埋藏式心臟除顫器患者頻繁電擊原因分析及對策

吳冬燕 邢彩耐 盧鳳民 付乃寬 許 靜

埋藏式心臟除顫器患者頻繁電擊原因分析及對策

吳冬燕 邢彩耐 盧鳳民 付乃寬 許 靜

目的探討植入埋藏式心臟除顫器（ICD）的患者出現(xiàn)頻繁放電的原因及處理方法。方法隨訪80例因心力衰竭或惡性室性心律失常植入ICD的患者，男62例，女18例，其中單腔ICD 35例，雙腔ICD 23例，三腔ICD（CRTD）22例，隨訪1～6年，了解ICD的放電原因，并根據(jù)具體情況進(jìn)行治療。結(jié)果80例患者中有23例患者遭受電擊，其中10例為頻繁電擊（24 h內(nèi)電擊≥3次或1年內(nèi)電擊≥5次），均為心臟猝死二級預(yù)防患者。頻繁電擊的原因包括：室速反復(fù)發(fā)作，除顫閾值升高電擊無效，對頻繁發(fā)作的短陣室速或室上性心律失常的誤識別。處理方法：調(diào)整室速與室上速鑒別流程，增加室速判定心搏數(shù)目及充分利用ICD的起搏功能；聯(lián)合使用抗心律失常藥物，尤其是美托洛爾和（或）胺碘酮。經(jīng)ICD參數(shù)優(yōu)化和抗心律失常藥物治療后電擊明顯減少。結(jié)論抗心律失常藥物的合理應(yīng)用和有效ICD程控可在保障患者安全的同時(shí)明顯減少ICD電擊。

心血管疾?。怀澠?植入型；心律失常,心性；猝死；電休克；埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；頻繁電擊；二級預(yù)防；電休克治療

埋藏式心臟除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）作為預(yù)防心臟猝死的一線治療方案已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，但I(xiàn)CD術(shù)后頻繁電擊可引起患者的主觀不適、焦慮和抑郁情緒增加[1]、電池提前耗竭及患者病情惡化，甚至增加患者的死亡率[2-3]。ICD術(shù)后頻繁放電需要作為心臟科的急診事件來處理。本文分析我中心ICD患者術(shù)后頻繁電擊的發(fā)生及臨床處理情況，旨在為減少頻繁電擊提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月—2012年7月在我院植入ICD的患者共80例，均符合ICD植入Ⅰ類或Ⅱa類指征，其中單腔ICD35例，雙腔ICD23例，三腔ICD（CRTD）22例。患者中男62例，女18例，年齡18～78歲，平均（64.4±8.5）歲。病因?yàn)閿U(kuò)張型心肌病20例，缺血性心肌病45例，肥厚性心肌病2例，長QT綜合征3例，兒茶酚胺敏感性室速（ventricular tachycardia，VT）2例，左室致密化不全4例，右室致心律失常性發(fā)育不良1例，風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后1例，無明確心臟器質(zhì)性疾病2例。其中基礎(chǔ)心律為竇性心律74例，持續(xù)房顫6例，術(shù)前合并陣發(fā)房性快速心律失常5例。ICD一級預(yù)防20例，二級預(yù)防60例。

1.2 ICD植入及參數(shù)設(shè)置 電極經(jīng)左鎖骨下靜脈穿刺安置，所有心房電極均安置在右心耳，右心室電極安置在右室心尖，脈沖發(fā)生器安置在左前胸。根據(jù)患者臨床VT發(fā)作頻率設(shè)置VT區(qū)[包括VT1、VT2或快速VT區(qū)（FVT區(qū)）]和心室顫動(dòng)（VF）區(qū)，VT區(qū)設(shè)置3～6陣抗心動(dòng)過速起搏（ATP），VF區(qū)直接設(shè)定電擊治療（30～36 J）。室上性心動(dòng)過速和VT的鑒別流程均開啟，單腔ICD包括頻率、突發(fā)性、穩(wěn)定性和QRS波形態(tài)，雙腔ICD或三腔ICD包括房室邏輯關(guān)系判斷。

1.3 隨訪方法 出院3個(gè)月后隨訪1次，此后半年隨訪1次，經(jīng)歷電擊事件或有臨床癥狀可隨時(shí)來院聯(lián)系復(fù)查。隨訪內(nèi)容包括臨床癥狀詢問、電極閾值感知等參數(shù)檢測及裝置內(nèi)心律失常事件的調(diào)閱。記錄電擊次數(shù)，并分析電擊原因。

1.4 分組 24 h內(nèi)電擊≥3次或1年內(nèi)電擊≥5次[1]的患者為頻繁電擊組，除此為其他電擊組。不適當(dāng)電擊定義為在非持續(xù)性VT或VF時(shí)發(fā)生的電擊，或在竇律已經(jīng)恢復(fù)后再次電擊。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICD患者的一般臨床情況 80例患者中共23例（28.8%）出現(xiàn)ICD電擊事件，出現(xiàn)電擊事件的患者左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）低于無電擊者，見表1。23例患者中10例（12.5%）為ICD頻繁電擊，其中單腔ICD 5例，雙腔ICD 4例，CRTD 1例，均為心臟猝死二級預(yù)防患者。在45例缺血性心肌病患者中有13例（28.9%）出現(xiàn)ICD放電。10例ICD頻繁電擊的患者心臟猝死二級預(yù)防的患者比例略高，見表2。

2.2 頻繁電擊原因及臨床處理過程 首先程控ICD，調(diào)閱存儲(chǔ)腔內(nèi)圖，明確ICD放電原因：10例頻繁電擊患者中有5例為持續(xù)VT頻繁發(fā)作，1例為VT發(fā)作后因除顫閾值升高導(dǎo)致的反復(fù)電擊，1例為短陣VT反復(fù)發(fā)作，3例為室上速不適當(dāng)放電。

2.2.1 多次VT反復(fù)發(fā)作 5例患者ICD頻繁放電的原因?yàn)槎啻蜼T持續(xù)發(fā)作。其中4例缺血性心肌病患者，長期口服胺碘酮預(yù)防VT發(fā)作，均因心功能惡化反復(fù)發(fā)作VT入院。住院后調(diào)整心功能，給予靜脈胺碘酮，第1天900 mg，第2天600 mg，以后口服200 mg/d維持量，并聯(lián)合應(yīng)用美托洛爾50～100 mg/d。未再發(fā)作持續(xù)VT。隨訪1～3年，無電擊事件。有1例為先天性三房心合并心臟擴(kuò)大的患者，安置圣猶達(dá)單腔ICD，LVEF為0.30，術(shù)后6個(gè)月反復(fù)發(fā)作VT并出現(xiàn)電擊事件達(dá)60余次，從VT形態(tài)上判定來源于右室流出道。行電生理檢查誘發(fā)出多種形態(tài)的持續(xù)VT，射頻消融未能成功。術(shù)后給予大劑量美托洛爾123.75～148.75 mg/d，鎮(zhèn)靜藥物米氮平，并將VT判定數(shù)目由16個(gè)心搏提高到32個(gè)心搏，未再發(fā)作持續(xù)VT，后出院。隨訪1年半，出現(xiàn)2次電擊事件。

2.2.2 除顫閾值升高 1例缺血性心肌病患者因VT發(fā)作安置圣猶達(dá)單腔ICD，長期口服胺碘酮后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩，為避免單右心室起搏對心功能的不良影響，將基礎(chǔ)起搏頻率設(shè)為50次/min?；颊甙l(fā)作VT時(shí)ICD正確識別，ATP不能終止室速發(fā)作，電擊也不能終止VT，判斷為除顫閾值升高，大于30 J?；颊呒卑Y入院后暫時(shí)關(guān)閉電擊功能，在密切監(jiān)護(hù)下給予靜脈注射西地蘭、呋塞米治療及靜脈滴注胺碘酮，終止VT。將基礎(chǔ)起搏頻率由50次/min調(diào)為60次/min，后改為索他洛爾40 mg/次和美托洛爾12.5 mg/次預(yù)防VT發(fā)作，均每天2次，患者一般情況穩(wěn)定后開啟電擊功能，再次測定除顫閾值為20 J，強(qiáng)化ATP治療方案。隨訪1年未再出現(xiàn)電擊事件。

Table 1 Comparison of clinical characteristics between patients with ICD shock and patients without ICD shock表1 ICD電擊和無電擊患者的一般臨床情況比較

Table 2 Comparison of clinical characteristics between patients with frequent shock and patients with other shock表2 頻繁電擊與其他電擊患者的臨床情況比較

2.2.3 短陣VT反復(fù)發(fā)作 1例缺血性心肌病患者因VT發(fā)作安置雙腔ICD，術(shù)后3個(gè)月頻繁發(fā)作短陣VT，達(dá)到VF標(biāo)準(zhǔn)后給予電擊，單擊后出現(xiàn)竇性心律，僅2～5個(gè)心搏后再次出現(xiàn)室速，導(dǎo)致頻繁放電。入院后提高基礎(chǔ)起搏頻率，給予80～85次/min的房室順序起搏；增加室速診斷窗口的心搏數(shù)目，由16個(gè)心搏調(diào)整到32個(gè)心搏；治療后再判斷竇性節(jié)律的數(shù)目減少到3個(gè)心搏。同時(shí)給予大劑量美托洛爾50 mg/次、每天2次及鎮(zhèn)靜藥物地西泮5 mg/次、每天3次，抑制電擊后的交感神經(jīng)興奮，有效地減少了VT發(fā)作。隨訪2年，無電擊事件。

2.2.4 室上性心動(dòng)過速誤識別 有3例患者為室上性心動(dòng)過速誤識別為VT。1例為缺血性心肌病，安置美敦力雙腔ICD，術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)竇速合并Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯誤識別為VT，1 d內(nèi)受到多次電擊，入院后，經(jīng)調(diào)整PR Logic參數(shù)并聯(lián)合應(yīng)用美托洛爾后未再發(fā)生誤識別。另2例因出現(xiàn)房速合并1∶1房室傳導(dǎo)或房速、房顫伴差異性傳導(dǎo)導(dǎo)致1 d內(nèi)放電多次。經(jīng)應(yīng)用抗心律失常藥物（索他洛爾或異搏定）減少房速發(fā)作或減少心室下傳比例，優(yōu)化室速和室上速鑒別流程，增加VT、VF區(qū)頻率判斷數(shù)值及判斷數(shù)目，降低QRS形態(tài)在流程鑒別中的權(quán)重，避免了室上性心動(dòng)過速誤識別。隨訪2～3年，未再出現(xiàn)ICD誤治療或電擊事件。

3 討論

3.1 ICD頻繁放電的危險(xiǎn)因素 本研究結(jié)果提示心功能不良是電擊治療的危險(xiǎn)因素，二級預(yù)防患者發(fā)生頻繁放電電擊的概率更高，該組人群需要密切加強(qiáng)隨訪。

3.2 ICD頻繁放電的原因 明確ICD頻繁放電的原因是首要步驟。除了本文所提到的4個(gè)原因外，還包括電極損壞誤感知或QRS、T波雙計(jì)數(shù)等[4]。

VT發(fā)作是導(dǎo)致ICD術(shù)后頻繁放電的最常見原因。筆者選擇胺碘酮和美托洛爾聯(lián)合治療和預(yù)防VT的發(fā)作，取得了比較理想的臨床療效，4例持續(xù)VT發(fā)作的患者聯(lián)合應(yīng)用兩種藥物，VT被終止。胺碘酮通過延長動(dòng)作電位時(shí)程減少室性心律失常的發(fā)作。β受體阻滯劑可以抑制兒茶酚胺的釋放，減少交感神經(jīng)興奮相關(guān)的心律失常。在OPTIC研究中隨訪1年結(jié)果顯示，口服胺碘酮+β受體阻滯劑組ICD電擊率為10.3%，而單純使用β受體阻滯劑和索他洛爾者的電擊率分別為38.5%和24.3%[5]，提示胺碘酮聯(lián)合β受體阻滯劑可有效減少急性VT發(fā)作。同時(shí)，對于高度緊張的患者，鎮(zhèn)靜藥物是有幫助的，本組患者中有2例患者請精神科醫(yī)生會(huì)診后加用了抗抑郁癥的藥物，減少了心律失常的發(fā)作。

1例患者因心衰癥狀加重出現(xiàn)VT，因長期口服胺碘酮導(dǎo)致除顫閾值升高，在糾正心功能后改用索他洛爾和美托洛爾，除顫閾值降低。高除顫閾值的發(fā)生率在6.2%左右[6]?？诜挽o脈胺碘酮對除顫閾值的影響不同[7]。K?be等[8]報(bào)道130例患者中，應(yīng)用口服胺碘酮4～6周后共有8例患者出現(xiàn)除顫閾值升高。Hohnlosor等[9]認(rèn)為索他洛爾卻可以降低除顫閾值。因此，如發(fā)生了因藥物導(dǎo)致的除顫閾值升高，需要考慮更換抗心律失常藥物，必要時(shí)需要更換除顫電極的位置。

本組中有3例患者的頻繁電擊是因?yàn)槭疑闲孕膭?dòng)過速誤識別。在保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，設(shè)定較高的判定數(shù)目識別心率，這樣可以最大程度地避免快速室上性心律失常誤感知為室性心律失常。在ADVANCEⅢ研究有同樣的發(fā)現(xiàn)[10]，設(shè)定VT區(qū)判定數(shù)目是30個(gè)心搏，與對照組（VT區(qū)18個(gè)心搏）相比，放電次數(shù)減少近37%。設(shè)定比較多的心搏判斷標(biāo)準(zhǔn)利于ICD對VT和室上性心動(dòng)過速做充分的鑒別，并避免對短陣的快速性心律失常發(fā)出治療和電擊。

在本組人群的治療中，筆者還充分利用了ICD的起搏功能。ICD的起搏頻率一般設(shè)為40～50次/min，在相當(dāng)一部分患者由于口服抗心律失常藥物出現(xiàn)了自身心率減慢，此時(shí)起搏心率太低會(huì)對患者造成不良影響。本組中有2例患者經(jīng)過提高起搏頻率并應(yīng)用合理的抗心律失常藥物后減少VT發(fā)作。文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)驗(yàn)性設(shè)定起搏頻率在40次/min與60次/min并大量應(yīng)用β受體阻滯劑相比，ICD的治療率分別是57.4%和32.8%[11]。因此對于反復(fù)發(fā)作VT的患者，適當(dāng)提高基礎(chǔ)起搏頻率是必要的。

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（2013-06-13收稿 2013-10-02修回）

（本文編輯 李鵬）

The Cause Analysis and Countermeasures of Frequent Shocks in Patients with Implantable Cardioverter Defibrillator

WU Dongyan,XING Cainai,LU Fengmin,FU Naikuan,XU Jing
Cardiology Department,Tianjin Chest Hospital,Tianjin 300222,China

ObjectiveTo investigate the cause and countermeasures of frequent shocks in patients with implantable cardioverter defibrillators(ICD).MethodsEighty ICD patients with heart failure and malignant ventricular arrhythmias were followed up,including sixty-two male and eighteen female patients.There were 35 patients with single-chamber ICD,23 with dual-chamber ICD and 22 with three-chamber ICD.Patients in this study were followed up for 1-6 years to analyze the reasons for ICD discharge.According to the specific circumstances,patients were treated.ResultsTwenty-three patients in 80 patients suffered from shock treatment.Ten patients(12.5%)experienced frequent shocks.The causes of frequent shock included repeated episodes of ventricular tachycardia,invalid shock due to increased defibrillation threshold(DF)and false identification of the frequent episodes of paroxysmal ventricular tachycardia or arrhythmias.The management included the identification process adjustment of ventricular tachycardia and supraventricular tachycardia,increased numbers of beats of ventricular tachycardia judgment and increase the basic pacing rate.The anti-arrhythmic drugs should be combinedly used,especially metoprolol and amiodarone.The ICD shock was significantly reduced after parameter optimization and anti-arrhythmic therapy.ConclusionThe ICD shocks were effectively reduced with rational use of anti-arrhythmic drugs and valid ICD programming.

cardiovascular diseases；defibrillators,implantable；arrhythmias,cardiac；death,sudden；electroshock；implantable cardioverter defibrillator；frequent shock；secondary prevention；electric shock treatment

R541,R454.1 【

】 A 【DOI】 10.3969/j.issn.0253-9896.2014.03.021

天津市胸科醫(yī)院（郵編300222）