經(jīng)Kambin三角椎體間融合治療腰椎退行性滑脫癥

盧 斌 蔣國強(qiáng) 羅科鋒 葉 一 岳 兵 陸繼業(yè)

(寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外一科，寧波 315020)

·短篇論著·

經(jīng)Kambin三角椎體間融合治療腰椎退行性滑脫癥

盧 斌 蔣國強(qiáng)*羅科鋒 葉 一 岳 兵 陸繼業(yè)

(寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外一科，寧波 315020)

目的探討經(jīng)Kambin三角微創(chuàng)椎體間融合術(shù)(oblique lumbar interbody fusion，OLIF)治療腰椎退行性滑脫的療效。方法2012年4月～2013年4月對10例腰椎退行性滑脫導(dǎo)致的腰椎管狹窄行OLIF。以腰腿痛評分和疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)作為手術(shù)前后主、客觀評分標(biāo)準(zhǔn)，分別對術(shù)前，術(shù)后1、6個(gè)月及末次隨訪進(jìn)行臨床評估，CT掃描評價(jià)愈合情況。結(jié)果手術(shù)時(shí)間60～95 min，平均73 min；術(shù)中出血量50～200 ml，平均90 ml。10例隨訪9～18個(gè)月，平均14個(gè)月，9例手術(shù)效果保持穩(wěn)定，無斷釘、松動(dòng)，1例出現(xiàn)右側(cè)L4神經(jīng)根感覺支不全損害。術(shù)后腰腿痛緩解明顯，術(shù)前后腰、腿痛VAS評分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=88.45，P=0.000；F=27.54，P=0.000)，但術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)腰腿痛VAS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論OLIF方法簡便，治療腰椎退行性滑脫短期效果滿意。

椎間融合術(shù)； 腰椎滑脫； 腰椎

腰椎椎體間融合術(shù)已普遍用于治療腰椎退行性疾病，尤其是腰椎退行性滑脫導(dǎo)致的腰椎管狹窄，單純手術(shù)減壓可能導(dǎo)致滑脫加重，不結(jié)合內(nèi)固定及融合術(shù)，常會(huì)導(dǎo)致手術(shù)效果不佳甚至失敗?，F(xiàn)有手術(shù)技術(shù)包括經(jīng)前路腰椎椎體間融合術(shù)(anterior lumbar interbody fusion, ALIF)、經(jīng)后路腰椎椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion, PLIF)、經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF)，手術(shù)往往經(jīng)硬膜外間隙減壓，結(jié)合椎弓根釘固定行植骨融合術(shù)，能取得很好效果，但手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中需要直接牽拉神經(jīng)根，對老年人和合并癥多的患者可能并不適合。2012年4月～2013年4月我科嘗試經(jīng)Kambin三角微創(chuàng)椎體間融合(oblique lumbar interbody fusion，OLIF)行椎間盤切除，椎體間植骨融合，植入適當(dāng)型號的Zeus-O椎間融合器，結(jié)合經(jīng)皮椎弓根釘固定治療10例腰椎退行性滑脫，取得良好效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，男女各5例。年齡31～80歲，平均72歲，其中>60歲8例。中度腰痛伴行走一定距離出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)小腿后側(cè)或外側(cè)疼痛、麻木及乏力，休息或下蹲后能繼續(xù)行走，負(fù)重可誘發(fā)癥狀出現(xiàn)或加重。病程0.5～20年，其中0.5年1例，1～3年2例，>3～5年4例，>5～10年2例，20年1例。病變部位：L4～58例，L3～4、L4～51例，L4～5、L5～S11例。VAS評分(6.1±1.4)分。下腰椎后正中線上壓痛明顯，平臥位幾乎沒有下肢的感覺和肌力的神經(jīng)受損害表現(xiàn)。腰椎動(dòng)態(tài)X線片檢查示椎間動(dòng)態(tài)不穩(wěn)定處于Ⅰ度、輕Ⅱ度，核磁共振檢查僅有椎間盤膨隆，無局限性突出，合并黃韌帶肥厚、椎間孔狹窄及小關(guān)節(jié)增生。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腰椎退行性滑脫為Ⅰ度、輕Ⅱ度，主要癥狀為單側(cè)或者雙側(cè)神經(jīng)受累，伴間歇性跛行，休息或臥床后緩解，負(fù)重可誘發(fā)癥狀出現(xiàn)或加重。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎退行性滑脫Ⅱ度及以上；真性滑脫；合并馬尾綜合征；椎管內(nèi)存在骨性狹窄，如椎體后緣離斷，巨大椎間盤突出；椎間盤突出術(shù)后該節(jié)段復(fù)發(fā)；腰椎側(cè)凸30°以上。

1.2 方法

全麻后取俯臥位，保持腰椎中立位。根據(jù)Yeung和Tsou描述的YESS技術(shù)[1]，在X線透視下沿棘突連線在背側(cè)體表畫一條后正中縱行線，在手術(shù)節(jié)段畫平行于椎間盤的中分線，取在該中分線上距離后正中縱行線旁開10～12 cm的部位作為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾隔離后先用導(dǎo)針破皮，在透視引導(dǎo)下將針尖經(jīng)Kambin安全三角插入椎間盤外緣(圖1)。一般正位透視下針尖位于上下椎弓根連線上，側(cè)位透視針尖位于椎間盤的后1/4處。切開皮膚，插入逐級擴(kuò)張器，并建立工作通道。利用終板刮除器(美國Amendia公司)切除椎間盤并擴(kuò)張椎間隙(圖2)，同時(shí)明確需要安裝的Zeus-O椎間融合器型號(美國Amendia公司，圖3)。通過工作通道在椎間隙內(nèi)植入3～5 ml人工骨，將合適型號的Zeus-O椎間融合器內(nèi)填入人工骨后,經(jīng)工作通道斜形放置在椎體間隙的前中1/3交界處。透視引導(dǎo)下，經(jīng)皮植入椎弓根螺釘(美國Amendia公司)，對椎間隙進(jìn)行加壓后鎖定。術(shù)后次日佩戴腰圍下床活動(dòng)，繼續(xù)應(yīng)用抗生素1 d。術(shù)后7～10 d拆線后出院。

1.3 隨訪

術(shù)后1、6、9個(gè)月或9月以上最后一次門診隨訪。觀察術(shù)前后腰、腿痛的改善情況，VAS評分(0～10分)進(jìn)行疼痛評估，對手術(shù)引發(fā)的神經(jīng)損傷進(jìn)行評估，復(fù)查X線片，觀察內(nèi)固定是否松動(dòng)和沉降。

2 結(jié)果

10例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間60～95 min，平均73 min；術(shù)中出血量50～200 ml，平均90 ml。術(shù)后切口見圖4。10例隨訪時(shí)間9～18個(gè)月，平均14個(gè)月。9例手術(shù)效果保持穩(wěn)定，無斷釘、松動(dòng)；1例(女，60歲)術(shù)后右下肢麻木加重，查體：右側(cè)L4神經(jīng)根支配區(qū)針刺覺變遲鈍，足背伸及趾背伸肌力不影響。給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(甲強(qiáng)龍)40 mg，早晚靜脈滴注各1次，連續(xù)7 d，肌注甲鈷胺針0.5 mg，1次/d，連續(xù)3個(gè)月，9個(gè)月后麻木范圍顯著縮小，右下肢肌力正常。術(shù)后腰、腿痛緩解明顯，術(shù)前后腰、腿痛VAS評分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)腰、腿痛VAS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。術(shù)后9個(gè)月影像學(xué)示未見Zeus-O椎間融合器移位或沉降，無椎弓根釘系統(tǒng)松動(dòng)、斷裂，見圖5～12。

表1 10例術(shù)前后腰腿痛VAS評分比較 分

3 討論

3.1 OLIF的優(yōu)點(diǎn)

傳統(tǒng)方法后路椎板開窗、椎間盤切除術(shù)能解決椎間盤突出壓迫神經(jīng)根，但無法解決椎間不穩(wěn)定，而且破壞脊柱后部結(jié)構(gòu)，加重脊柱不穩(wěn)定，遠(yuǎn)、近期療效不理想[2]。結(jié)合內(nèi)固定的后路手術(shù)，如PLIF和TLIF需要廣泛剝離肌肉和韌帶、切除椎間關(guān)節(jié)、對硬膜囊與神經(jīng)根過度刺激，術(shù)后由于椎旁肌肉缺血、攣縮、神經(jīng)支配缺失和硬膜外粘連，可產(chǎn)生腰椎手術(shù)失敗綜合征，從而影響療效[3]。OLIF是利用YESS技術(shù)，從皮下經(jīng)Kambin三角到進(jìn)入椎間盤之前是通過逐級擴(kuò)張建立工作通道的，幾乎沒有出血，不破壞腰背肌肉，不干擾硬膜外間隙的解剖結(jié)構(gòu)，減少對于椎管內(nèi)神經(jīng)根和硬膜囊的牽拉干擾，不導(dǎo)致硬膜外靜脈叢出血，手術(shù)方法簡單，切除椎間盤、椎間隙合理撐開、測量椎間隙高度、植入人工骨、植入外形類似子彈頭的Zeus-O椎間融合器5個(gè)步驟均通過工作通道，在非直視下完成。對老年人、合并癥多、肥胖患者、難以耐受長時(shí)間全麻的患者尤其合適。本組1例術(shù)中出血200 ml，為雙節(jié)段椎管狹窄合并長期原發(fā)性高血壓，全麻過程中血壓偏高，且腰背部有7個(gè)切口，導(dǎo)致出血量偏多。譚家昌等[4]報(bào)道微創(chuàng)入路治療下腰椎退行性疾病，術(shù)中涉及硬膜外操作，出血量90～400 ml，平均150 ml。OLIF不干擾硬膜外靜脈叢，本組出血量平均90 ml，基本為皮膚切口出血，術(shù)后不放置引流。1例主訴腰痛20年伴間歇性跛行5年，平臥時(shí)癥狀、體征輕微，行走及負(fù)重時(shí)癥狀加重，MRI檢查未見明顯椎體間移位，動(dòng)態(tài)位X線片可見顯著不穩(wěn)，術(shù)后效果與短病程的患者恢復(fù)并無差異，術(shù)后腰痛顯著緩解，下肢根性癥狀及間歇性跛行癥狀完全緩解。

圖1 Kambin三角 圖2 終板刮除器切除椎間盤 圖3 Zeus-O椎體間融合器 圖4 術(shù)后切口外觀。白箭所示為椎間盤切除及植入Zeus-O椎間融合器的工作通道切口，箭頭所示為經(jīng)皮植入椎弓根釘切口

圖5，6 男，71歲，腰椎過伸、過屈位X線片提示動(dòng)態(tài)不穩(wěn) 圖7 MRI矢狀位示L4向前Ⅰ度滑脫 圖8MRI軸位示L4～5小關(guān)節(jié)突呈矢狀位，伴隨黃韌帶和關(guān)節(jié)突肥大，椎管顯著狹窄 圖9，10 術(shù)后腰椎正側(cè)位X線片示L4椎體仍有輕度滑脫，椎間孔高度滿意 圖11，12 CT術(shù)后9個(gè)月復(fù)查示雙側(cè)小關(guān)節(jié)得以保留，Zeus-O椎間融合器位置滿意

2006年Ozgur等[5]報(bào)道極外側(cè)入路腰椎椎體間融合術(shù)(extreme lateral interbody fusion, XLIF)，通過小切口與擴(kuò)張管工作通道，在X線協(xié)助和直視下完成椎間盤切除、椎體間融合，并最大限度地保持術(shù)后脊柱穩(wěn)定性，同時(shí)減少腰椎手術(shù)失敗綜合征的發(fā)生。但XLIF顯然和OLIF有明顯區(qū)別。XLIF是在手術(shù)節(jié)段的上位神經(jīng)根和腰叢神經(jīng)前方完成減壓，OLIF從Kambin三角，即手術(shù)節(jié)段的上位神經(jīng)根后方進(jìn)入椎間盤內(nèi)。這2種技術(shù)僅皮膚切開時(shí)有出血，但OLIF切口更小，只需要2 cm。XLIF有一定局限性，對于有腹膜后手術(shù)史、L5～S1椎間盤突出、高髂嵴的L4～5椎間盤突出癥患者操作困難[5～7]。OLIF主要來自YESS技術(shù)的啟發(fā)，我科順利完成1例L4～5、L5～S1雙節(jié)段減壓植骨融合術(shù)?？梢?，OLIF幾乎適用于腰椎各個(gè)節(jié)段。

因?yàn)閄LIF植入的椎間融合器體積大，不需要額外的椎弓根釘輔助。而Zeus-O椎間融合器體積略小，還需要借助經(jīng)皮椎弓根釘來加壓，進(jìn)一步穩(wěn)定，同時(shí)預(yù)防融合器塌陷和移位，因此，XLIF和OLIF毫無疑問都是真正的微創(chuàng)手術(shù)。兩者通過重建腰椎穩(wěn)定而緩解癥狀，并不需要對導(dǎo)致椎管狹窄的結(jié)構(gòu)進(jìn)行減壓。

3.2 OLIF的缺點(diǎn)

OLIF技術(shù)仍有待改進(jìn)。首先，在椎間盤處理過程中依賴X線引導(dǎo)，患者受X線輻射的時(shí)間長于PLIF和TLIF。其次，植入的Zeus-O椎間融合器偏大，可能造成神經(jīng)根醫(yī)源性損傷，尤其可能傷及Kambin三角斜邊的上位出根。本組1例術(shù)后即刻出現(xiàn)右下肢(即Zeus-O植入側(cè))麻木加重，呈現(xiàn)右側(cè)L4神經(jīng)根感覺支損害的表現(xiàn)，經(jīng)過藥物積極治療9個(gè)月后，麻木范圍顯著縮小，右下肢肌力正常。我們認(rèn)為可能是Zeus-O椎間融合器截面積大于Kambin三角，損傷了上位神經(jīng)根所致。Xin等[8]報(bào)道根據(jù)YESS技術(shù)穿刺針與神經(jīng)根的平均距離僅為(3.5±1.4)mm，現(xiàn)有的Zeus-O椎間融合器為了達(dá)到椎體復(fù)位的目的，設(shè)計(jì)體積偏大，外形如子彈頭的部位其半徑>5 mm，大于Xin等[8]描述的安全距離。因此，即使所應(yīng)用的YESS技術(shù)沒有任何失誤，在植入Zeus-O椎間融合器時(shí)，難以避免對神經(jīng)根的沖擊和短暫牽拉，并造成不全損傷。第三，雖然隨訪9 ～18個(gè)月未見內(nèi)植物移位松動(dòng)，但切除椎間盤組織的特殊器械尚需完善，目前不能達(dá)到象XLIF、PLIF和TLIF技術(shù)那么徹底，容易導(dǎo)致終板結(jié)構(gòu)去除不全，導(dǎo)致后期植骨不融合甚至出現(xiàn)Zeus-O塌陷可能。

OLIF是種真正的微創(chuàng)新技術(shù)，有別于XLIF、ALIF、PLIF和TLIF等技術(shù)，本組10例近期療效好，但需要積累更多的臨床資料和長期隨訪證實(shí)其療效。

1 Yeung AT, Tsou PM. Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation. Surgical technique, outcome, and complications in 307 consecutive cases. Spine (Phila Pa 1976),2002,27(7):722-731.

2 胡安文，羅光平，肖業(yè)生，等.顯微椎間盤鏡下B-Twin椎間融合術(shù)治療腰椎退變失穩(wěn)型椎間盤突出癥.中國微創(chuàng)外科雜志，2011,11(13)：249-252.

3 Perez-Cruet MJ, Fessler RG, Perin NI. Review: complications of minimally invasive spinal. Neurosurgery,2002,51(5 Suppl):S26-S36.

4 譚家昌，楊有猛，徐鴻育，等.微創(chuàng)入路單側(cè)椎弓根釘聯(lián)合關(guān)節(jié)突螺釘內(nèi)固定治療下腰椎退行性疾病.中國微創(chuàng)外科雜志，2013,13(10)：910-912.

5 Ozgur BM, Aryan H, Pimenta L, et al. Extreme lateral interbodyfusion (XLIF): a novel surgical technique for anterior lumbar interbody fusion. Spine J, 2006,6(4):435-443.

6 Rodgers WB, Cox CS, Gerber EJ. Experience and early results with a minimally invasive technique for anterior column support through extreme lateral interbody fusion (XLIF). US Musculoskelet Rev,2007,(1):28-32.

7 Smith WD, Youssef JA, Christian G, et al. Lumbarized sacrum as a relative contraindication for lateral transpsoas interbody fusion at L5-6. J Spinal Disord Tech,2012,25(5):285-291.

8 Xin G, Shi-Sheng H, Hai-Long Z. Morphometric analysis of the YESS and TESSYS techniques of percutaneous transforaminal endoscopic lumbar discectomy. Clin Anat,2013,26(6):728-734.

(修回日期：2014-03-25)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Trans-KambinTriangleLumbarInterbodyFusionforDegenerativeLumbarSpondylolisthesis

Lubin,JiangGuoqiang,LuoKefeng,etal.

DepartmentofSpineSurgery,TheAffiliatedHospitalofNingboUniversityMedicalSchool,Ningbo315020,China

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of trans-Kambin triangle oblique lumbar interbody fusion (OLIF)for degenerative lumbar spondylolisthesis.MethodsThe clinical data of 10 patients with degenerative lumbar spondylolisthesis undergoing discectomy and interbody fusion using OLIF technique combined with percutaneous pedicle screw fixation between April 2012 and April 2013 were retrospectively analyzed. The VAS scores of back and low limb pain at preoperation, 1 and 6 months after operation, and at the last follow-up were used to evaluate the clinical results.ResultsThe mean operative time was 73 min (range, 60-95 min), and the mean blood loss was 90 ml (range, 50-200 ml). All the patients were followed up for an average of 14 months (range, 9-18 months). Satisfactory results were achieved in 9 patients without loosening, or breakage of internal screws. Intraoperative complication of limb numbness occurred in one case. Back and low limb pain was relieved significantly, and there were distinct differences in the VAS scores of back and low limb pain (F=88.45，P=0.000；F=27.54，P=0.000) before and after operation, but there was no statistical difference in the VAS scores at different postoperative time points (P>0.05).ConclusionThe OLIF technique is simple with satisfactory short-term clinical outcomes.

Lumbar interbody fusion; Lumbar spondylolisthesis; Lumbar vertebrae

R681.5+7

：A

：1009-6604(2014)05-0450-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.05.020

2014-02-07)

*通訊作者，E-mail：jgq6424@hotmail.com