瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)前置胎盤(pán)并發(fā)癥防治探討

劉善娜

瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)前置胎盤(pán)并發(fā)癥防治探討

劉善娜

目的 探討瘢痕子宮再次妊娠伴有前置胎盤(pán)再次行剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥及防治。方法 對(duì)山東省龍口市人民醫(yī)院2008年1月～2013年1月收治的瘢痕子宮再次妊娠伴有前置胎盤(pán)再次行剖宮產(chǎn)患者42例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 瘢痕子宮再次妊娠伴有前置胎盤(pán)再次行剖宮產(chǎn)的患者，盆腹腔粘連、子宮破裂等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于初次剖宮產(chǎn)孕婦。術(shù)后間隔時(shí)間≤2年的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于間隔時(shí)間＞2年的患者。3例再次剖宮產(chǎn)者行子宮切除術(shù)。結(jié)論 瘢痕子宮再次妊娠伴有前置胎盤(pán)再次行剖宮產(chǎn)容易引發(fā)各種并發(fā)癥，增加了手術(shù)難度，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，甚至導(dǎo)致部分患者子宮被切除，臨床上應(yīng)嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)率，積極預(yù)防瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)中各種并發(fā)癥的發(fā)生。

瘢痕子宮；再次剖宮產(chǎn)；并發(fā)癥

剖宮產(chǎn)是臨床上解決難產(chǎn)的一種有效手段，但并非絕對(duì)安全，存在著一定的近期或遠(yuǎn)期并發(fā)癥。瘢痕子宮妊娠是指因前次剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤切除等留有子宮瘢痕的妊娠者[1]。瘢痕子宮再次妊娠分娩的安全性，與前次剖宮產(chǎn)的子宮切口、術(shù)后感染等因素有著密切的聯(lián)系。剖宮產(chǎn)容易損傷子宮內(nèi)膜，誘發(fā)子宮炎性萎縮性病變[2]。這樣再次受孕時(shí)容易形成不良子宮蛻膜血管，胎盤(pán)的血供不足刺激胎盤(pán)面積增大，如果胎盤(pán)伸展到子宮的下段，妊娠晚期的手術(shù)瘢痕會(huì)妨礙胎盤(pán)上移，形成前置胎盤(pán)。前置胎盤(pán)是在妊娠28周之后，胎盤(pán)附著于子宮下部或覆蓋在宮頸內(nèi)口，低于胎兒的先露位置。瘢痕子宮再次妊娠伴有前置胎盤(pán)再次行剖宮產(chǎn)很容易誘發(fā)各種并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致子宮切除或死亡。山東省龍口市人民醫(yī)院對(duì)2008年1月～2013年1月收治的瘢痕子宮再次妊娠伴有前置胎盤(pán)再次行剖宮產(chǎn)患者42例的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，探討其并發(fā)癥和防治措施，以降低剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥的發(fā)生率，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月～2013年1月本院收治妊娠伴有前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)患者260例，瘢痕子宮再次妊娠伴有前置胎盤(pán)再次行剖宮產(chǎn)42例。42例患者年齡23～45歲，平均年齡（31.2±4.3）歲。42例中1例為第3次剖宮產(chǎn)，其余為第2次剖宮產(chǎn)，早產(chǎn)3例，足月產(chǎn)39例；胎盤(pán)前置兇險(xiǎn)性23例，非兇險(xiǎn)性

19例；產(chǎn)前出血28例，產(chǎn)后出血14例，3例再次剖宮產(chǎn)者行子宮切除術(shù)。隨機(jī)抽取妊娠伴有前置胎盤(pán)初次剖宮產(chǎn)患者63例作為對(duì)照組，年齡22～39歲，平均年齡（28.1±3.2）歲，早產(chǎn)35例，足月產(chǎn)28例；胎盤(pán)前置兇險(xiǎn)性27例，非兇險(xiǎn)性36例。2組患者均符合本次研究的納入標(biāo)準(zhǔn)，在年齡、病情等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方式 采用硬膜外麻醉結(jié)合腰部麻醉的方式，行子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)，部分血小板少的患者運(yùn)用局部麻醉強(qiáng)化的方式。對(duì)瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)手術(shù)指證進(jìn)行分析。對(duì)比2組患者有無(wú)盆腹腔粘連、子宮破裂等并發(fā)癥，研究中排除剖腹產(chǎn)同時(shí)進(jìn)行附加手術(shù)的情況。再次手術(shù)間隔時(shí)間以2年為界，將再次剖宮產(chǎn)組分為2年以下組和大于2年組，分析再次剖宮產(chǎn)組子宮破裂、盆腹腔粘連等并發(fā)癥與術(shù)后間隔時(shí)間的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)計(jì)量資料結(jié)果用“x±s”表示，治療前后及組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 再次剖宮產(chǎn)組與初次剖宮產(chǎn)組的盆腹腔粘連、子宮破裂率比較，再次剖宮產(chǎn)組的盆腹腔粘連率、子宮破裂率分別為64.29%和21.43%，與后組相比差異明顯（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

表1 瘢痕子宮再次妊娠伴有前置胎盤(pán)再次行剖宮產(chǎn)與妊娠伴有前置胎盤(pán)初次剖宮產(chǎn)組的盆腹腔粘連、子宮破裂并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]

2.2 再次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間≤2年的再次剖宮產(chǎn)患者，發(fā)生子宮破裂率和盆腹腔粘連率分別為44.44%、22.22%，明顯高于間隔時(shí)間＞2年的患者（見(jiàn)表2）。

表2 瘢痕子宮再次妊娠伴有前置胎盤(pán)再次行剖宮產(chǎn)的手術(shù)間隔時(shí)間與盆腹腔粘連、子宮破裂并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

3.1 瘢痕子宮妊娠再次行剖宮產(chǎn)的原因 目前，我國(guó)剖宮產(chǎn)孕婦的數(shù)量逐年增加，其中社會(huì)因素是引起城市剖宮產(chǎn)數(shù)量增加的主要原因[3]。由于孕婦及其家屬對(duì)分娩預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)的心理承受能力降低，加上獨(dú)生子女增多導(dǎo)致社會(huì)和家屬對(duì)優(yōu)生優(yōu)育的期望提高。孕婦妊娠中過(guò)分關(guān)注優(yōu)生優(yōu)育，忽視了分娩這種正常的生理需求。剖宮產(chǎn)是臨床上解決難產(chǎn)的一種有效手段，醫(yī)護(hù)人員剖宮產(chǎn)技術(shù)的熟練、麻醉技術(shù)的應(yīng)用等極大提高了剖宮產(chǎn)的安全性。但剖宮產(chǎn)并非絕對(duì)安全，存在著一定的近期或遠(yuǎn)期并發(fā)癥。瘢痕子宮妊娠是指因前次剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤切除等留有子宮瘢痕的妊娠者。隨著我國(guó)再次妊娠分娩人數(shù)的增加以及妊娠分娩年齡的退后，瘢痕子宮再次妊娠分娩的人數(shù)逐年增加。但瘢痕子宮妊娠伴有前置胎盤(pán)再次行剖宮產(chǎn)容易誘發(fā)盆腹腔粘連、子宮破裂等并發(fā)癥，增加手術(shù)難度、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，甚至導(dǎo)致術(shù)后大出血和子宮切除。

3.2 并發(fā)癥防治措施 盆腹腔粘連是剖宮產(chǎn)手術(shù)中最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥之一，可能增加手術(shù)的難度，遠(yuǎn)期可能引起盆腹腔疼痛、腸梗阻等。根據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，針對(duì)瘢痕子宮再次妊娠伴有前置胎盤(pán)產(chǎn)婦出現(xiàn)盆腹腔粘連率為63.94%（133/208），而妊娠伴有前置胎盤(pán)產(chǎn)婦的盆腹腔粘連率為11.05%（23/208）[4]。本次研究結(jié)果顯示，再次剖宮產(chǎn)組的盆腹腔粘連率為64.29%高于初次剖宮產(chǎn)組11.11%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本次研究結(jié)果與文獻(xiàn)結(jié)果相似，因此，對(duì)盆腹腔粘連的預(yù)防可以在術(shù)前、術(shù)中使用抗生素，防止術(shù)后感染。剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)選擇合適的方式，一般為子宮下段剖宮產(chǎn)。術(shù)中注意不要拉斷和損傷腹肌，縫合腹膜時(shí)減少損傷，腹腔內(nèi)不要有積血，對(duì)部分患者局部使用防盆腹腔粘連藥物。

宮根據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，瘢痕子宮伴前置胎盤(pán)再次剖宮產(chǎn)組的子宮破裂率26.92%(7/26)，而妊娠伴有前置胎盤(pán)產(chǎn)婦的子宮破裂率為2.57%(8/311)[5]。本次研究結(jié)果顯示，再次剖宮產(chǎn)組的子宮破裂率為21.43%高于初次剖宮產(chǎn)組4.76%，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，對(duì)子宮破裂的防治應(yīng)加強(qiáng)瘢痕子宮再次妊娠伴有前置胎盤(pán)再次行剖宮產(chǎn)孕婦的圍產(chǎn)期保健，及時(shí)了解剖宮產(chǎn)術(shù)前、術(shù)后的情況。利用B超檢查觀察患者的傷口是否愈合，嚴(yán)密觀察陰道試產(chǎn)孕婦的產(chǎn)程，發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂應(yīng)立即進(jìn)行剖宮產(chǎn)。本次研究通過(guò)比較瘢痕子宮再次妊娠伴有前置胎盤(pán)再次行剖宮產(chǎn)的手術(shù)間隔時(shí)間，結(jié)果顯示2年以上進(jìn)行再次剖宮產(chǎn)術(shù)的盆腹腔粘連率33.33%、子宮破裂9.09%低于2年以下44.44%、22.22%，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），因此，術(shù)中提高剖宮產(chǎn)技術(shù)，防止術(shù)后感染，再次剖宮產(chǎn)時(shí)間應(yīng)該間隔兩年以上。

現(xiàn)階段，隨著醫(yī)學(xué)科技的完善，在一定程度上提高了剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性，因此選用剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦的越來(lái)越多，相應(yīng)的也增加了再次剖宮產(chǎn)的實(shí)施率。根據(jù)相關(guān)報(bào)道資料顯示，再次剖宮產(chǎn)率已經(jīng)超過(guò)70%以上[6]。雖然剖宮產(chǎn)術(shù)具有出血少、損傷小、切口小、恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)受到了大多是產(chǎn)婦的認(rèn)可，但是剖宮產(chǎn)并不是完全安全的分娩方式，全體產(chǎn)科醫(yī)生及患者應(yīng)該重視再次剖宮產(chǎn)中的各種問(wèn)題，將再次剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)降到最低，積極預(yù)防瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)中各種并發(fā)癥的發(fā)生[7-8]。然而由于本次研究的病例相對(duì)較少，因此對(duì)治療效果還有進(jìn)一步研究的空間。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.32.030

山東 265701 山東省龍口市人民醫(yī)院（劉善娜）