經(jīng)肛門拖出吻合器吻合法在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用

陳金水 張少炎 張罕松 湛繼久 王鐵虎 胡旭輝 蔡曉棠

(解放軍第477醫(yī)院普外科，襄陽 441003)

·臨床論著·

經(jīng)肛門拖出吻合器吻合法在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用

陳金水 張少炎 張罕松 湛繼久 王鐵虎 胡旭輝 蔡曉棠*

(解放軍第477醫(yī)院普外科，襄陽 441003)

目的探討經(jīng)肛門拖出吻合器吻合在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用的可行性及臨床療效。方法2010年6月～2013年1月，采用腹腔鏡輔助經(jīng)肛門拖出吻合器吻合法治療30例中低位直腸癌。22例≤T2期，8例T3期，均為N0，M0。電子結(jié)腸鏡檢查顯示腫瘤下緣距肛緣的距離4.0～10.0 cm，(7.6±1.5) cm；腫瘤直徑2～6 cm，(3.8±1.3) cm。先在腹腔鏡下進(jìn)行直腸全系膜切除，于恥骨聯(lián)合上做下腹部正中輔助切口，直視下切斷近端結(jié)腸，經(jīng)肛門拖出切除直腸標(biāo)本，應(yīng)用雙荷包、單吻合器技術(shù)，以國(guó)產(chǎn)管型消化道吻合器(31.5 mm或28.5 mm)行結(jié)-直腸端端吻合。結(jié)果30例手術(shù)均順利完成。手術(shù)時(shí)間170～280 min，(216.3±25.9) min。術(shù)中出血量50～700 ml，(273.3±160.1) ml。術(shù)后肛門排氣時(shí)間1～4 d，(2.5±0.8) d。術(shù)后住院時(shí)間8～30 d，(12.2±4.2) d。腸管遠(yuǎn)端切緣距腫瘤的距離2.0～6.0 cm，(3.9±0.9) cm。遠(yuǎn)近切緣均未見癌殘留。術(shù)后發(fā)生吻合口漏1例(3.3%)，腹腔積液并感染1例(3.3%)，均經(jīng)非手術(shù)治療治愈，無腹腔內(nèi)出血、腸梗阻、吻合口出血等并發(fā)癥。隨訪6～24個(gè)月，(11.8±3.9)月，術(shù)后3個(gè)月大便次數(shù)1～5次/d；1例吻合口瘢痕收縮狹窄，排便困難，予以擴(kuò)肛等處理后好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后16個(gè)月局部腫瘤復(fù)發(fā)，行腹-會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles手術(shù))。結(jié)論經(jīng)肛門拖出吻合器吻合聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療中低位直腸癌安全可行，值得推廣應(yīng)用。

腹腔鏡； 直腸癌； 經(jīng)肛門吻合； 吻合器

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、顯露操作空間滿意等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用各種吻合器以及各種傳統(tǒng)保肛技巧，直腸癌的保肛率明顯提高。2010年6月～2013年1月，我院應(yīng)用國(guó)產(chǎn)一次性使用管型消化道吻合器經(jīng)肛門拖出吻合行腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)治療中低位直腸癌30例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男16例，女14例。年齡28～81歲，(60.0±12.8)歲。大便帶血26例，大便次數(shù)增多12例，黏液膿血便6例，大便變細(xì)、排便困難8例，腹痛、腹脹2例。病程0.5～16個(gè)月，(5.7±4.4)月。直腸指診觸及直腸腫物22例。均行電子結(jié)腸鏡檢查，顯示腫瘤下緣距肛緣的距離4.0～10.0 cm，(7.6±1.5) cm；腫瘤直徑2～6 cm，(3.8±1.3) cm；其中8例合并多發(fā)結(jié)腸息肉。直腸腫塊活檢病理結(jié)果顯示腺癌27例(其中腺瘤癌變3例)，黏膜重度不典型增生3例。均行盆腔增強(qiáng)CT掃描或MRI檢查，顯示無直腸外侵犯及盆腔明顯腫大淋巴結(jié)。腹部彩超或增強(qiáng)CT檢查排除腹腔內(nèi)臟器及腸系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胸片或胸部CT掃描排除肺、胸膜等臟器轉(zhuǎn)移。1例術(shù)前行PET-CT全身掃描排除其他臟器轉(zhuǎn)移。cTNM分期，22例≤T2期，8例T3期，均為N0，M0。合并高血壓病4例，其中1例合并冠心病、糖尿??；2例有子宮切除手術(shù)史。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前局部分期為T1～T3，腫瘤直徑≤6 cm，不超過直腸周徑1/2；CT或MRI檢查顯示腫瘤無明顯周圍臟器侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；腫瘤下緣距離齒狀線<11 cm(排除高位直腸癌)且>2 cm[1，2]，病變未浸透肛管全層，無腫瘤穿孔；患者同意接受腹腔鏡手術(shù)，要求保肛。

排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能不全等不能耐受麻醉、氣腹及手術(shù)；肝硬化、血液系統(tǒng)疾病等導(dǎo)致凝血機(jī)制障礙；復(fù)發(fā)性直腸癌(解剖結(jié)構(gòu)已改變，腹腔鏡手術(shù)難度較大)；肥胖、腸梗阻及既往有腹部手術(shù)史入組需慎重；術(shù)前已有肛門功能障礙如大便失禁的患者，不予保肛。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備同開腹手術(shù)，氣管插管全麻，取頭低足高改良膀胱截石位，常規(guī)留置胃管、導(dǎo)尿管。均按直腸全系膜切除(totally mesorectal excision,TME)原則手術(shù)，經(jīng)肛門拖出切除標(biāo)本，以一次性使用管型消化道吻合器[KYGWB-28.5或31.5，常州市康迪醫(yī)用吻合器有限公司，蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2011第2080341號(hào)]行結(jié)-直腸端端吻合。

腹腔鏡手術(shù)組：采用五孔法，建立人工氣腹，壓力11～13 mm Hg，臍環(huán)上緣置10 mm trocar置入30°腹腔鏡，探查全腹腔排除腫瘤轉(zhuǎn)移，明確腫瘤部位、是否侵犯漿膜及直腸周圍組織。右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)置10 mm trocar為主操作孔，左右腹直肌外緣臍平面上2 cm及左下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)對(duì)應(yīng)位置分別置入5 mm trocar，伸入器械，調(diào)整體位，將小腸移至上腹部，充分顯露盆底和直腸，女性患者經(jīng)腹壁懸吊子宮。助手用無損傷抓鉗將乙狀結(jié)腸、直腸系膜扇形展開，中間入路法，術(shù)者以超聲刀沿腸系膜下動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈夾角切開后腹膜，仔細(xì)游離腸系膜下動(dòng)脈，清掃其根部周圍淋巴脂肪組織(圖1)，距離腹主動(dòng)脈約1 cm處以Hem-o-lok血管夾2枚閉合，同法游離腸系膜下靜脈至十二指腸水平段下方，上2枚Hem-o-lok血管夾，遠(yuǎn)端以1枚鈦夾夾閉后，超聲刀離斷腸系膜下動(dòng)、靜脈。向下游離出Toldt筋膜間隙，自內(nèi)向外沿Toldt間隙游離乙狀結(jié)腸、直腸系膜至側(cè)腹膜，注意辨認(rèn)輸尿管和性腺血管避免誤傷(圖2)。沿直腸固有筋膜與盆壁筋膜的疏松間隙，銳性分離直腸后壁，避免骶前靜脈叢損傷(圖3)，沿Denonvillier筋膜之間的間隙將直腸前壁與精囊分離(女性在直腸生殖隔平面進(jìn)行分離)，切斷兩側(cè)的側(cè)韌帶并注意保護(hù)盆腔自主神經(jīng)。將直腸向下游離超過尾骨尖，切開直腸骶骨筋膜、肛尾韌帶，過腫瘤下方至少2 cm；暫解除氣腹，取下腹部正中恥骨聯(lián)合上方輔助切口約5 cm，逐層進(jìn)腹，保護(hù)切口，將腫瘤近端結(jié)腸拉出體外，處理結(jié)腸系膜，于腫瘤上方10～15 cm處荷包鉗夾閉后切斷腸管(圖4)，遠(yuǎn)端腸管封閉，近端消毒后置入一次性消化道吻合器抵釘座，荷包縫合并收緊打結(jié)。

會(huì)陰部手術(shù)組：會(huì)陰部常規(guī)消毒、鋪單，充分?jǐn)U肛，經(jīng)肛門置入卵圓鉗至直腸上段，腹腔鏡組術(shù)者直視下以7號(hào)線雙荷包縫合將直腸上切緣固定于卵圓鉗頭部，經(jīng)肛門小心將直腸外翻拖出肛門外，稀釋碘伏溶液反復(fù)沖洗拖出的直腸遠(yuǎn)端，距離腫瘤下緣至少2 cm處以荷包鉗關(guān)閉遠(yuǎn)端直腸并做一荷包，切除乙狀結(jié)腸、直腸(含腫瘤)，移去標(biāo)本(圖5)。松開荷包鉗，回納復(fù)位直腸殘端，關(guān)閉腹壁切口，重新建立氣腹，經(jīng)肛門置入一次性使用管型吻合器，對(duì)合抵釘座與中心桿，擺順結(jié)腸位置避免扭轉(zhuǎn)，收緊遠(yuǎn)端直腸荷包線(圖6)，旋緊吻合器并激發(fā)完成結(jié)-直腸端端吻合。退出吻合器，檢查吻合圈完整，經(jīng)肛門置入減壓管1根并固定于肛周皮膚。腹腔鏡下蒸餾水沖洗腹腔，盆底留置一根乳膠管。

圖1 清掃腸系膜血管根部淋巴結(jié)，黑箭頭所指為腸系膜下靜脈，白箭頭所指為腸系膜下動(dòng)脈 圖2 由內(nèi)向外游離乙狀結(jié)腸，箭頭所指為左側(cè)輸尿管 圖3 游離直腸后間隙，箭頭所指為骶前疏松間隙 圖4 荷包鉗夾閉近端腸管，小殘端閉合器關(guān)閉遠(yuǎn)端腸管 圖5 經(jīng)肛門拖出切除標(biāo)本，斷端做荷包縫合 圖6 收緊遠(yuǎn)端荷包線，吻合器行結(jié)-直腸端端吻合

2 結(jié)果

30例手術(shù)均順利完成。無中轉(zhuǎn)開腹，無手術(shù)死亡。手術(shù)時(shí)間170～280 min，(216.3±25.9) min。術(shù)中出血量50～700 ml，(273.3±160.1) ml，中位出血量200 ml。11例術(shù)中輸血，輸血量400～1200 ml。術(shù)后肛門排氣時(shí)間1～4 d，(2.5±0.8) d。術(shù)后住院時(shí)間8～30 d，(12.2±4.2) d，中位數(shù)11 d。

術(shù)后病理檢查：腸管遠(yuǎn)端切緣距腫瘤的距離2.0～6.0 cm，(3.9±0.9)cm。遠(yuǎn)近切緣均未見癌殘留。高分化腺癌7例，中分化腺癌14例，低分化腺癌3例，腺瘤性息肉伴癌變6例。每例清掃淋巴結(jié)7～13枚，平均9.5枚。陽性1例(3枚)。術(shù)后TNM分期：T1N0M0 7例，T2N0M0 13例，T3N0M0 9例，T3N1M0 1例。

術(shù)后發(fā)生吻合口漏1例(3.3%)，腹腔積液并感染1例(3.3%)，均經(jīng)非手術(shù)治療治愈，無腹腔內(nèi)出血、腸梗阻、吻合口出血等并發(fā)癥。術(shù)后均出現(xiàn)排便次數(shù)增多，3～10次/d，3個(gè)月后明顯緩解，大便次數(shù)減少至1～5次/d。全組隨訪6～24月，(11.8±3.9)月，1例吻合口瘢痕收縮狹窄，排便困難，予以擴(kuò)肛等處理后好轉(zhuǎn)；1例低分化腺癌術(shù)后16個(gè)月腫瘤局部復(fù)發(fā)，行腹-會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles手術(shù))。

3 討論

3.1 腹腔鏡直腸癌手術(shù)的腫瘤學(xué)安全性與遠(yuǎn)期療效

腹腔鏡直腸癌切除術(shù)具有術(shù)野清晰、手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，臨床上應(yīng)用日益廣泛，其腫瘤學(xué)安全性及療效也備受關(guān)注。Kaido[3]總結(jié)了自2000年起的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，認(rèn)為腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)不僅可用于早期結(jié)直腸癌，而且可用于進(jìn)展期結(jié)直腸癌。2010年NCCN直腸癌臨床實(shí)踐指南[4]建議腹腔鏡直腸癌切除術(shù)用于臨床試驗(yàn)研究。近年來，一些大宗病例對(duì)比分析[5，6]結(jié)果顯示：腹腔鏡手術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)目和獲得陰性切緣長(zhǎng)度與開腹手術(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Lujan等[7]報(bào)道腹腔鏡和開腹手術(shù)行中低位直腸癌根治術(shù)所獲得的近、遠(yuǎn)端切緣和環(huán)周切緣長(zhǎng)度相當(dāng)，而腹腔鏡手術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)目為13.6枚，顯著多于開腹手術(shù)的11.6枚。本組清掃淋巴結(jié)7～13枚，平均9.5枚。陳一林等[8]對(duì)602例直腸癌根治術(shù)(腹腔鏡324例，開腹278例)的淋巴結(jié)清掃數(shù)目、切除腫瘤標(biāo)本的近端和遠(yuǎn)端切緣長(zhǎng)度、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、生存率、無瘤生存率等情況進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果顯示，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)不僅在腫瘤學(xué)安全性上是可靠的，而且可以達(dá)到和傳統(tǒng)開腹手術(shù)同樣的遠(yuǎn)期療效。英國(guó)的CLASICC試驗(yàn)結(jié)果[9]顯示：腹腔鏡與開腹直腸前切除術(shù)局部復(fù)發(fā)率分別為7.6%和9.4%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為21.9%和21.9%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kuhry等[10]總結(jié)33項(xiàng)臨床試驗(yàn)(3346例)，結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)在局部復(fù)發(fā)率、切口種植率、腫瘤相關(guān)死亡率等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Anderson等[11]薈萃分析24篇臨床對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示腹腔鏡直腸癌手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、生存率與開腹手術(shù)相當(dāng)。Law等[12]的研究結(jié)果則顯示腹腔鏡直腸癌術(shù)后5年生存率甚至高于開腹手術(shù)。因此，可以認(rèn)為腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)符合腫瘤的根治性原則。

3.2 腹腔鏡直腸癌切除術(shù)的原則與優(yōu)勢(shì)

TME是直腸癌根治手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其原則是[1]：①直視下在骶前間隙、盆筋膜臟層與壁層之間進(jìn)行銳性分離，始終保持盆筋膜的完整，徹底清掃腫瘤的淋巴結(jié)引流區(qū)域；②腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除應(yīng)比腸段長(zhǎng)；③直腸腫瘤遠(yuǎn)端保證至少2 cm的安全切緣。腹腔鏡直腸癌手術(shù)與開腹手術(shù)同樣需遵循TME原則，但其具有微創(chuàng)手術(shù)獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：①術(shù)中操作精細(xì)，出血少，創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快；②腔鏡放大作用下，對(duì)盆筋膜臟、壁兩層間的疏松結(jié)締組織間隙的判斷和入路選擇更為準(zhǔn)確；③腹腔鏡可抵達(dá)狹窄的小骨盆，放大局部視野，識(shí)別和保護(hù)盆腔自主神經(jīng)叢更確切；④用超聲刀精細(xì)銳性解剖，可沿盆筋膜間隙更完整地切除含臟層盆筋膜的直腸系膜；⑤術(shù)中對(duì)腫瘤的擠壓明顯減少，并能徹底清掃腸系膜下血管根部周圍淋巴結(jié)，達(dá)到腫瘤根治要求。

3.3 腹腔鏡直腸癌切除術(shù)中常見意外損傷及處理

血管損傷是腹腔鏡直腸癌手術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是中轉(zhuǎn)開腹的主要原因[13]；常見的血管損傷包括骶前靜脈、腸系膜下動(dòng)靜脈、髂血管。其中骶前靜脈出血最為兇險(xiǎn)，沿正確的間隙銳性分離是防止骶前靜脈損傷大出血的基本原則；分離直腸后骶前間隙時(shí)，應(yīng)充分利用腹腔鏡圖像放大的優(yōu)勢(shì)，充分發(fā)揮持鏡醫(yī)師主觀能動(dòng)性[14]，保持視野清晰，直視下沿盆筋膜臟層和壁層間隙以超聲刀精細(xì)分離，遇條索狀組織應(yīng)以銳性切斷，切忌拉扯。若遇骶前靜脈破裂出血，切忌盲目鉗夾或縫扎。鏡下邊用吸引器吸凈出血，邊用紗布條壓迫出血部位，如出血無法控制，應(yīng)壓迫止血同時(shí)盡快中轉(zhuǎn)開腹，采用圖釘法、骨蠟法以及紗布填塞法等處理。腸系膜下動(dòng)、靜脈及髂血管損傷多發(fā)生于清掃其周圍淋巴結(jié)時(shí)，術(shù)者左手及助手撕扯誤傷，以及血管夾提前脫落出血；因此，清掃淋巴結(jié)及處理腸系膜血管時(shí)，應(yīng)在低張力操作下配合，超聲刀應(yīng)操作輕柔，用力要穩(wěn)健，避免撕裂血管引起大出血；使用鎖扣夾(塑料夾或生物蛋白夾)更為可靠。

輸尿管損傷是腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中最常發(fā)生的副損傷，左側(cè)多于右側(cè)。術(shù)者需重點(diǎn)了解乙狀結(jié)腸后和入盆后的解剖毗鄰關(guān)系，術(shù)中盡量顯露輸尿管，以防止損傷；處理直腸側(cè)韌帶時(shí)，不可盲目電凝或超聲刀止血，以免造成輸尿管熱損傷。

盆腔自主神經(jīng)損傷及直腸腸管損傷多發(fā)生于肥胖、骨盆狹窄、腫瘤較大者，盆底暴露和牽拉都比較困難，應(yīng)保持視野清晰，保持良好的張力，以超聲刀沿盆膈間隙游離直腸系膜，必要時(shí)可讓助手將手指插入肛門作指引，以判斷腫瘤的距離和腸壁的厚度。本組2例有全子宮切除術(shù)，盆腔解剖結(jié)構(gòu)已改變，直腸周圍間隙不清，采用此方法處理均順利保肛。

3.4 經(jīng)肛門拖出切除保肛手術(shù)的優(yōu)勢(shì)與注意事項(xiàng)

經(jīng)肛門拖出吻合術(shù)又稱Parks手術(shù)。低位直腸癌保肛手術(shù)采用傳統(tǒng)的手工吻合困難很大。傅傳剛等[15]提出經(jīng)括約肌間脫出切除吻合技術(shù)(pull-through intersphincteric stapled transaction and anastomosis，PISTA)用于超低位直腸癌保肛手術(shù)。隨著各種切割閉合器、吻合器的應(yīng)用，手術(shù)操作簡(jiǎn)化，吻合效果更牢靠。腹腔鏡技術(shù)與經(jīng)肛門直腸拖出切除吻合術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，可降低手術(shù)難度，提高低位直腸癌的保肛成功率[16,17]。

本組腫瘤標(biāo)本經(jīng)肛門拖出切除，以荷包鉗關(guān)閉遠(yuǎn)端直腸并做荷包縫合，以國(guó)產(chǎn)消化道管狀吻合器行結(jié)直腸或結(jié)肛端端吻合。我們認(rèn)為該方法具有以下優(yōu)點(diǎn)：①解決盆腔狹小、經(jīng)腹腔手術(shù)操作困難的問題，彌補(bǔ)了腔鏡下手觸覺缺失，解決了瘤體較小、未浸出漿膜的腫瘤定位問題；②經(jīng)肛門外翻直視下橫斷腫瘤遠(yuǎn)側(cè)直腸，保證腫瘤遠(yuǎn)端切緣干凈，可完成超低位保肛；③標(biāo)本紗布包裹經(jīng)肛門取出，徹底清洗，腫瘤復(fù)發(fā)和腹腔種植轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)少；④保留直腸末段黏膜的排便反射和正常的肛門括約肌功能，術(shù)后大便失禁的發(fā)生率低；⑤不需要腔鏡下切割閉合器(Endo-GIA)或弧形閉合器(凱圖)等昂貴器械，費(fèi)用低；⑥使用一次性消化道管式吻合器代替?zhèn)鹘y(tǒng)手工縫合法行結(jié)-直腸或肛管端端吻合，操作簡(jiǎn)單，避免手工吻合的針距、間距不均勻，吻合效果牢靠。

使用該方法需注意：①腔鏡下游離直腸位置需至肛提肌平面，外翻直腸時(shí)用力均勻，避免暴力撕裂直腸；②腫瘤過大或患者肥胖，直腸系膜肥厚短縮，會(huì)增加經(jīng)肛門拖出的困難；③腫瘤侵及肛提肌者不可勉強(qiáng)保肛，術(shù)中環(huán)周切緣可疑陽性，需行快速病理，發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及周圍臟器，及時(shí)改行腹-會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles手術(shù))。

我們認(rèn)為：經(jīng)肛門拖出吻合器吻合聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療中低位直腸癌，能在保證根治原則的前提下提高保肛率，改善術(shù)后生活質(zhì)量，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，可以作為中低位直腸癌的一種保肛手術(shù)方式應(yīng)用，更能節(jié)省有限的醫(yī)療資源，安全可行，且不影響預(yù)后。

1 鄭民華,馬軍俊.腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)的評(píng)價(jià),中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2012,19(6):583-585.

2 趙 任,李 菁.低位直腸癌保肛手術(shù)的若干問題.外科理論與實(shí)踐,2010,15(4):331-334.

3 Kaido T.Current evidence supporting indications for laparoscopic surgery in colorectal cancer.Hepatogastroenterology,2008,55(82-83):438-441.

4 National Comprehensive Cancer Network.NCCN Guidelines for Rectal Cancer.Version 1.2010. Available from: http: //www.nccn.org

5 Park IJ,Choi GS,Lim KH,et al.Laparoscopic resection of extra peritoneal rectal cancer:a comparative analysis with open resection.Surg Endosc,2009,23(8):1818-1824.

6 梁小波,侯生槐,李國(guó)棟,等.腹腔鏡直腸癌手術(shù)的療效分析.中華消化外科雜志,2010,9(6):411-414.

7 Lujan J,Valero G,Hernandez Q,et al.Randomized clinical trial comparing laparoscopic and open surgery in patients with rectal cancer.Br J Surg,2009,96(9):982-989.

8 陳一林,池 畔.腹腔鏡和開腹直腸癌根治術(shù)的安全性及遠(yuǎn)期療效比較.中華消化外科雜志,2012,11(5):462-466.

9 Jayne DG,Thorpe HC,Copeland J,et al.Five year follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of laparoscopically assisted versus open surgery for colorectal cancer.Br J Surg,2010,97(11):1638-1645.

10 Kuhry E,Schwenk WF,Gaupset R,et al.Long-term results of laparoscopic colorectal cancer resection.Cochrane Data base Syst Rev,2008,(2):CD003432.

11 Anderson C,Uman G,Pigazzi A.Oncologic outcomes of laparoscopic surgery for rectal cancer:a systematic review and meta analysis of the literature.Eur J Surg Oncol,2008,34(10):1135-1142.

12 Law WL,Poon JT,Fan JK,et al.Comparison of outcome of open and laparoscopic resection for stageⅡ and stageⅢ rectal cancer.Ann Surg Oncol,2009,16(6):1488-1493.

13 李臨海,王昆華,龔昆梅,等.腹腔鏡胃腸手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的多因素分析.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,12(11):987-989.

14 徐家樸,張家斌,張志勇,等.持鏡醫(yī)師在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的操作技巧.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2013,13(8):762-763.

15 Fu CG,Gao XH,Wang H,et al.Treatment for early ultralow rectal cancer:pull-through intersphincteric stapled transaction and anastomosis(PISTA) versus low anterior resection.Tech Coloprotocol,2013,17(3):283-291.

16 余永明,戴曉宇,董明君,等.腹腔鏡低位直腸癌經(jīng)肛拖出切除吻合術(shù)的臨床應(yīng)用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2013,13(8):689-691.

17 孫 濤,傅 衛(wèi),姚宏偉,等.直腸外翻技術(shù)在腹腔鏡低位直腸手術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2011,11(2):139-141.

(修回日期：2014-01-24)

(責(zé)任編輯：王惠群)

《中國(guó)微創(chuàng)外科雜志》誠(chéng)邀微創(chuàng)外科各專業(yè)
優(yōu)秀人才加盟新一屆編委會(huì)的通知

尊敬的本刊作者和讀者朋友們，大家新年好！

《中國(guó)微創(chuàng)外科雜志》第四屆編委會(huì)于2011年產(chǎn)生至今，編委會(huì)專家們?cè)诮M稿、審稿和組織學(xué)術(shù)會(huì)議方面做了大量的工作，對(duì)《中國(guó)微創(chuàng)外科雜志》學(xué)術(shù)交流作用的發(fā)揮做出了卓越貢獻(xiàn)，也使《中國(guó)微創(chuàng)外科雜志》的國(guó)內(nèi)外影響力大為提高，對(duì)我國(guó)微創(chuàng)外科的發(fā)展發(fā)揮了重要的作用。2015年《中國(guó)微創(chuàng)外科雜志》將產(chǎn)生第五屆編委會(huì)，在原有專家隊(duì)伍的基礎(chǔ)上，本刊編輯部還將做出相應(yīng)的人員調(diào)整和增補(bǔ)。為了廣攬人才使更多優(yōu)秀的微創(chuàng)外科醫(yī)師有機(jī)會(huì)加盟本刊編委會(huì)，進(jìn)一步促進(jìn)《中國(guó)微創(chuàng)外科雜志》和我國(guó)微創(chuàng)外科事業(yè)的發(fā)展和提高，本刊編輯部現(xiàn)面向全國(guó)的各專業(yè)微創(chuàng)外科專家遴選部分新一屆編委會(huì)成員。

1.專業(yè)范圍：凡是涉及人體損傷性醫(yī)學(xué)檢查、治療的專業(yè)人員(普外科，胸外科，泌尿外科，婦科與產(chǎn)科，神經(jīng)外科，成形科，血管外科，骨科，運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)，耳鼻喉科，腫瘤科，口腔科，眼科，超聲科，介入科，放射科等)。

2.職稱要求：正、副高級(jí)職稱。

3.學(xué)術(shù)要求：在中國(guó)科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊或SCI以第一作者發(fā)表過3篇或以上專業(yè)論著(或2篇論著+其他欄目論文2～3篇)。

4.報(bào)名方式：推薦(附編委或單位或知名專家推薦信)和自薦(附自薦信)。請(qǐng)將姓名，單位(包括單位地址)，職稱，職務(wù)，專業(yè)，學(xué)位，最后畢業(yè)學(xué)校和年限，發(fā)表文章目錄，個(gè)人聯(lián)系方式用Word文件，發(fā)表文章用PDF文件發(fā)到我刊編輯部電子信箱，郵件主題：第五屆編委會(huì)報(bào)名。

5．聯(lián)系方式：

編輯部E-mail:wcwkzazhi@163.com

電話：010-82025751，82266602

傳真：010-82025751

聯(lián)系人：李老師

地址：100191 北京海淀區(qū)花園北路49號(hào)，北京大學(xué)第三醫(yī)院中國(guó)微創(chuàng)外科雜志編輯部(科研樓415室)

《中國(guó)微創(chuàng)外科雜志》編輯部

ApplicationofTransanalAnastomosiswithStaplerinLaparoscopicRadicalResectionforRectalCancer

ChenJinshui,ZhangShaoyan,ZhangHansong,etal.DepartmentofGeneralSurgery,The477thHospitalofPLA,Xiangyang441003,China

ObjectiveTo investigate the feasibility and clinical effect of transanal anastomosis with stapler in laparoscopic radical resection for rectal cancer.MethodsThe clinical data of 30 patients undergoing transanal anastomosis with stapler during laparoscopic radical resection for middle-low rectal cancer from June 2010 to January 2013 in our hospital were retrospectively analyzed. cTNM stage of the cases included 22 cases of T1 or T2 and 8 cases of T3;all the 30 cases were N0 and M0. Electronic colonoscopy showed the distance from anal edge to the tumor was 4.0-10.0 cm (mean, 7.6±1.5 cm). The diameter of tumor was 2-6 cm (mean, 3.8±1.3 cm). The surgery was performed under laparoscopy with the standard total mesorectal excision (TME) technique first and a lower abdominal midline incision was made afterwards. The proximal colon was cut off under direct gaze, and the rectal stump was pulled out through the anus. The anastomosis was performed using a double ring suture and single stapling technique, with a 31.5 mm or 28.5 mm circular stapler in diameter made in China.ResultsAll the 30 surgeries were successfully completed. The operative time was 170-280 (216.3±25.9) min and the intraoperative blood loss was 50-700 (273.3±160.1) ml. Intestinal function recovery time was 1-4 (2.5±0.8) d, and postoperative hospital stay was 8-30 (12.2±4.2) d. The lengths of distal resection margin was 2.0-6.0 (3.9±0.9) cm, and no residual tumor was found in the margin. Anastomotic leakage occurred in 1 case (3.3%), and peritoneal effusion and infection in 1 case (3.3%). The 2 cases were treated by non-surgical treatment. No intra-abdominal bleeding, intestinal obstruction,or anastomotic bleeding occurred. During the follow-up of 6-24 months (mean, 11.8±3.9 months), the defecation frequency was 1 to 5 times per day, 1 case had anastomotic stenosis with difficult defecation due to scar contraction, which improved after anal dilatation, and one case had local recurrence of tumor 16 months after the surgery and treated by Miles operation.ConclusionTransanal anastomosis with stapler in laparoscopic radical resection for middle-low rectal cancer is safe and feasible.

Laparoscopy; Rectal cancer; Transanal anastomosis; Stapler

R735.3+7

：A

：1009-6604(2014)05-0405-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.05.007

2013-10-31)

*通訊作者，E-mail：caixiaotang477@sina.cn