關(guān)節(jié)鏡下可吸收縫線套扎治療兒童前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折

金耀峰 陳 剛 戴加平 盛建明 周 曉

(浙江省嘉興市第二醫(yī)院骨科，嘉興 314000)

·短篇論著·

關(guān)節(jié)鏡下可吸收縫線套扎治療兒童前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折

金耀峰 陳 剛 戴加平 盛建明 周 曉

(浙江省嘉興市第二醫(yī)院骨科，嘉興 314000)

目的探討膝關(guān)節(jié)鏡下可吸收縫線套扎治療兒童前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的療效。方法2010年7月～2013年5月，對(duì)18例兒童前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折在關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用可吸收縫線套扎固定骨折塊。結(jié)果術(shù)后X線示所有骨折復(fù)位滿意。18例隨訪3～15個(gè)月，平均8個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月X線片示骨折均愈合，17例前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)查體均為陰性，1例前抽屜試驗(yàn)陰性，Lachman試驗(yàn)弱陽性，所有患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，未發(fā)現(xiàn)影響骨骺發(fā)育現(xiàn)象。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下可吸收縫線套扎治療兒童前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，成本低廉，無須再次手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，是一種可靠的方法。

關(guān)節(jié)鏡； 前交叉韌帶； 脛骨止點(diǎn)； 撕脫骨折； 兒童

前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是一種特殊類型的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多見于8～13歲兒童，是由于膝過伸位的牽拉應(yīng)力所致，可引起前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)松弛，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及功能障礙[1]。以前對(duì)有移位的骨折多采用開放手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定，創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多[2]。近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)成為治療兒童前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的主要方法。2010年7月～2013年5月，我院采用關(guān)節(jié)鏡下可吸收縫線套扎治療兒童前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折18例，獲得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，均為學(xué)生，男10例，女8例。年齡8～15歲，平均12歲。膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，屈伸功能受限，Lachman試驗(yàn)陽性。運(yùn)動(dòng)損傷9例，交通傷5例，生活傷4例。左膝12例，右膝6例。受傷至手術(shù)時(shí)間4～5 d。合并前交叉韌帶部分損傷3例。按照Zaricznyj分型標(biāo)準(zhǔn)[3]：Ⅱ型13例，Ⅲ型5例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：Zaricznyj分型Ⅱ、Ⅲ型損傷。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 均常規(guī)行X線、CT檢查(圖1)，明確骨折分型，必要時(shí)行MRI檢查以便了解是否存在交叉韌帶體部的斷裂，本組7例行MRI檢查。

1.2.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉?；純浩脚P位。使用氣囊止血帶，關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)入路，充分沖洗關(guān)節(jié)腔，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血和血凝塊。常規(guī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)內(nèi)檢查，了解是否合并關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)損傷。脛骨髁間隆突骨折并向上移位，ACL松弛，骨折部位清理，將硬膜外穿刺針在鏡下從ACL外后側(cè)穿入，至內(nèi)側(cè)穿出(硬膜穿刺針經(jīng)過韌帶內(nèi))，在針孔內(nèi)穿入PDS線作為導(dǎo)引線，將雙股1-0可吸收縫線(抗菌薇喬線)拉入關(guān)節(jié)，并在ACL前方“8”字形交叉，透視下確認(rèn)骨骺線位置。在骺板近端用硬膜外穿刺針鉆2個(gè)骨隧道至骨折部，通過引導(dǎo)線將可吸收線拉入骨隧道并在脛骨內(nèi)側(cè)收緊，鏡下將骨折塊復(fù)位后，將線打結(jié)固定在脛骨上(圖2)。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后伸膝位患側(cè)下肢管型石膏固定4周，膝部關(guān)節(jié)鏡創(chuàng)口開窗，每隔2 d換藥，無須使用抗生素。早期行股四頭肌主動(dòng)伸縮鍛煉及直抬腿功能鍛煉，使ACL維持在松弛位以利于骨折的早期愈合。術(shù)后4周拆除管型石膏，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，術(shù)后6～8周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)基本恢復(fù)正常。術(shù)后6周拄雙拐患肢開始部分負(fù)重，8周后視骨折愈合情況逐漸實(shí)現(xiàn)完全負(fù)重。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間40～50 min。術(shù)后即刻X線片顯示所有骨折復(fù)位滿意(圖3)。術(shù)后無切口感染發(fā)生，術(shù)后5～7 d出院。18例隨訪3～15個(gè)月，平均8個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月X線片示骨折均愈合，關(guān)節(jié)面基本平整，17例前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)查體均為陰性，1例前抽屜試驗(yàn)陰性，Lachman試驗(yàn)弱陽性，所有患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，主動(dòng)屈伸活動(dòng)范圍0°～135°，傷膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與健側(cè)一致,關(guān)節(jié)穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)影響骨骺發(fā)育現(xiàn)象。

圖1 女，10歲，Ⅲ型損傷。 A，B. X線正側(cè)位片提示前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折；C.膝關(guān)節(jié)二維CT重建 圖2 鏡下在ACL前方“8”字形交叉，將骨折塊復(fù)位后，將可吸收線打結(jié)固定 圖3 術(shù)后即刻膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片顯示骨折復(fù)位滿意

3 討論

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小,骨折復(fù)位可靠，在鏡下可對(duì)撕脫骨折塊的穩(wěn)定性進(jìn)一步判斷，還可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷，成為前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折治療的主要方法[4]。目前，常用的固定方法有縫線、鋼絲、螺釘?shù)确椒╗5]。鋼絲和螺釘固定術(shù)后易發(fā)生斷裂，切割骨塊和交叉韌帶，且鋼絲固定在骨折愈合后要求早期手術(shù)取出鋼絲[6]；金屬螺釘或可吸收螺釘雖然可以提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，有利于早期功能鍛煉，但是可能損傷兒童的骨骺，影響患者的生長(zhǎng)發(fā)育，同時(shí)費(fèi)用昂貴[7]，不僅加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且增加關(guān)節(jié)內(nèi)感染和關(guān)節(jié)粘連的機(jī)會(huì)。針對(duì)兒童還處在生長(zhǎng)發(fā)育當(dāng)中，骨骺尚未閉合的特點(diǎn)，Zaricznyj分型Ⅱ型或Ⅲ型損傷時(shí)，需要?jiǎng)?chuàng)傷小，恢復(fù)快，對(duì)骨骺影響小的手術(shù)治療。我院采用可吸收縫線套扎，可能存在可吸收縫線強(qiáng)度不夠，故我們采用術(shù)后短期下肢管型石膏固定4周，提供了堅(jiān)強(qiáng)的外固定。由于兒童的骨骺還沒有閉合，我們采用硬膜外穿刺針制作脛骨骨隧道，以免影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育而造成日后患肢的短縮或成角畸形。關(guān)節(jié)鏡下可吸收縫線套扎治療兒童前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，實(shí)現(xiàn)骨折塊復(fù)位及擠壓固定，避免了固定物對(duì)韌帶及較薄骨折塊的切割損傷。該方法不需要應(yīng)用螺釘、克氏針等固定物穿過骨折塊進(jìn)行復(fù)位固定，保持了骨折塊的完整性，避免了因固定物穿過骨折塊可能造成的骨折塊碎裂。由于縫線套扎方法未引入任何金屬內(nèi)固定物，減少了不良反應(yīng)，避免了二次手術(shù)進(jìn)行內(nèi)固定物取出[8]。同時(shí)，該方法術(shù)中可吸收縫線通過套扎即實(shí)現(xiàn)固定，相對(duì)于其他內(nèi)固定方法，降低了手術(shù)成本，減少了患者的手術(shù)費(fèi)用。隨訪所有患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，未發(fā)現(xiàn)影響骨骺發(fā)育現(xiàn)象。可見，關(guān)節(jié)鏡下可吸收縫線套扎治療兒童前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折是一種可靠方法。

1 Lu XW，Hu XP，Chen J，et a1．Reduction and fixation of the avulsion fracture of the tibial eminence using mini-open technique．Knee Surg Sports Traumatol Arthrose,2010,18:1476-1480.

2 Huang W，Yao K，Cheng CY，et al．Arthroscopic suture fixation of tibial eminence avulsion fractures．Arthroscopy,2008,24(11):1232-1238.

3 Zaricznyj B. Avulsion fracture of the tibial eminence: treatment by open reduction and pinning.J Bone Joint Surg(Am),1977,59:1111-1114.

4 黃長(zhǎng)明，范華強(qiáng)，董輝詳，等．關(guān)節(jié)鏡下縫線“8”字打結(jié)空心釘固定治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(2)：115-117．

5 王 青，范為民，李 翔，等．關(guān)節(jié)鏡下螺釘內(nèi)固定治療脛骨髁間嵴骨折．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(4)：327-329．

6 王旭東，曲劍林，李 剛，等．關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定治療脛骨髁問嵴撕脫骨折．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10(9)：807-808．

7 Mahar AT，Duncan D，Oka R，et a1．Biomechanical comparison offour different fixation techniques for pediatric tibial eminence avulsion fractures．J Pediatr Orthop,2008,28(2):159-162．

8 潘 進(jìn)，張錦芳．關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用“十”字縫線固定治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折．中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2009，23(9)：1150-1151.

(修回日期：2013-09-20)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

ArthroscopicTreatmentforAnteriorCruciateLigamentofAvulsionFracturefromTibialEminencewithAbsorbaleSutureLigatureFixationinChildren

JinYaofeng,ChenGang,DaiJiaping,etal.

DepartmentofOrthopaedics,TheSecondHospitalofJiaxing,Jiaxing314000,China

ObjectiveTo explore the effect of arthroscopic reduction and internal fixation with absorbable suture ligature fixation on avulsion fracture from tibial eminence in children.MethodsFrom July 2010 to May 2013, 18 patients with avulsion fracture were treated with arthroscopic reduction and fixation using absorbable suture ligature fixation.ResultsPostoperative X-ray showed all the reduction of fracture was satisfactory. The mean follow-up period was 8 months (range, 3-15 months)．X-ray indicated that all fractures healed 3 months after operation．Lachaman test and anterior drawer test were both negative in 17 cases．Anterior drawer test showed negative while Lachman test weakly positive in 1 case. The function of knees were normal in all patients and no effect was found on the epiphysis.ConclusionArthroscopic reduction and internal fixation with absorption loop ligature fixation for the treatment of anterior tibial intercondylar avulsion fracture in children is safe, minimally invasive and cost-efficient. It does not need secondary operation, and patients can recover rapidly.

Arthroscopy; Anterior cruciate ligament; Tibial eminence; Avulsion fracture; Children

R726.8

：A

：1009-6604(2014)02-0166-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.024

2013-06-23)