經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療90歲以上老人骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折*

章 波 楊 波 尹 飚 唐 龍 丁 強(qiáng) 秦礎(chǔ)強(qiáng)

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科，廣州 510150)

·臨床論著·

經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療90歲以上老人骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折*

章 波 楊 波**尹 飚 唐 龍 丁 強(qiáng) 秦礎(chǔ)強(qiáng)

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科，廣州 510150)

目的探討經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)治療90歲以上老人骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)的臨床療效。方法2006年7月～2012年1月，對連續(xù)住院的90歲以上老人胸腰椎OVCF 65例行PVP治療，共計(jì)71個(gè)椎體，詳細(xì)記錄術(shù)前及術(shù)后疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、止痛藥使用評分、活動(dòng)能力評分、新發(fā)骨折情況等。結(jié)果53例獲得完整隨訪，12例因并發(fā)心腦血管疾病、肺部感染等內(nèi)科疾病死亡或失訪。術(shù)后2小時(shí)、5天、1個(gè)月、半年及1年的疼痛VAS分別為中位數(shù)3.00(1～5)、2.00(0～4)、1.00(0～3)、1.00(0～3)及1.00(0～3)，與術(shù)前VAS評分[8.00(5～10)]比較，差異均有顯著性(P<0.05)。止痛藥使用評分術(shù)后2小時(shí)[1.00(0～2)]較術(shù)前[1.00(0～4)]顯著改善(P<0.05)，末次隨訪時(shí)均為0，與術(shù)后比較差異顯著(P<0.05)?；顒?dòng)能力評分術(shù)后5天[2.00(1～3)]較術(shù)前[4.00(2～4)]明顯改善(P<0.05)，末次隨訪時(shí)為[2.00(1～3)]，活動(dòng)能力進(jìn)一步改善。截至末次隨訪時(shí)，10例新發(fā)OVCF，新發(fā)骨折率為18.9%(10/53)，其中鄰近節(jié)段骨折7例，發(fā)生率13.2%(7/53)。結(jié)論對于90歲以上老人的OVCF，PVP能顯著緩解疼痛，明顯改善活動(dòng)能力，減少對止痛藥物依賴，是有效可靠的治療手段。

骨質(zhì)疏松； 90歲以上老人； 椎體壓縮性骨折； 椎體成形術(shù)

骨質(zhì)疏松癥作為一種進(jìn)行性、全身性的骨代謝紊亂性疾病，以骨量減少、骨組織顯微結(jié)構(gòu)退化、骨脆性增加和骨強(qiáng)度降低為特征。椎體壓縮性骨折是骨質(zhì)疏松癥的主要并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量[1]。統(tǒng)計(jì)資料顯示，在70歲以上患有骨質(zhì)疏松癥的老人中，約20%有不同程度的椎體壓縮性骨折，絕經(jīng)后婦女椎體壓縮性骨折的患病率為16%[2]。椎體壓縮性骨折能導(dǎo)致脊柱畸形，降低肺功能，增加后續(xù)骨折的風(fēng)險(xiǎn)，并增加病死率[3]。因此，對椎體壓縮性骨折的及時(shí)和有效治療才能最大限度地降低和預(yù)防椎體壓縮性骨折所導(dǎo)致的各種并發(fā)癥。

經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)治療的適應(yīng)證包括亞急性或慢性疼痛經(jīng)嚴(yán)格保守治療無效、消除急性骨折引起的疼痛、椎體高度丟失和嚴(yán)重影響肺功能的病例等[1]。Cahana等[4]的研究表明，PVP手術(shù)能夠顯著改善80～89歲老人椎體壓縮性骨折引起的疼痛，且無明顯并發(fā)癥發(fā)生。隨著世界人口老齡化，健康水平不斷提高，90歲以上老人越來越多，但PVP手術(shù)在90歲以上老人中能否同樣有效還缺乏依據(jù)。我們對我院2006年7月～2012年1月因骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)住院行PVP治療的90歲以上老人進(jìn)行前瞻性的隨訪調(diào)查研究，分析PVP治療90歲以上老人OVCF的效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組65例，男27例，女38例。年齡90～97歲，(92.00±1.98)歲。主要表現(xiàn)為腰背部疼痛、脹痛，骶髂部感應(yīng)痛，變換體位、坐立或行走時(shí)疼痛加重，19例被迫臥床；檢查相應(yīng)責(zé)任椎體有明顯壓痛、叩擊痛。無明顯外傷21例，輕微外傷史44例。病程1 d～3個(gè)月，其中1～21 d 53例，21 d～2個(gè)月9例，2～3個(gè)月為3例。常規(guī)行X線片、MRI或CT檢查，壓縮骨折椎體數(shù)71個(gè)，T102個(gè)，T113個(gè)，T1224個(gè)，L131個(gè)，L27個(gè)，L34個(gè)，其中T12～L1椎體骨折共55個(gè)，占77.5%(55/71)。椎體壓縮程度30%～80%，平均43.1%。骨密度測定均提示骨質(zhì)疏松癥(T值≤-2.5)。術(shù)前心肺功能、肝腎功能、凝血功能等評估認(rèn)為能夠耐受局麻下手術(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：骨質(zhì)疏松癥及壓縮性骨折診斷明確；壓縮椎體在MRI的T2加權(quán)像顯示為高信號；年齡≥90歲；簽署手術(shù)知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；脊髓壓迫或椎管狹窄>30%；合并神經(jīng)損傷；凝血功能異常；俯臥或側(cè)臥位耐受時(shí)間<2 h；無法完成術(shù)前、術(shù)后隨訪問卷。

1.2 方法

俯臥位或側(cè)臥位(無法耐受長時(shí)間俯臥位者)，在C形臂X線機(jī)監(jiān)視下確定進(jìn)針點(diǎn)位置，于體表標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，用0.5%利多卡因局部浸潤麻醉至關(guān)節(jié)突骨膜，用尖刀做一小的皮膚切口，將穿刺針經(jīng)椎弓根穿入椎體內(nèi)，進(jìn)針過程中透視實(shí)時(shí)監(jiān)控，確保進(jìn)針方向和位置。穿刺針尖理想位置應(yīng)在椎體前中1/3處。拔出針芯，若針尖位置理想即可注射骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯，polymethylmethacrylate，PMMA)(美國強(qiáng)生公司或上海凱利泰醫(yī)療科技股份有限公司產(chǎn)品)，注射量2～5 ml，當(dāng)推進(jìn)骨水泥阻力較大或透視提示骨水泥有滲漏跡象時(shí)停止注射。插入針芯，待骨水泥固化后拔出穿刺套管和針芯，局部酒精消毒并包扎穿刺口。

術(shù)后均給予腰圍或胸圍外固定保護(hù)1個(gè)月，盡量離床戶外活動(dòng)，減輕臥床并發(fā)癥。同時(shí)給予長期抗骨質(zhì)疏松治療(牡蠣碳酸鈣+阿法骨化醇+依降鈣素+阿倫膦酸鈉)。

1.3 隨訪及資料收集

對納入的每一位患者進(jìn)行詳細(xì)的病史采集及術(shù)后隨訪(至少1年)，分別于PVP術(shù)前及術(shù)后2 h、5 d、1個(gè)月、6個(gè)月及1年進(jìn)行疼痛強(qiáng)度評價(jià)的視覺模擬評分(VAS)[5]，止痛藥使用評分(O’Brien法)[6]及活動(dòng)能力評分(O’Brien法)[6]。VAS：0分為不痛，10分為最痛。止痛藥使用評分：0分，不使用任何止痛藥；1分，使用非甾體抗炎藥；2分，不定時(shí)口服麻醉止痛藥；3分，定時(shí)口服麻醉止痛藥；4分，靜脈或肌注麻醉止痛藥?；顒?dòng)能力評分：1分，無明顯行動(dòng)困難；2分，行走困難，在幫助下可行走；3分，需要使用輪椅或只能坐立；4分，被迫臥床。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，故數(shù)據(jù)表達(dá)為：中位數(shù)(最小值～最大值)，采用Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn)(Wilcoxon signed rank sum test)。P<0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

65例均在心電監(jiān)護(hù)下完成手術(shù)，無呼吸、循環(huán)功能障礙，注入骨水泥2～5 ml，平均3.5 ml。平均住院9 d(5～17 d)。6例骨水泥向椎體外滲漏，停止繼續(xù)注入骨水泥后滲漏均停止，滲漏的少量骨水泥未引起鄰近前方的胸前、腹腔結(jié)構(gòu)和后方的椎管脊髓神經(jīng)的壓迫征象。術(shù)后隨訪中4例因心腦血管疾病死亡，2例死于肺部感染，2例死因未能確定，1例腦梗死后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。53例獲得完整隨訪資料，見表1，術(shù)后各時(shí)點(diǎn)腰背部疼痛VAS、止痛藥使用評分明顯降低，活動(dòng)能力評分明顯升高(P=0.000)，且術(shù)后半年以后患者活動(dòng)能力較術(shù)后2 h亦明顯提高(Z=-5.625，P=0.000)。除10例術(shù)后發(fā)生新的椎體壓縮性骨折后需要重新服用止痛藥外，術(shù)后半年后均不再使用止痛藥。隨訪的53例中，截至術(shù)后1年，新發(fā)椎體壓縮性骨折10例，其中9例在術(shù)后6～12個(gè)月發(fā)生。7例(13.2%)發(fā)生在PVP手術(shù)強(qiáng)化椎體的鄰近節(jié)段，3例(5.7%)發(fā)生在非鄰近節(jié)段。此10例再發(fā)骨折均因腰背部疼痛伴活動(dòng)受限入院，其中3例因肺部感染并發(fā)心衰死亡，4例行保守治療，3例再次行PVP手術(shù)治療，均痊愈出院。典型圖片見圖1、2。

表1 術(shù)前及術(shù)后各評分情況(n=53)

3 討論

近年來，隨著脊柱非血管介入治療技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮穿刺向骨內(nèi)注射骨水泥治療脊柱溶骨性破壞及鈣缺失病變的PVP已廣泛應(yīng)用于治療OVCF、椎體血管瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤等疾病。本研究探討在患有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥及心肺功能不佳的90歲以上老人中使用PVP治療OVCF的療效，分析PVP的相關(guān)技術(shù)操作對90歲以上老人術(shù)后療效的影響。

3.1 PVP對90歲以上老人OVCF的療效

在過去20年里，PVP作為一種對OVCF有效的治療方式得到廣泛普及。一系列大樣本[7]隨機(jī)和非隨機(jī)對照試驗(yàn)報(bào)道了PVP手術(shù)的可靠療效[8，9]。然而對于90歲以上老人，全身狀況較差，常合并心腦血管疾病，機(jī)體耐受能力明顯下降，骨質(zhì)疏松較中老年更為嚴(yán)重。對于該人群行PVP手術(shù)是否能夠獲得滿意療效及控制并發(fā)癥的發(fā)生？我們設(shè)計(jì)一項(xiàng)前瞻性研究，探討90歲以上老人OVCF行PVP手術(shù)治療的療效。研究結(jié)果表明，獲得完整隨訪的53例均獲得良好的止痛效果，末次隨訪時(shí)所有患者均不再服用止痛藥，大部分患者能自行或在幫助下下地行走。與術(shù)前比較，術(shù)后疼痛VAS評分、止痛藥使用評分及活動(dòng)能力評分均顯著改善，表明PVP手術(shù)對90歲以上老人OVCF療效明確。

3.2 PVP的操作技術(shù)要點(diǎn)

PVP手術(shù)成功的關(guān)鍵在于嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證的把握、椎弓根的穿刺與骨水泥的注入。在C形臂X線機(jī)監(jiān)視下，采用單側(cè)或雙側(cè)穿刺進(jìn)針，確保穿刺針經(jīng)椎弓根進(jìn)入椎體內(nèi)，最終使針尖達(dá)到椎體前中1/3處。李菊根等[10]的研究再次證實(shí)，經(jīng)單側(cè)和雙側(cè)穿刺的PVP治療OVCF的療效均滿意，兩者無明顯差異，單側(cè)穿刺手術(shù)時(shí)間短，X線暴露少，雙側(cè)穿刺操作相對簡單。本組2010年后期病例采用經(jīng)皮脊柱微創(chuàng)三維定位器，穿刺時(shí)間短，減少放射線暴露。骨水泥注入時(shí)先慢后快，必須用X線實(shí)時(shí)監(jiān)控，避免骨水泥滲漏，嚴(yán)密觀察患者生命體征及周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征的改變，避免骨水泥意外發(fā)生。關(guān)于PVP手術(shù)中骨水泥注射量的多少尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，趙勇等[11]認(rèn)為以止痛為主要目的的PVP手術(shù)不必過分追求椎體高度的恢復(fù)。本研究對象為90歲以上老人，PVP手術(shù)的最主要目的即為緩解疼痛，避免長期臥床，因此，為減少骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，所有手術(shù)均使用中小劑量骨水泥。大多數(shù)患者手術(shù)采用俯臥位進(jìn)行，但由于90歲以上老人心肺功能較差，7例無法耐受俯臥位，在側(cè)臥位下完成手術(shù)，術(shù)程順利。

圖1 男，92歲，跌倒后腰背部疼痛，術(shù)前腰椎側(cè)位片提示T12椎體壓縮性骨折(1A)，MRI平掃檢查示T12椎體新鮮骨折(1B)，PVP手術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腰椎正側(cè)位片提示病變椎體固定、復(fù)位良好(1C)，患者腰背部疼痛顯著緩解，VAS評分由術(shù)前的8分降至術(shù)后1個(gè)月的1分 圖2 女，93歲，因跌倒致L3椎體壓縮性骨折(2A、2B)，PVP手術(shù)后2天腰椎正側(cè)位X線示骨折椎體復(fù)位、固定良好(2C、2D)，腰背部疼痛癥狀有效緩解(VAS評分由術(shù)前7分降至3分)，活動(dòng)能力明顯改善；2年后再次因輕微跌倒致T11椎體壓縮性骨折(2E、2F)，再次PVP手術(shù)，術(shù)后1個(gè)月胸椎正側(cè)位X線示T11及L3椎體固定良好(2G、2H)

3.3 90歲以上老人骨質(zhì)疏松癥的藥物治療

90歲以上老人絕大部分有骨質(zhì)疏松癥，為了避免發(fā)生OVCF或再次發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，均常規(guī)予以長期的抗骨質(zhì)疏松治療。藥物治療包括采用骨礦化藥、抗骨吸收藥、骨形成促進(jìn)劑、鍶劑等[12]。補(bǔ)鈣是抗骨質(zhì)疏松治療的最基礎(chǔ)方法，鈣為人體提供骨礦物質(zhì)，增加骨強(qiáng)度。阿法骨化醇屬于活性維生素D代謝物，能通過增加胃腸道鈣吸收，直接或間接抑制PTH的釋放而減少骨量丟失[13]。雙膦酸鹽和降鈣素均為骨吸收抑制性藥物，其中阿倫膦酸鈉是臨床中使用的一線藥物；降鈣素能抑制破骨細(xì)胞活性，減少破骨細(xì)胞數(shù)量，抑制骨吸收，同時(shí)具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，尤其適用于合并OVCF的治療。對于90歲以上老人，我們均采用牡蠣碳酸鈣+阿法骨化醇+依降鈣素+阿倫膦酸鈉四聯(lián)藥物治療，其抗骨質(zhì)疏松療效未進(jìn)行深入研究。

3.4 PVP術(shù)后鄰近椎體再骨折問題

關(guān)于PVP術(shù)后是否會(huì)導(dǎo)致強(qiáng)化椎體鄰近節(jié)段再骨折，目前仍有爭論。Belkoff等[14]通過對尸體標(biāo)本的生物力學(xué)測試以及三維有限元模型分析證實(shí)，椎體內(nèi)注入骨水泥可以迅速恢復(fù)骨折椎體剛度，導(dǎo)致鄰近椎體的應(yīng)力載荷增加。但Jensen等[15]報(bào)道109例骨質(zhì)疏松患者PVP術(shù)后相鄰椎體骨折發(fā)生率與對照組比較差異無顯著性。Paul等[16]報(bào)道PVP雖有一定繼發(fā)性骨折的發(fā)生，但與已有的骨質(zhì)疏松癥患者相比并沒有增加再骨折率。本研究中，完成隨訪的53例中有10例發(fā)生新發(fā)骨折，其中7例為鄰近椎體骨折。我們認(rèn)為，雖本研究中鄰近節(jié)段椎體骨折占所有新發(fā)骨折的70%，但由于樣本量少，不足以說明PVP手術(shù)會(huì)增加鄰近節(jié)段椎體骨折。且本研究中患者年齡均在90歲以上，均患有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，本身即有再骨折的高風(fēng)險(xiǎn)，初次骨折中有77.5%發(fā)生在T12～L1椎體，該節(jié)段為OVCF高發(fā)部位，故再次骨折亦發(fā)生在該節(jié)段。DePalma等[17]對經(jīng)PVP治療的高齡患者進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果表明，PVP治療高齡OVCF安全有效，且不增加鄰近椎體繼發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中操作精準(zhǔn)，PVP能早期迅速緩解90歲以上老人OVCF患者腰背部疼痛，明顯改善活動(dòng)能力，減少患者臥床時(shí)間及對止痛藥的依賴，是理想而有效的治療手段。

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(修回日期：2014-03-09)

(責(zé)任編輯：王惠群)

AClinicalAnalysisofPercutaneousVertebroplastyforOsteoporoticVertebralCompressionFractureintheNonagenarian

ZhangBo,YangBo,YinBiao,etal.

DepartmentofOrthopaedics,TheThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510150,China

ObjectiveTo evaluate the curative effect of percutaneous vertebroplasty (PVP) for osteoporotic vertebral compression fractures (OVCF) in the nonagenarian.MethodsSixty-five nonagenarian patients with OVCF (71 vertebrae) underwent PVP from July 2006 to January 2012. Subsequent visual analogue scale (VAS) rating, analgesic utilization, mobility and new fractures were recorded before and after the surgery.ResultsA total of 53 cases were followed up completely and 12 cases were lost due to complicated cardiovascular and cerebrovascular diseases, pulmonary infection or other medical diseases. The median VAS score was 8.00 (5-10) preoperative stage and 3.00 (1-5) at 2 hours after the surgery, and 2.00 (0-4), 1.00 (0-3), 1.00 (0-3) and 1.00 (0-3) 5 days, 1 month, 6 months and 1 year after the surgery respectively. Compared with the preoperative score, VAS score significantly decreased after the surgery (P<0.05). Analgesic administration score changed from 1.00 (0-4) before PVP to 1.00 (0-2) 2 hours after PVP with significant difference (P<0.05), and became 0.00 (0-0) during the follow-up period, significantly lower than that right after PVP(P<0.05). Patients’ mobility score decreased from 4.00 (2-4)(before PVP) to 2.00 (1-3) (5 days after PVP) with significant difference (P<0.05). Ten recurrence fractures were observed (18.9%, 10/53) after PVP, including 7 patients involving adjacent segment (13.2%,7/53).ConclusionsPVP can relieve pain, improve mobility and reduce the dependence on analgesic. PVP for OVCF in the nonagenarian is safe and effective.

Osteoporosis; Nonagenarian; Vertebral compression fractures; Vertebroplasty

2008年廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(社會(huì)發(fā)展領(lǐng)域重點(diǎn)項(xiàng)目)(2008A030201015)；2011年廣州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(應(yīng)用基礎(chǔ)研究計(jì)劃，引導(dǎo)項(xiàng)目)(2011J4100052)

R683.2

：A

：1009-6604(2014)05-0445-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.05.019

2013-12-05)

**通訊作者,E-mail:yangbom333@vip.163.com