三種途徑子宮切除術(shù)治療良性子宮疾病的比較

舒珊榮 羅 新 帥翰林 范 瑾 陳瑞萍

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，廣州 510630)

·臨床論著·

三種途徑子宮切除術(shù)治療良性子宮疾病的比較

舒珊榮 羅 新*帥翰林 范 瑾 陳瑞萍

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，廣州 510630)

目的比較陰式子宮切除(vaginal hysterectomy，VH)、腹腔鏡輔助陰式子宮切除(laparoscopically assisted vaginal hysterectomy,LAVH)以及腹腔鏡子宮切除(total laparoscopic hysterectomy,TLH)治療子宮良性疾病的特點(diǎn)。方法回顧性分析我院2011年3月～2013年11月因子宮良性病變行全子宮切除155例資料，由患者選擇手術(shù)方式，VH組60例，LAVH組50例，TLH組45例。比較3組手術(shù)時(shí)間、出血量、止痛藥的使用以及住院時(shí)間的差異。結(jié)果手術(shù)時(shí)間VH組[中位數(shù)65 (40～85) min]0.05)。結(jié)論對于子宮良性病變，VH及LAVH是比較好的子宮切除術(shù)式。

陰式子宮切除術(shù)； 腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)； 腹腔鏡子宮切除術(shù)

目前有關(guān)腹式子宮切除術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)比較的報(bào)道較多，但是將幾種微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行比較的報(bào)道較少。本研究回顧性分析2011年3月～2013年11月因良性子宮病變在我科行全子宮切除155例的臨床資料，將陰式子宮切除(vaginal hysterectomy，VH)、腹腔鏡輔助陰式子宮切除(laparoscopically assisted vaginal hysterectomy,LAVH)及腹腔鏡子宮切除術(shù)(total laparoscopic hysterectomy,TLH)的術(shù)中及術(shù)后臨床資料進(jìn)行比較，為臨床醫(yī)生進(jìn)行術(shù)式選擇提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：因子宮或附件良性病變需行全子宮切除術(shù)或全子宮+附件切除術(shù)，排除子宮脫垂、子宮次全切除術(shù)及惡性腫瘤。年齡32～65歲，均已婚已育，無嚴(yán)重內(nèi)外科并發(fā)癥，無生育要求。術(shù)前根據(jù)患者意愿及經(jīng)濟(jì)狀況選擇手術(shù)方式，VH組60例，LAVH組50例，TLH組45例。3組一般資料比較見表1，有可比性。

表1 3組一般資料比較

CIN：宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia)

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 均為氣管插管全身麻醉。TLH與LAVH組手術(shù)方法與文獻(xiàn)[1]報(bào)道相似。采用LigaSure處理韌帶及血管，超聲刀分離膀胱子宮反折腹膜。VH組在尿道口下方2～3 cm注射含腎上腺素的生理鹽水行水壓分離后切口，按常規(guī)手術(shù)步驟操作[2]。

1.2.2 觀察指標(biāo) 比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中出血量、術(shù)后發(fā)熱率、近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率、住院時(shí)間及止痛藥的使用情況。其中術(shù)中出血量指手術(shù)前后敷料重量變化量(g)/1.05+吸引器中血量(ml)；術(shù)后發(fā)熱指體溫>38.5 ℃；鎮(zhèn)痛藥的用量指使用50 mg曲馬多的支數(shù)。

2 結(jié)果

3組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較見表2。手術(shù)時(shí)間VH組

表2 3組手術(shù)結(jié)果的比較

3 討論

何種子宮切除方式對患者最有利，除了患者本身的條件限制外，術(shù)式的選擇也至關(guān)重要。因此，將幾種子宮切除方式進(jìn)行比較，突出其優(yōu)缺點(diǎn)尤為重要。本研究與Gol等[3]的研究結(jié)果相似，LAVH組出血量最多，手術(shù)時(shí)間VH組最短，TLH組最長。本研究中LAVH組1例切斷子宮動脈，出血量413 ml。張海清等[4]也報(bào)道了相近的結(jié)果。我們暫時(shí)無法解釋作為聯(lián)合TLH和VH優(yōu)勢的LAVH手術(shù)為何會發(fā)生這樣大出血的情況。本研究術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量LAVH組最低，可能與LAVH對組織的牽拉更少有關(guān)，與Guo等[5]的研究結(jié)果相似。Jahan等[6]報(bào)道LAVH組與VH組鎮(zhèn)痛藥用量相似，Nascimento等[7]觀察到TLH組鎮(zhèn)痛藥用量少于VH組。

與Choi等[8]的研究不同，本組病例未見LAVH明顯優(yōu)于VH。LAVH手術(shù)時(shí)間居中，但術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量最少，而且術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。缺點(diǎn)是術(shù)中出血量多。從并發(fā)癥和技術(shù)難度方面來講，LAVH是值得推廣的手術(shù)方式，特別是需要同時(shí)切除輸卵管和卵巢的病例，相比而言，VH難以行附件的切除。

Geller等[9]提出VH是最合適的子宮切除術(shù)式，但它也有嚴(yán)重的局限性，特別是需要同時(shí)行附件切除時(shí)，同時(shí)術(shù)后炎癥的發(fā)生率高。從本研究結(jié)果來看，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均較少，VH是理想的術(shù)式。

TLH手術(shù)各家報(bào)道不一，一些研究認(rèn)為其實(shí)用性有很大局限性[10]，大部分學(xué)者認(rèn)為TLH的優(yōu)勢在于能全面了解盆腔情況。本研究未觀察到TLH特有的優(yōu)勢，而且2例手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥(輸尿管陰道漏)都發(fā)生在這一組。因此我們認(rèn)為，僅對于行VH有禁忌證的患者(如陰道狹窄)，才考慮行TLH，且只有腔鏡技術(shù)非常熟練的醫(yī)生實(shí)施該手術(shù)才對患者有利[11]。

本研究提示，對于良性子宮病變，LAVH及VH均為可取的子宮切除方式，VH手術(shù)時(shí)間最短，出血量最少，但術(shù)后發(fā)熱率高達(dá)20%，LAVH集合了陰式手術(shù)和腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)，可以輔助完成經(jīng)陰道途徑難于實(shí)施的步驟，如松解粘連、處理卵巢囊腫和大的子宮肌瘤，可大大減少單純VH的難度及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。VH和LAVH是婦科醫(yī)生需要熟練掌握的手術(shù)方式。

1 雷 彥.3種不同途徑全子宮切除術(shù)的臨床比較分析.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，30(3):449-450.

2 王雪華.腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)與陰式子宮切除術(shù)的臨床觀察.中國臨床醫(yī)生，2013,41(7):63-64.

3 Gol M,Kizilyar A.Comparison of two different laparoscopic hysterectomies: laparoscopic hysterectomy vs. total laparoscopic hysterectomy.J Turk Ger Gynecol Assoc,2010,11(4):208-211.

4 張海清,李 斌.腹腔鏡下全子宮切除與腹腔鏡輔助陰式子宮切除的比較.中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(3):258-261.

5 Guo Y,Tian X,Wang L.Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy vs vaginal hysterec-tomy: meta analysis.J Minim Invasive Gynecol,2013,20(1):15-21.

6 Jahan S,Das TR,Mahmud N,et al.A comparative study among laparoscopically assisted vaginal hysterectomy,vaginal hysterectomy and abdominal hysterectomy:experience in a tertiary care hospital in Bangladesh.J Obstet Gynaecol,2011,31(3):254-257.

7 Nascimento MC,Kelley A,Martitsch C,et al.Postoperative analgesic requirements total laparoscopic hysterectomy versus vaginal hysterectomy.Aust N Z J Obstet Gynaecol,2005,45(2): 140-143.

8 Choi YS,Shin KS,Choi J,et al.Single-port access laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy: our initial experiences with 100 cases.Minim Invasive Surg,2012,2012:543627.

9 Geller EJ.Vaginal hysterectomy: the original minimally invasive surgery.Minerva Ginecol, 2014,66(1):23-33.

10 Nogueira-Silva C,Santos-Ribeiro S,Barata S,et al.Total laparoscopic hysterectomy: retrospec- tive analysis of 262 cases.Acta Med Port,2014,27(1):73-81.

11 楊軍欣，岳 瑛，國曉梅，等.腹腔鏡下子宮全切除/次全切除手術(shù)并發(fā)癥的原因分析及防治.中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(12):1069-1072.

(修回日期：2014-04-16)

(責(zé)任編輯：王惠群)

ComparisonofThreeDifferentApproachesinHysterectomyforBenignUterineDiseases

ShuShanrong,LuoXin,ShuaiHanlin,etal.

DepartmentofGynecology,TheFirstAffiliatedHospitalofJinanUniversity,Guangzhou510630,China

LuoXin,E-mail:tluox@126.com

ObjectiveTo compare the characteristics of vaginal hysterectomy (VH), laparoscopically assisted vaginal hysterectomy (LAVH) and total laparoscopic hysterectomy (TLH) for benign uterine diseases.MethodsWe retrospectively collected 155 cases of hysterectomy for benign uterine diseases in our hospital during March 2011 to November 2013. The surgical approach was chosen by patients. There were 60 cases of VH, 50 cases of LAVH, and 45 cases of TLH. The operating time, blood loss, consumption of analgesics, and the length of hospital stay were compared among the three groups.ResultsThe median operation time was 65 min (range, 40-85 min) in the VH group, 90 min (range, 45-150 min) in the LAVH group, and 120 min (range, 80-180 min) in the TLH group, with statistically significant difference (χ2=89.105,P=0.000). The blood loss had no significant difference between the VH group (208 ml, 155-241 ml) and the TLH group (183 ml, 159-220 ml), but significantly less than that in the LAVH group [359 ml (316-413 ml),χ2=72.609,P=0.000]. The consumption of analgesics in the LAVH group (2 doses, 1-5 doses) was significantly less than that in the VH group (4 doses, 1-8 doses) and the TLH group (5 doses, 3-8 doses) (χ2=59.243,P=0.000). There was no significant difference in postoperative hospital stay among the three groups.ConclusionFor benign uterine disease, VH and LAVH are preferential surgical procedures.

Vaginal hysterectomy; Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy; Laparoscopic hysterectomy

R713.4+2

：A

：1009-6604(2014)07-0591-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.07.005

2014-02-26)

*通訊作者，E-mail:tluox@126.com