美國醫(yī)改實施：政府間政治與制度設(shè)計困境

Daniel Béland Philip Rocco Alex Waddan

1.約翰遜—肖亞瑪公共政策研究學(xué)院 加拿大薩斯喀徹溫 S7N 5B8

2.加州大學(xué)伯克利分校查爾斯和路易斯·特拉弗斯政治系 美國伯克利 CA 94720-1950

3.萊斯特大學(xué)政治與國際關(guān)系系 英國萊斯特 LE1 7RH

·國際衛(wèi)生·

美國醫(yī)改實施：政府間政治與制度設(shè)計困境

Daniel Béland1*Philip Rocco2Alex Waddan3

1.約翰遜—肖亞瑪公共政策研究學(xué)院 加拿大薩斯喀徹溫 S7N 5B8

2.加州大學(xué)伯克利分校查爾斯和路易斯·特拉弗斯政治系 美國伯克利 CA 94720-1950

3.萊斯特大學(xué)政治與國際關(guān)系系 英國萊斯特 LE1 7RH

《可負擔(dān)的醫(yī)療法案》是在美國兩黨政治對立的情況下頒布和實施的。本文認為，美國聯(lián)邦和州政府角色權(quán)限的分配，加劇了該法案執(zhí)行過程中的政治沖突。聯(lián)邦和州層面的政治參與者(特別是州長和州立法機構(gòu))就該法案進行制度協(xié)調(diào)的不同途徑，已經(jīng)阻礙了醫(yī)療保險交易所的建立和醫(yī)療救助擴展計劃。通過比較，本文認為制度設(shè)計時盡量減少政治沖突的醫(yī)療保險監(jiān)管機制改革，在執(zhí)行過程中大幅度減少了政治摩擦。此外，本文強調(diào)了多層次制度設(shè)計對實施一些重要改革所產(chǎn)生的政治影響。

可負擔(dān)的醫(yī)療法案； 醫(yī)療保險交易所； 監(jiān)管機制改革； 制度設(shè)計； 政策實施

為控制不斷增長的醫(yī)療費用，逐步減少未被醫(yī)療保險覆蓋的人數(shù)(2010年美國5 000萬人沒有醫(yī)療保險)，美國于2010年3月頒布實施了《患者保護與可負擔(dān)的醫(yī)療法案》(The Patient Protection and Affordable Care Act，ACA)。該法案試圖通過調(diào)節(jié)私立醫(yī)療保險市場來實現(xiàn)上述目標，如建立醫(yī)療保險交易所幫助個人和小型企業(yè)購買保險，擴展醫(yī)療救助計劃(Medicaid)等。[1- 4]立法過程一直持續(xù)至2010年初，法案簽署之后，民主黨力勸共和黨接受這一事實。[5]

然而，反對者的態(tài)度依然比較強硬，他們迅速動員美國政府的各個部門，包括法院、聯(lián)邦和州議會以及其它一些公共機構(gòu)，以阻止該法案的實施。因此，支持者將會面臨長期的制度障礙，法案實施的每一步都將遭到各種反對。這一障礙對改革的影響和壓力在2010年秋季更為明顯，甚至已經(jīng)成為法案實施成功與否的關(guān)鍵。然而，反對者之所以能夠?qū)υ摲ò冈O(shè)置障礙，很大程度上源于該法案制度設(shè)計本身。

共和黨盡管在ACA最終的立法聯(lián)盟中不能發(fā)揮任何作用，但法案的許多重要條款是在他們的幫助下起草的。[6]為確保ACA是一次溫和的改革，民主黨左派人士推崇的一些激進條款，都在法案的最終版本里被剔除。[4]ACA將政府權(quán)力分散給各州長、立法機構(gòu)和監(jiān)管機構(gòu)[4,7-8]，并沒有遵循激進人士所提倡的集權(quán)式的醫(yī)療保健部署。但是，參與者認為該法案在未來的實施過程中要依賴廣泛的政治支持，特別是在一些反對意見比較多的領(lǐng)域。

本文將對ACA政策設(shè)計所遭遇的挑戰(zhàn)加以討論，主要涉及三個方面：醫(yī)療保險交易所的建立、醫(yī)療救助擴展計劃、醫(yī)療保險市場監(jiān)管機制改革。盡管ACA的實施是一個長期的過程，現(xiàn)在下結(jié)論還為時過早，但分析表明，清晰的制度和黨派模式會有助于其實施。在美國聯(lián)邦制度的背景之下，法案實施過程中碎片式的制度設(shè)計會為反對者持續(xù)性的政治主張?zhí)峁C會。

1 制度設(shè)計的重要性

人們很少談及公共政策本身，多是對公共政策的制度設(shè)計進行研討。[9]立法者并沒有對衛(wèi)生規(guī)劃應(yīng)提供何種福利提出質(zhì)疑，更多討論應(yīng)該授予哪個層級的政府部門權(quán)力去做這樣的事情，專家們會憑借專業(yè)知識做出判斷。[10]政治家之所以關(guān)心制度設(shè)計，是因為不同的制度設(shè)計體現(xiàn)了不同人群的偏好和不同的政策執(zhí)行力，而對于一個擁有強大聯(lián)邦制傳統(tǒng)的國家來說更是如此，美國各州因不同黨派控制，執(zhí)政能力和財政資源存在巨大差距。[11]盡管反對者希望徹底阻止改革，但當(dāng)改革已經(jīng)無法避免時，對政策設(shè)計本身的討論會影響管理結(jié)構(gòu)，加劇該法案的沖突性，并阻礙公眾對該法案的支持。反對者在設(shè)計過程中加入績效標準，使得制度設(shè)計的缺陷更易暴露出來；他們還試圖獲取制度否決權(quán)，以阻止對立黨派實現(xiàn)其偏好選擇。[9,12-13]反對者甚至按照自己的意愿來設(shè)計政策。[14]

盡管共和黨最終退出了ACA的立法聯(lián)盟，但他們所偏好的政策版本在最終頒布的法案中有所體現(xiàn)。此外，法案雖然要求聯(lián)邦政府強制各州擴大醫(yī)療救助計劃，但美國高等法院在NFIB v.Sebelius一案的判決破壞了該法案的初衷。[15]

復(fù)雜的法律設(shè)計將會產(chǎn)生兩種結(jié)果。一是允許反對者在早期有更多的時間去挑戰(zhàn)立法，并允許他們建立起廢除改革的支持力量。[14]就ACA來說，關(guān)于各州的具體規(guī)定為這一挑戰(zhàn)提供了平臺。如密西西比州共和黨人Phil Bryant指出，“如果各州能夠充分行使法律選擇權(quán)加以抵制，拒絕建立醫(yī)療保險交易所和擴展醫(yī)療救助計劃，議會將會被迫重新開啟該法案的立法工作，而以共和黨為主的議會就會占據(jù)有利位置”。[16]二是聯(lián)邦――州的制度框架削弱了ACA的有效執(zhí)行力，一個擁有眾多否定力量的制度體系，在任何背景下都不可能做出任何決策。[17]這在那些反對該法案的州尤其明顯，當(dāng)州政府官員拒絕提供充足的地方資源以實施某些計劃時，政策執(zhí)行力將大幅削弱，某些州長甚至?xí)佑米约旱臋?quán)力去阻止信息的傳播，如阻礙該法案在某些潛在受益者之間傳播。如果這種局面繼續(xù)下去，只會有少部分的患者被納入保險，難以實現(xiàn)該法案縮減成本的初衷。從公民個人來看，這種行政框架太過于復(fù)雜，而對于設(shè)計這一制度的政治家來說，在政治僵局條件下這種復(fù)雜性是必要的。[4,18-19]

因此，ACA是在多層次聯(lián)邦體系下，需要各州彼此進行互動和依賴的一場改革，但這超出了最初的預(yù)想，也不是擁護者最初所尋求的愉快的改革。這一局面會產(chǎn)生兩種結(jié)果：一是正如凱撒家庭基金會(Kaiser Family Foundation)所做的民意調(diào)查，盡管支持者力挺ACA，但民眾并不理解這一改革可能產(chǎn)生的影響。[20]該法案并不是由聯(lián)邦衛(wèi)生與人類服務(wù)部(United States Department of Health and Human Services，簡稱衛(wèi)生部)直接頒布的法律，理應(yīng)由各州不斷研討。[8]因此，衛(wèi)生部會面臨來自各州政府的壓力，民眾可能更加難以理解該法案及其影響力。[22]二是在ACA頒布實施之后，政府機構(gòu)內(nèi)部同樣對該法案感到困惑。隸屬于衛(wèi)生部的消費者信息與保險監(jiān)管中心(the Center for Consumer Information and Insurance Oversight， CCIIO)花費數(shù)小時試圖解讀這一法案，但在是否允許各州靈活適用該法規(guī)方面意見不統(tǒng)一。[23]目前，關(guān)于改革如何進行的討論一直持續(xù)，州政府、州立法機關(guān)與衛(wèi)生部之間存在政治沖突，尤其是在建立醫(yī)療保險交易所方面。因此，法案的執(zhí)行仍是一個緩慢的過程。[24-25]

2 研究方法

本文搜集了不同類型的證據(jù)，特別對政府文件、二手資料、新聞報道以及聯(lián)邦和州政府關(guān)鍵決策者的訪談資料進行了分析，并進行系統(tǒng)歸類。利用這些信息追蹤反對者阻礙ACA實施的過程，通常使用法律賦予的權(quán)力向改革的合法性發(fā)起挑戰(zhàn)，拒絕建立醫(yī)療保險交易所和擴展醫(yī)療救助計劃。本文利用各州醫(yī)療保險監(jiān)管機制改革中的一些基本證據(jù)來說明，如果法律賦予州級政治參與者的權(quán)力減少，那么這些沖突就會減少，各項改革也會順利進行。

3 建立醫(yī)療保險交易所

表1 各州醫(yī)療保險交易所建立情況

建立醫(yī)療保險交易所是ACA的核心內(nèi)容，可以使個人以較低成本購買到高質(zhì)量的醫(yī)療保險。[26]法案明確由各州政府負責(zé)建立醫(yī)療保險交易所，但超過半數(shù)的州，尤其是共和黨人擔(dān)任州長或共和黨控制立法機關(guān)的州，都拒絕建立這一機構(gòu)。[27]如表1所示，黨派之爭直接關(guān)系到醫(yī)療保險交易所的建立，共和黨州對改革懷有敵意，被動等待改革的最終廢除或是對這一改革持觀望態(tài)度。該法案要求衛(wèi)生部在拒絕履行義務(wù)的州建立醫(yī)療保險交易所，但卻并未提供充足的制度或財政支持。實際上，共和黨州拒絕協(xié)助法案實施的行為是在弱化法案的執(zhí)行力，從而增加制度災(zāi)難發(fā)生的可能性。

各州能否建立醫(yī)療保險交易所是ACA能否成功實施的關(guān)鍵，甚至?xí)绊懝妼CA合法性的認知。州長拒絕建立醫(yī)療保險交易所不僅基于一種行政選擇，也會煽動公眾抵制這一法案。在某些州，州長為避免法案實施產(chǎn)生麻煩而遭到公眾譴責(zé)，會精心粉飾自己的各種“拒絕”。就像緬因州州長Paul LePage所說，“這對于我來說并不是一件簡單的事情……緬因州可不想摻合其中，我們打算讓奧巴馬先生自己來建立這個交易所，那可是他的法案”。[28]

2013年秋季，法案條款的不確定性使得各州長選擇拒絕建立醫(yī)療保險交易所的趨勢更加明顯。[29]由于許多州的拒絕，聯(lián)邦政府被迫在這些州建立聯(lián)邦醫(yī)療保險交易所，而這樣做會產(chǎn)生更為嚴重的問題。[30]ACA規(guī)定由各州來承擔(dān)建立醫(yī)療保險交易所的成本，聯(lián)邦政府只是承擔(dān)小部分成本。[31]但現(xiàn)在衛(wèi)生部要面臨資金短缺和時間緊迫的雙重壓力，這已經(jīng)遠遠超出了法案預(yù)期。此外，由于共和黨控制眾議院，拒絕撥出額外資金，這為法案實施帶來挑戰(zhàn)。[23]2013年10月，聯(lián)邦政府就醫(yī)療保險交易所的建立提出框架，但正值共和黨抵制ACA預(yù)算，而衛(wèi)生部并沒有做好應(yīng)對這些挑戰(zhàn)的準備。此外，奧巴馬政府正因撤銷低廉醫(yī)療保險選擇的法律條款(即不再提供最低標準的保險覆蓋)而備受譴責(zé)，共和黨州長恰好利用這一時機向改革發(fā)起另一輪政治挑戰(zhàn)。為應(yīng)對這些指責(zé)，奧巴馬政府最終允許各州可以在2014年起自行制定醫(yī)保法案，這是對改革做出的最大讓步。[32]

聯(lián)邦和州政府難以開展有效合作，這對法案實施所產(chǎn)生的破壞作用不僅局限在醫(yī)療保險交易所的建立。[33]一些州長拒絕向地方民眾宣傳該法案，并利用自己手中的權(quán)力阻止信息在醫(yī)療保險受益者之間傳播[34]，這可能會大幅度減少公民參與醫(yī)療保險的數(shù)量。

聯(lián)邦與州政府的官僚關(guān)系是法案實施的關(guān)鍵，但卻日益受到批判。[35]法案要求衛(wèi)生部與州政府就醫(yī)療保險交易所的管理細則進行研討，如衛(wèi)生規(guī)劃必須滿足基本衛(wèi)生福利標準。某些州的共和黨領(lǐng)導(dǎo)人則公然反對這些標準，極大地阻礙了法案的實施。[36]正如最近關(guān)于各州官員的調(diào)查結(jié)果所示，民主黨州長及其同行擁護并接受ACA，并與衛(wèi)生部中的民主黨人士結(jié)成聯(lián)盟，積極參與非正式立法協(xié)商，并保持持續(xù)溝通和互動；而共和黨各州的無黨派人士與聯(lián)邦官員的關(guān)系并不是十分緊密。[25]共和黨州長給予州政府官員的研討機會有限，導(dǎo)致部門關(guān)系緊張并持續(xù)惡化，聯(lián)邦政府無法與之進行有效溝通。正如一位接受訪談的人士指出：“由于州政府領(lǐng)導(dǎo)階層的所作所為，部門之間的關(guān)系十分緊張，我覺得衛(wèi)生部對各州的態(tài)度一直都是嚴格并且負責(zé)任的，但州長們卻一直表現(xiàn)得極其不可理喻，并拒絕向貧困人群提供任何資源”。[25]

圖1 兩黨對州醫(yī)療保險交易所的支持情況

醫(yī)療保險交易所建立所產(chǎn)生的政府間摩擦極具諷刺意味，無論是民主黨還是共和黨，大多數(shù)人都認為州長應(yīng)該將法案實施作為一項重要的事情來做(圖2)。在法案實施過程中，明確拒絕為法案實施提供資金支持的人在逐步減少。[37]同時，有關(guān)ACA的負面聲音仍然呈現(xiàn)壓倒性趨勢，特別是在法案實施初期。最近民意調(diào)查顯示，該法案的支持率較低，甚至沒有保險的人群也對此持觀望態(tài)度。[38]數(shù)據(jù)顯示，即使衛(wèi)生部最終說服各州建立醫(yī)療保險交易所，但改革的沖突和矛盾依然存在。隨著各州政府紛紛建立和管理醫(yī)療保險交易所，聯(lián)邦和州之間可能會出現(xiàn)新的政策戰(zhàn)爭，州政府可能會利用公眾情緒對抗法案。因此對于該法案的擁護者來說，最大的挑戰(zhàn)就是爭取到各州的支持(如增強對醫(yī)療保險交易所利益的認知)。如果由共和黨人繼續(xù)控制這些州的行政和立法機構(gòu)，那么應(yīng)對任何的政治沖突都將會是一場硬仗。

圖2 民眾對該法案的態(tài)度

4 醫(yī)療救助擴展計劃

ACA最初想通過醫(yī)療救助擴展計劃使貧困線以下的居民能夠獲得醫(yī)療保險。為了實現(xiàn)這一目標，法案將聯(lián)邦政府置于核心位置，未給予州政府更多的選擇權(quán)，而是強制要求后者予以配合。但在2010年，各州出臺了彼此完全不同的醫(yī)療救助法規(guī)和條例。[39]ACA最初的設(shè)想是通過聯(lián)邦政府出臺的激勵與制約措施，以結(jié)束當(dāng)前各州醫(yī)療保險法規(guī)不一的局面。前三年新加入醫(yī)療保險人群所產(chǎn)生的成本由聯(lián)邦政府負擔(dān)，之后降至90%，而不參與該計劃的州政府將會失去這一部分的資金支持。[40]

然而，這一目標并未實現(xiàn)。2012年6月，美國最高法院宣布，聯(lián)邦政府不能隨意收回各州政府所需的醫(yī)療救助資金，包括未參加醫(yī)療救助計劃的州。[41]首席大法官Roberts堅持認為，收回現(xiàn)有資金支持會造成“經(jīng)濟壓迫(economic dragooning)”，這與法庭之前一直維護聯(lián)邦政府權(quán)威的態(tài)度截然不同。[42]最高法院的判決使得各州可以公然拒絕參與醫(yī)療救助擴展計劃，并試圖改變法案中醫(yī)療救助計劃的部分制度設(shè)計。

在最高法院判決之后，黨派政治成了立法機關(guān)和各州長是否擴展醫(yī)療救助計劃的關(guān)鍵。[43]2013年9月初，25個州(包括華盛頓—哥倫比亞特區(qū))計劃擴展各自的醫(yī)療救助計劃，還有4個州正在積極討論是否實施該計劃，而22個州明確表示拒絕該計劃。[44]截至2013年12月，在共和黨州政府中，只有亞利桑那州、密歇根州、北達科他州和新澤西州表示會繼續(xù)實施該計劃，而民主黨州政府則全部表示會實施這一計劃(表2)。這主要來自聯(lián)邦政府對實施該計劃的激勵——聯(lián)邦政府許諾在計劃執(zhí)行第一年負擔(dān)全部費用，并在未來承擔(dān)不低于90%的成本。[45]

表2 州政府黨派與醫(yī)療救助擴展計劃

反對醫(yī)療救助擴展計劃的共和黨代表德克薩斯州州長Rick Perry曾在2013年8月表示，“德克薩斯不會成為奧巴馬政府的人質(zhì)，強迫我們實施這個愚蠢的苦差事，不過是向一個破碎的體系內(nèi)再扔進100萬個德克薩斯人而已”。[46]在其它州，共和黨州長在實施醫(yī)療救助擴展計劃時面臨更大壓力，但也采取了不同措施加以應(yīng)對。亞利桑那州州長Jan Brewer聚集了州立法機關(guān)中的所有民主黨人和足夠數(shù)量的共和黨人，于2013年6月開始實施這一計劃。[47]佛羅里達州州長Rick Scott在2013年初否認了自己當(dāng)初拒絕這一計劃，但卻遭到了來自州立法機關(guān)的強烈反對，后者對該計劃進行了強烈抨擊，并公然拒絕執(zhí)行州長的部署。[48]

由于ACA沒有考慮到最高法院會做出這樣的判決，加上法案也沒有具體的關(guān)于如何應(yīng)對各州拒絕實施醫(yī)療救助擴展計劃的條款，因此最高法院的判決賦予了ACA反對者破壞法案效力的新方法。各州以各種方式拒絕實施，許多民眾也不接受醫(yī)療救助擴展計劃。2013年9月，法案指出將會有超過650萬的美國公民成為醫(yī)療救助擴展計劃的受益者，但這只是ACA的初衷。[49]

有學(xué)者認為，之所以大多數(shù)州政府拒絕實施這一計劃，是因為該計劃帶來的利益十分有限。[50]這種敵對意識可能會因為一些因素而變得更加牢固持久。第一，盡管聯(lián)邦政府表現(xiàn)得極其慷慨，但醫(yī)療救助擴展計劃意味著各州財政預(yù)算支出已經(jīng)達到極限的情況下，還要增加額外支出。[51]第二，許多保守派人士認為醫(yī)療救助計劃是一個破碎的體系，無論是受益人還是衛(wèi)生服務(wù)提供者都表現(xiàn)極差，這一體系中再加入幾百萬人無疑會更加糟糕。[52]在這種背景下，各州政府就有了充分的理由和聯(lián)邦政府磋商，期望通過棄權(quán)的方式將醫(yī)療救助擴展計劃轉(zhuǎn)變成更加私人化的保險計劃。[2,53-54]如共和黨州政府會利用聯(lián)邦政府提供的資金向低收入家庭提供便宜的私人保險。第三，共和黨也要為自身的政治利益考慮，他們的選民并不是該擴展計劃的受益者，即使拒絕接受聯(lián)邦政府的資助，選舉同盟也很穩(wěn)固。[55]

5 監(jiān)管機制改革

與建立醫(yī)療保險交易所和醫(yī)療補助擴展計劃的混亂狀態(tài)相比，醫(yī)療保險市場的監(jiān)管機制改革卻一直比較順利，各位共和黨州長和立法機關(guān)并沒有表現(xiàn)出抵制態(tài)度。這一改革希望聯(lián)邦與州政府合作，對醫(yī)療保險費增長超過10%或更多的地區(qū)進行復(fù)核，確保政府對醫(yī)療成本的變化及時做出反應(yīng)。盡管許多州已經(jīng)出臺了醫(yī)療保險費率復(fù)核的規(guī)定，但各州之間不一致。[56]有些州沒有進行公示，這不利于公眾問責(zé)。ACA為費率復(fù)核設(shè)定最低標準，并強制各州嚴格執(zhí)行，否則聯(lián)邦政府將會介入醫(yī)療保險市場。

2013年9月，86%的州紛紛開展醫(yī)療保險費率復(fù)核計劃，并制定相應(yīng)措施以監(jiān)管醫(yī)療保險費率。如圖3所示，許多州都在試圖建立特別嚴格的費率復(fù)核機制，這就需要保險公司提供相應(yīng)信息給州政府。當(dāng)然，各州之間在執(zhí)行方式上還存在差別，但幾乎所有的州都采取了切實可行的措施以加快費率復(fù)核進度，擴大數(shù)據(jù)核查范圍，增強機制的透明度。[57]目前已經(jīng)實現(xiàn)了保險費率的大幅度下降(平均下降20%)。[56]總的來說，由于更為透明的機制、嚴格的復(fù)核程序以及聯(lián)邦政府增強性的體制設(shè)計，實現(xiàn)了費率復(fù)核的成功，這有別于醫(yī)療救助擴展計劃和醫(yī)療保險交易所的建立，似乎所有的州政府甚至是共和黨州政府都非常愿意繼續(xù)實施此類條款。

圖3 各州政府醫(yī)療保險監(jiān)管機制的發(fā)展情況

在費率管理改革所呈現(xiàn)的政府間有效合作，主要歸因于三個方面。首先，正如其它政策背景一樣，之前存在的一些制度至關(guān)重要。[58-59]事實上，許多州政府已經(jīng)制定并發(fā)展了費率復(fù)核機制，這說明法案在之前已經(jīng)擁有了一定程度的州級聯(lián)盟以及州政府官員的支持，愿意與聯(lián)邦政府合作來強化這些規(guī)定。[57]這些支持者和專家在州政府與州醫(yī)療保險專員進行磋商時發(fā)揮了重要作用。[23]此外，與建立新的醫(yī)療保險市場相比，這些預(yù)先存在的項目和計劃可以減少民眾對該法案的爭議。

其次，即使是對這些條款不受歡迎的州，ACA費率復(fù)核規(guī)定的制度設(shè)計似乎也可以抑制各種沖突，這是由條款影響市場參與者和個體公民的方式所決定的。與醫(yī)療救助擴展計劃和強制在交易所中購買醫(yī)療保險不同，費率復(fù)核并不會對稅收以及雇主或公民個人的的消費選擇產(chǎn)生直接影響。相反，監(jiān)管機制改革直接作用于保險公司。由于公眾對費率管理成本的感受并不是很明顯，因此保險公司難以煽動公眾進行抗議。[59]

最后，與醫(yī)療救助擴展計劃和建立醫(yī)療保險交易所不同，監(jiān)管機制改革的制度設(shè)計并不會強迫州長或州立法機關(guān)做出某些決定。相反，會引導(dǎo)政府機構(gòu)與醫(yī)療保險專業(yè)團隊進行合作，就新的費率復(fù)核規(guī)則進行商討。[60]確切來講，在沒有政治動機和外部激勵的情況下，州政府也不會總是讓政府間對話困難重重，沒有州長和立法委員在場，討論得以順利進行，參與者也少了很多障礙和麻煩。[61]聯(lián)邦政府從而可以運用靈活的領(lǐng)導(dǎo)力，在不損害監(jiān)管機制的前提下合理應(yīng)對每一個州政府的需求。[23]而這些設(shè)計和管理戰(zhàn)略最終會讓ACA的關(guān)鍵內(nèi)容得以順利實施。

6 結(jié)語

ACA作為一項重要的衛(wèi)生立法，政策設(shè)計是其成功實施的關(guān)鍵。正如本文對建立醫(yī)療保險交易所所做的分析，聯(lián)邦制法案的政府間設(shè)計已經(jīng)嚴重阻礙了2010年法案關(guān)鍵內(nèi)容的實施，二者在強迫州政府做出某些政治決定的同時，也削弱了法案執(zhí)行力度。2012年美國最高法院對ACA醫(yī)療救助擴展計劃所做的判決增加了各州參與者的否決權(quán)。然而，在監(jiān)管機制改革部分，還是可以看到聯(lián)邦與州政府之間仍然可以進行有效合作。在這一特殊領(lǐng)域，黨派政治在政策執(zhí)行過程的角色有限，也再一次表明政策設(shè)計直接可以決定政策過程。這提醒我們，ACA的改革涉及多方面的內(nèi)容，這些內(nèi)容是互相依賴的。ACA為研究制度設(shè)計對政策執(zhí)行的影響提供了平臺，其政府間設(shè)計會使得政治沖突貫穿于冗長而又復(fù)雜的政策實施過程中。

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(編輯 趙曉娟)

ImplementinghealthcarereformintheUnitedStates:Intergovernmentalpoliticsandthedilemmasofinstitutionaldesign

DanielBéland1,PhilipRocco2,AlexWaddan3

1.Johnson-ShoyamaGraduateSchoolofPublicPolicy,SaskatchewanS7N5B8,Canada

2.CharlesandLouiseTraversDepartmentofPoliticalScience,UniversityofCalifornia,Berkeley,BerkeleyCA94720-1950,UnitedStates

3.DepartmentofPoliticsandInternationalRelations,UniversityofLeicester,LeicesterLE1 7RH,UnitedKingdom

The Affordable Care Act (ACA)was enacted,and continues to operate,under conditions of political polarization.In this article,we argue that the law’s intergovernmental structure has amplified political conflict over its implementation by distributing governing authority to political actors at both levels of the American federal system.We review the ways in which the law’s demands for institutional coordination between federal and state governments (and especially the role it preserves for governors and state legislatures)have created difficulties for rolling out health-insurance exchanges and expanding the Medicaid program.By way of contrast,we show how the institutional design of the ACA’s regulatory reforms of the insurance market,which diminish the reform’s political salience,has allowed for considerably less friction during the implementation process.This article thus highlights the implications of multi-level institutional designs for the post-enactment politics of major reforms.

Affordable Care Act; Health-insurance exchanges; Regulatory reform; Institutional design; Policy implementation

Daniel Béland，男，博士，教授，主要研究方向為公共政策。E-mail: daniel.beland@usask.ca

??英文原文參見Health Policy,2014,116(1): 51-60，

10.1016/j.healthpol.2014.01.010,略有刪減。

R197

A doi:10.3969/j.issn.1674-2982.2014.07.001

2014-05-10

2014-06-10