老年患者雙腔支氣管導管插管深度與體表甲狀軟骨水平至劍突距離的關(guān)系*

顏景佳 趙 桀 孫加曉 江長城 童美勉

(福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院麻醉科，泉州 362000)

·臨床論著·

老年患者雙腔支氣管導管插管深度與體表甲狀軟骨水平至劍突距離的關(guān)系*

顏景佳 趙 桀 孫加曉 江長城 童美勉**

(福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院麻醉科，泉州 362000)

雙腔支氣管導管； 老年患者； 體表測量； 甲狀軟骨水平至劍突距離； 胸科手術(shù)

隨著微創(chuàng)外科的迅猛發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)日益普及，胸腔鏡手術(shù)對單肺通氣的要求也比較嚴格，為滿足手術(shù)要求，雙腔支氣管導管(double-lumen endobronchial tube, DLT)插管的深度定位技術(shù)顯得尤其重要。老年患者心肺儲備功能下降，耐受缺氧的能力也隨之下降，要求良好的單肺通氣以避免術(shù)中低氧血癥的發(fā)生。為保障有效的單肺通氣，DLT的插管定位技術(shù)必須確切有效。DLT已廣泛用于胸科手術(shù)的麻醉管理，定位目前已有較多的方法，如聽診法、CT測量法、纖維支氣管鏡定位法等。上述方法有的準確率不高，有的需要比較煩瑣的輔助檢查結(jié)果相佐證，有的需要特殊的設(shè)備。為探索簡單、方便而又準確的DLT定位方法，我們經(jīng)長期反復摸索采用測量老年患者體表甲狀軟骨水平至劍突距離來探尋此數(shù)值與DLT插管深度的關(guān)系，以指導精確插管的具體做法，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會審批，患者或家屬簽署知情同意書。選擇ASA Ⅱ或Ⅲ級的老年胸科手術(shù)115例，男62例，女53例。年齡66～84歲，(71.3±6.4)歲。體重43～78 kg，(61.2±6.6)kg。手術(shù)類型：胸腔鏡手術(shù)63例，開胸食管手術(shù)28例，開胸肺葉切除術(shù)16例，縱隔手術(shù)8例。合并原發(fā)性高血壓37例，糖尿病21例，冠心病13例，同時合并原發(fā)性高血壓和冠心病11例，同時合并原發(fā)性高血壓、糖尿病7例，同時原發(fā)性高血壓、糖尿病和冠心病3例。

病例選擇標準：ASA Ⅱ～Ⅲ級擬行胸科手術(shù)的老年患者，剔除有張口困難、小頜畸形、脊柱畸形、桶狀胸、氣管和主支氣管腫瘤等插管困難的病人。

1.2 方法

選擇泰利福醫(yī)療器械商貿(mào)(上海)有限公司生產(chǎn)的DLT。行左側(cè)或右側(cè)DLT進行插管，單肺通氣。按實際插入的例數(shù)分為男性右DLT組(MR組，n=33)，女性右DLT組(FR組，n=32)，男性左DLT組(ML組，n=29)和女性左DLT組(FL組，n=21)。入室后開放靜脈，于麻醉前30 min經(jīng)靜脈給予抗膽堿藥阿托品0.5 mg或長托寧0.5 mg(長托寧抑制腺體分泌的作用更強，臨床麻醉中也常被選為麻醉前用藥，但心率<60次/min時不主張應用)。麻醉誘導前讓患者去枕平臥，用軟質(zhì)米尺測量患者甲狀軟骨水平至劍突距離(X)。麻醉誘導采用經(jīng)靜脈血漿靶控泵注丙泊酚2.8～3.8 μg/ml和瑞芬太尼4.5～5.5 ng/ml?；颊呷胨笤凫o注肌松劑順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，誘導后3 min經(jīng)口腔明視下插入選定型號的DLT，麻醉維持采用靜吸復合麻醉。DLT插入后在纖維支氣管鏡(fiberoptic bronchoscope, FB)直視下調(diào)整并確定DLT管端位置對位準確，根據(jù)導管上的刻度觀察標定DLT尖端至平上門齒的距離，即插管深度(Y)。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

DLT插入的適宜深度(Y)與患者的年齡無相關(guān)，與患者的體重、身高、性別相關(guān)，見表1。DLT插入的適宜深度(Y)與患者體表甲狀軟骨水平至劍突距離(X)呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)和回歸方程見表2；女性患者的X、Y值明顯小于男性，見表3。2例右側(cè)單側(cè)肺通氣時發(fā)生肺隔離效果不佳且SpO2<90%，經(jīng)FB檢查導管存在旋轉(zhuǎn)錯位且深度偏深，經(jīng)調(diào)整管端位置后獲得滿意的肺隔離效果，SpO2亦恢復到正常水平。

表1 患者的年齡、體重、身高、性別與DLT插入的適宜深度(Y)的關(guān)系

表2 插管深度(Y)與患者甲狀軟骨水平至劍突距離(X)的回歸方程

3 討論

DLT的正確定位對于肺隔離效果和保證單側(cè)肺通氣時有足夠的肺泡通氣面積，防止低氧血癥極為重要，對于耐受缺氧能力較差的老年人來說，更具有重要意義。滿意的單肺通氣方法既能達到有效隔離雙側(cè)肺的目的，又能保證足夠的通氣和氧合[1]。老年患者常合并冠心病、心肌缺血等心血管疾病，術(shù)中為防止缺氧的發(fā)生，要求DLT對位良好，使術(shù)中通氣處于最佳狀態(tài)，防止低氧血癥的發(fā)生。目前，DLT深度的定位已有較多的方法，如聽診法、CT測量法、吸痰管法、纖維支氣管鏡定位法[2，3]等。聽診法往往導管插入過深[4]，準確率較低；CT測量法主要針對插管型號的選擇[5]；吸痰管法容易導致導管偏淺[6]；身高與插管深度存在一定的回歸相關(guān)性[7]，也有研究測量其他體表標志與插管深度之間的關(guān)系[8]，但因人體上下部量之間變異性較大，故仍影響插管深度的準確性。FB定位法準確，是DLT準確到位的金標準，但操作較復雜、費時且有些基層醫(yī)院不一定配備。為探索簡單、方便而又準確的DLT定位方法，我們采用測量患者體表甲狀軟骨水平至劍突距離，并總結(jié)出此數(shù)值與DLT深度之間的關(guān)系。本研究證實老年患者甲狀軟骨水平至劍突距離(X)與DLT的插管深度(Y)具有相關(guān)性，且和FB的定位一致。用DLT行肺隔離的效果與管端位置有直接關(guān)系。管端位置過淺,支氣管套囊滑入氣管內(nèi)可造成肺隔離失敗；導管置入過深，管端易進入左下或右中間支氣管內(nèi),單側(cè)肺通氣時左上或右上肺葉無通氣，導致明顯缺氧和CO2蓄積。如左DLT管端距左上、下肺葉支氣管分嵴不足1 cm，因管端距左下肺葉支氣管開口太近，進入左上肺葉的氣流量明顯減少，亦會導致SpO2明顯下降。右上肺葉支氣管開口直徑為(1.07±0.22)cm，但其開口位置與氣管隆突間的距離較短，且開口位置變異較多,故右DLT管端位置安全范圍較小，管端位置偏深或發(fā)生旋轉(zhuǎn)都可造成右上肺葉支氣管開口阻塞，引起右上肺葉通氣障礙，導致單肺通氣時發(fā)生低氧血癥[9]。本研究用DLT行右側(cè)單側(cè)肺通氣時，2例發(fā)生肺隔離效果不佳且SpO2<90%，經(jīng)FB檢查導管存在不同程度的旋轉(zhuǎn)錯位且深度偏深。經(jīng)調(diào)整管端位置后，都獲得滿意的肺隔離效果，SpO2亦恢復到正常值水平。

綜上所述，測量體表甲狀軟骨水平至劍突距離可預計指導老年患者DLT的插管深度，且和FB的定位高度一致。

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3 張熙哲,吳新民.纖維支氣管鏡用于雙腔支氣管導管的定位.中華麻醉學雜志,2002,22(9):525-527.

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(修回日期：2014-02-21)

(責任編輯：李賀瓊)

RelationshipBetweenDouble-lumenEndobronchialIntubationDepthandDistancefromtheLevelofThyroidCartilagetotheXiphoidinSenilePatients

YanJingjia,ZhaoJie,SunJiaxiao,etal.

DepartmentofAnesthesiology,FujianMedicalUniversityAffiliatedFirstHospital,Quanzhou362000,China

TongMeimian,E-mail:245118265@qq.com

Double-lumen endobronchial tube; Elderly patients; Body measurement; Distance from the level of thyroid cartilage to the xiphoid; Thoracic operation

福建省泉州市科技局科研基金(2011Z61)

R614

：A

：1009-6604(2014)07-0628-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.07.016

2013-09-04)

**通訊作者：廈門大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，廈門 361000， E-mail：245118265@qq.com