“老工傷”舊傷復(fù)發(fā)時工傷保險待遇 存在的問題與破解

劉同曉

摘要：把2004年以前有企業(yè)承擔管理責任的工傷人員納入工傷保險統(tǒng)籌，是黨和政府對這部分特殊人群的制度關(guān)懷。自2011年實施以來，各地采取靈活的辦法完成工作。新老工傷人員待遇的“并軌”后，針對“老工傷”人員的舊傷復(fù)發(fā)治療過程中的企業(yè)應(yīng)付待遇中存在問題的現(xiàn)狀、成因和解決的辦法，進行了探討。

關(guān)鍵詞：工傷；老舊工傷；工傷保險；保險待遇

一、“老工傷”納入工傷保險統(tǒng)籌后的情況

“老工傷”人員主要是指2004年《工傷保險條例》實施前已認定為工傷、未納入統(tǒng)籌管理，仍由單位承擔工傷待遇的國有和集體企業(yè)工傷職工和工亡職工供養(yǎng)親屬等工傷人員。是我國社會保障制度轉(zhuǎn)軌過成中形成的特殊群體。目前大多數(shù)“老工傷”人員集中在原計劃經(jīng)濟時期的國有大中型企業(yè)，特別是一些高風(fēng)險行業(yè)中。將這部分人員納入工傷保險社會化統(tǒng)籌管理,不僅有利于保護“老工傷”人員的切身利益，切實保障工傷職工的權(quán)益，減輕用人單位負擔，也有利于促進社會和諧穩(wěn)定。促進工傷保險制度健康持續(xù)發(fā)展。也充分體現(xiàn)了黨和政府對這部分特殊人群的制度關(guān)懷。

根據(jù)人社部公布的2007-2013年歷年《人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，在2007年-2010年期間，對應(yīng)2008年享受工傷保險待遇人數(shù)增加了22.9%時，工傷保險基金支出增長了44.4%，其他年份的基金支出則一直穩(wěn)定28%以下。而“老工傷”納入統(tǒng)籌的2011年，享受工傷保險待遇人數(shù)僅增加10.9%，工傷保險基金支出卻增加了48.9%，2012年對應(yīng)享受工傷保險待遇人數(shù)增加17.2%的是工傷保險基金支出增加了41.9%，剛過去的2013年，享受工傷保險待遇人數(shù)僅增加了2.1%，工傷保險基金支出仍增加了18.7%，剔除政策、物價上漲和偶然因素，可以看出“老工傷”納入統(tǒng)籌是工傷保險基金支出高速增加的主要原因之一，而“老工傷”舊傷復(fù)發(fā)又是老工傷待遇支出的主要構(gòu)成成分。

二、“老工傷”舊傷復(fù)發(fā)待遇存在的問題

“老工傷”納入統(tǒng)籌后，由工傷保險基金支付的各項工傷待遇，各級人社部門都做出了明確的規(guī)定。然而在用人單位的實際操作中，尤以應(yīng)由用人單位支付的“老工傷”舊傷復(fù)發(fā)相關(guān)的工傷保險待遇在執(zhí)行中卻存在困惑。

“老工傷”舊傷復(fù)發(fā)的工傷保險待遇，應(yīng)根據(jù)《工傷保險條例》（國務(wù)院第586號令）規(guī)定，“工傷職工工傷復(fù)發(fā)，確認需要治療的，享受本條例第三十條、第三十二條和第三十三條規(guī)定的工傷待遇”?！豆ｋU條例》第三十三條規(guī)定了因工負傷停止工作接受治療的工傷職工“在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付?！?/p>

按照《工傷保險條例》上述規(guī)定，“老工傷”舊傷復(fù)發(fā)應(yīng)享受停工留薪期待遇，在此期間，原工資福利待遇不變，由所在單位支付。然而舊傷復(fù)發(fā)如何判定；“原工資福利待遇”是受傷前的，還是舊傷復(fù)發(fā)前的；停工留薪期期限如何確定；停工留薪期滿后仍繼續(xù)治療的，按月支付的停工留薪期待遇如何支付等等，在具體業(yè)務(wù)辦理時給工作人員帶來了諸多困擾。

對于未辦理退休的工傷人員，勞動能力鑒定為一至六級的，以舊傷復(fù)發(fā)前享受的按月發(fā)放的傷殘津貼為標準繼續(xù)發(fā)放，對應(yīng)為本人工資的90%-60%。勞動能力鑒定為七到十級的工傷人員，按照舊傷復(fù)發(fā)前在工作崗位上的原工資福利待遇，實際兌現(xiàn)的是本人工資的100%。對此現(xiàn)象，勞動能力鑒定為一到六級工傷人員認為不合理，尤其是近兩年的“新工傷”職工，傷前本人工資較高，他們認為應(yīng)該按照《工傷保險條例》規(guī)定的“職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病”前的原工資福利待遇發(fā)放。

工傷人員是否屬于舊傷復(fù)發(fā)，初始判定權(quán)在醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療機構(gòu)出于自身利益驅(qū)動，加之客觀存在的工傷人員傷情變化個體差異造成的傷患復(fù)雜性與醫(yī)療技術(shù)之間的矛盾，以及目前日益不穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系等因素，決定了醫(yī)療機構(gòu)在工傷舊傷復(fù)發(fā)的的判別標準上，存在事實上的寬松。

因停工留薪期待遇與傷殘待遇的差距，以及其他相關(guān)的治療期待遇的所帶來的利益驅(qū)動，工傷人員在主觀上進行舊傷復(fù)發(fā)的治療的意愿強烈。并且，在工傷人員舊傷復(fù)發(fā)治療審控的實際操作中，由某醫(yī)療機構(gòu)主任醫(yī)師甚至是專家教授級醫(yī)師確定需要治療的舊傷復(fù)發(fā)，讓工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作人員去否定，在技術(shù)上和操作層面上都存在較大難度。

三、現(xiàn)行制度下老工傷舊傷復(fù)發(fā)待遇的情況

按照《工傷保險條例》規(guī)定，對于達到退休年齡，已辦理退休手續(xù)，享受養(yǎng)老保險待遇的工傷人員因舊傷復(fù)發(fā)住院治療期間，繼續(xù)領(lǐng)取養(yǎng)老金待遇。

針對已經(jīng)勞動能力鑒定為一至六級工傷職工，在舊傷復(fù)發(fā)治療的停工留薪期內(nèi)，工傷人員仍執(zhí)行由工傷保險基金支付的月發(fā)傷殘津貼。但是，在目前已實行工傷保險待遇社會化發(fā)放的情況下，為其按月發(fā)放待遇的渠道是工傷保險基金，與《工傷保險條例》規(guī)定的“由所在單位按月支付”不符。

經(jīng)鑒定為七至十級的傷殘職工，在舊傷復(fù)發(fā)治療期間，應(yīng)當如何支付其治療期間的待遇呢？某地級市勞動仲裁委解釋，應(yīng)按照舊傷復(fù)發(fā)前十二個月的本人平均工資，即按照舊傷復(fù)發(fā)前所在崗位的原工資福利待遇支付。然而這樣做的問題是，對鑒定為一至六級的工傷職工而言是不公平的；且停工留薪期滿后，“仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇”，沒有明確對應(yīng)的停工留薪期滿后繼續(xù)治療的應(yīng)當如何享受按月發(fā)放的待遇，在執(zhí)行時仍按照停工留薪期間待遇繼續(xù)發(fā)放了。

四、破解“老工傷”舊傷復(fù)發(fā)管理和待遇難題的建議

上述因素綜合作用，導(dǎo)致工傷舊傷復(fù)發(fā)治療呈現(xiàn)出長期化、利益化趨向。帶來的明顯問題是勞動能力鑒定為七到十級的工傷人員頻繁住院治療，享受到的待遇長期高于一到六級工傷人員，繼而誘發(fā)一到六級工傷人員不斷謀求相似待遇，使工傷保險“老工傷”舊傷復(fù)發(fā)管理進入了一個惡性循環(huán)。

如何改善這樣的狀況呢？首先從政策方面應(yīng)進一步細化明確工傷人員舊傷復(fù)發(fā)期間待遇的有關(guān)規(guī)定，制定統(tǒng)一標準的舊傷復(fù)發(fā)停工留薪期標準，盡可能明確對應(yīng)傷情的停工留薪期期限和舊傷復(fù)發(fā)時對應(yīng)勞動能力鑒定等級的工資待遇?；蛘吲f傷復(fù)發(fā)治療期間不享受停工留薪期，而是按照“停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇”之規(guī)定執(zhí)行，在舊傷復(fù)發(fā)治療期間按月領(lǐng)取的工傷待遇可另行制定，保持舊傷復(fù)發(fā)月發(fā)待遇和在崗工資一定比例關(guān)系。其次加強工傷保險和醫(yī)療保險的相互協(xié)作，完善舊傷復(fù)發(fā)醫(yī)療待遇審核工作模式，在舊傷復(fù)發(fā)治療的過程中和時候待遇審核時，對于工傷、疾病合理界定，使工傷保險基金、醫(yī)療保險基金、工傷職工個人在“老工傷”舊傷復(fù)發(fā)治療時普遍存在的傷病綜合治療有合理分擔，讓工傷人員在享受的權(quán)益的同時，明確其在治療過程中個人的應(yīng)承擔的義務(wù)。再有，工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當不斷提高職業(yè)道德和醫(yī)療服務(wù)水平，嚴格把握舊傷復(fù)發(fā)判定標準。對于擴大和放寬舊傷復(fù)發(fā)診治標準的工傷醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)人員要加強督查并采取有效的處罰的力度。工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)與用人單位及時溝通，對頻繁舊傷復(fù)發(fā)住院治療的人員在一段治療結(jié)束時，及時進行勞動能力復(fù)查鑒定，以評估舊傷復(fù)發(fā)治療效果并對是否需要長期治療做出相對科學(xué)的判定。同時，工傷職工所在單位也要履行工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療的申報的初審職責，并和工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)配合，加強診療過程中的隨訪，按照現(xiàn)有制度合理確定舊傷復(fù)發(fā)的工傷職工的企業(yè)應(yīng)支付的待遇，并予及時兌現(xiàn)。

參考文獻：

[1] 2013年度人力資源和社會保障部《人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》

[2] 2012年3月5日在第十一屆全國人民代表大會第五次會議《政府工作報告》

endprint