第5天以后兩組分值有顯著性差異。

表2兩組CPIS分值的比較

癥狀 對(duì)照組 治療組 t值 P值

第1天 8.56±1.81 8.48±1.85 0.19 0.849

第3天 6.94±2.71 6.05±3.02 1.35 0.181

第5天 5.89±3.35 4.35±3.09 2.08 0.041

第7天 5.11±3.72 3.45±3.16 2.10 0.039

2.3兩組治療后的療效比較

治療組有效率85%高于對(duì)照組的75%，但組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4不良反應(yīng)

纖維支氣管鏡檢查及治療過(guò)程中，所有患者均有不同程度心率加快，血氧飽和度下降，多數(shù)患者有不同程度咳嗽，少部分患者有鼻粘膜損傷出血。多數(shù)患者不需中斷檢查或治療，結(jié)束后心率、血氧飽和度可迅速恢復(fù)至術(shù)前水平，所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。

3討論

重癥肺內(nèi)感染是手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，多與患者高齡、基礎(chǔ)狀態(tài)差、手術(shù)損傷大等因素有關(guān)[5-7]，常常需要轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，其中相當(dāng)一部分患者需要機(jī)械通氣，既增加患者痛苦，又延長(zhǎng)治療時(shí)間，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

重癥肺內(nèi)感染的治療涉及多個(gè)方面，有效的氣道管理是其中重要組成部分。ICU的護(hù)士由于具有更多的經(jīng)驗(yàn)、更好的手法和更多的時(shí)間，在氣道護(hù)理方面通常比普通病房做得更好，但由于吸痰管吸痰的局限性，很多危重病人依然不能得到有效氣道管理。纖維支氣管鏡由于其可視性、便捷性、易操作性，對(duì)于氣道管理有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。我們?cè)诒狙芯恐邪l(fā)現(xiàn)，在常規(guī)藥物和物理治療方法基礎(chǔ)上，每日進(jìn)行床旁纖維支氣管鏡治療，患者呼吸系統(tǒng)癥狀減輕的更快，肺部感染能夠更快好轉(zhuǎn)。其機(jī)制可能包括以下方面：1.纖維支氣管鏡能直接觀察氣道內(nèi)情況并進(jìn)行檢查，便于醫(yī)生更準(zhǔn)確了解病情，做出準(zhǔn)確判斷和提出更合理治療方案[8-9]；2.不當(dāng)?shù)某跏伎股刂委煏?huì)增加患者的死亡率[10]，纖維支氣管鏡大多數(shù)情況下能夠準(zhǔn)確到達(dá)病變部位，留取標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查，比起常規(guī)方法病原學(xué)檢出率和準(zhǔn)確性更高，同時(shí)具有較高的安全性[11-13]，有助于臨床醫(yī)生合理選擇抗生素；3.纖維支氣管鏡能及時(shí)、準(zhǔn)確、有效地清理氣道內(nèi)異物和分泌物，解除氣道阻塞，并對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估，尤其是對(duì)一些因分泌物導(dǎo)致肺不張可收到立竿見(jiàn)影的效果；4.經(jīng)纖維支氣管鏡進(jìn)行肺泡灌洗及注入藥物治療，能夠提高療效[14-15]；5.減少患者做功和消耗，有助體力更快恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，纖維支氣管鏡配合治療重癥肺部感染，5天療效甚至好于常規(guī)方法治療7天，并且對(duì)患者其他系統(tǒng)疾病的治療也起到促進(jìn)作用，使全身狀況更快改善，促進(jìn)患者康復(fù)，表現(xiàn)為APACHEⅡ分值較對(duì)照組降低更快。到觀察終點(diǎn)時(shí)，治療組有效率更高，但與對(duì)照組相比不具有顯著性差異，可能與樣本量相對(duì)不足有關(guān)。我們以患者肺部感染減輕、痰量變少（連續(xù)兩次吸痰量小于5mL）來(lái)決定終止纖維支氣管鏡治療，既保證了治療效果，又不增加患者痛苦，更符合臨床實(shí)際，便于掌握。

當(dāng)然，纖維支氣管鏡的使用也會(huì)產(chǎn)生一些副作用，比如對(duì)氣道部分阻塞以及吸痰對(duì)氣道刺激可引起氣道痙攣，負(fù)壓吸引可加重缺氧，等等。有報(bào)道使用纖支鏡發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的機(jī)會(huì)是0.53%[16]。所以，在纖支鏡檢查前一定要做好充分準(zhǔn)備，進(jìn)行相關(guān)監(jiān)測(cè)，并備藥物以防不測(cè)。本研究3例患者發(fā)生氣道痙攣，經(jīng)停止操作并給予藥物治療后緩解，未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。我們體會(huì)到，通過(guò)充分準(zhǔn)備，提高解剖部位的掌握和手法的熟練程度能大大降低不良事件發(fā)生。

總之，術(shù)后發(fā)生重癥肺內(nèi)感染時(shí)，以纖維支氣管鏡輔助常規(guī)治療，能快速緩解癥狀，縮短病程，提高治愈率，是一種行之有效的方法。

參考文獻(xiàn)

[1]Thompaon DA,Makary MA,Dorman T,et al.Clinical and economic outcomes of hospital acquired pneumonia in introabdominal surgery patients[J].Ann Surg,2006,243(4):547-552.

[2]Hospital—acquired pneumonia guideline committee of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America．Guidelines for the management of adults with hospital-acquired，ventilator-associated，and healthcare—associated pneumonia[J]．Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388-416．

[3]陸再英,鐘南山,等.內(nèi)科學(xué)（第七版）.北京.人民衛(wèi)生出版社,2008:141-149.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)．診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南(2008年版)[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志．2008,31(1):14-17．

[5]何萍. 重型顱腦損傷患者醫(yī)院肺部感染危險(xiǎn)因素分析與預(yù)防對(duì)策[J]. 中國(guó)內(nèi)科雜志,2012,7(1):25-26.

[6]程琪梅,易小英,劉越峰. 腹部腫瘤患者術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(16):3927-3928.

[7]蔡小暉.氣管插管全麻術(shù)后醫(yī)院內(nèi)肺部感染的危險(xiǎn)因素分析[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(9):1780-1782．

[8]方賢勤.244 例肺不張纖支鏡檢查結(jié)果分析 [J]. 臨床肺科雜志,2007,12(11):1250.

[9]唐桑梓.112 例肺不張纖維支氣管鏡檢查結(jié)果分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2004,10(12):63-64.

[10]Bochud PY,Glauser MP,Calandra T.International Sepsis Forum.Antibiotics in sepsis [J].Intensive Care Med,2001,27(Suppl 1):33.

[11]張杰,張洪玉,翁心植.肺部感染的病原學(xué)診斷方法[J].中國(guó)內(nèi)鏡,1998,4(6):60.

[12]Loens K,van Heirstraeten L,Malhotra-Kumar S,et al. Optimal sampling sites and methods for detection of pathogens possibly causing community-acquired lower respiratory tract infections[J]．J Clin Microbiol,2009,47(1): 21-31．

[13]Tovar M,Siedner MJ,Gilman RH,et al．Improved diagnosis of pleural tuberculosis using the microscopic-observation drug-susceptibility technique[J].Clin Infect Dis,2008,46(6) :909-912．

[14]王東升,黃昌河,毛立群.支氣管肺泡灌洗治療支氣管擴(kuò)張合并感染的臨床療效觀察[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(11):2217-2219.

[15]馬曉霞,李紀(jì). 經(jīng)纖維支氣管鏡注藥治療支氣管擴(kuò)張[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,14(5): 177-180.

[16]溫文川,歐素華.纖維支氣管鏡床邊治療術(shù)后肺不張的療效和安全性分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2003,9(11):63.

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