腹腔鏡與開腹手術(shù)治療慢性萎縮性膽囊炎的比較

余育暉 邵欽樹

·臨床論著·

腹腔鏡與開腹手術(shù)治療慢性萎縮性膽囊炎的比較

余育暉①邵欽樹②*

目的探討腹腔鏡治療慢性萎縮性膽囊炎的安全性和可行性。方法回顧性分析浙江省人民醫(yī)院2008年3月～2013年3月手術(shù)的慢性萎縮性膽囊炎的臨床資料，由病人選擇手術(shù)方式，腹腔鏡組159例(三孔法)，開腹組108例，比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、止痛藥使用率、切口液化及感染率和腸粘連發(fā)生率。結(jié)果156例完成腹腔鏡手術(shù)(包括膽囊大部切除1例)，3例中轉(zhuǎn)開腹(1例膽囊三角粘連呈胼胝樣分離時(shí)大量滲血，2例分離Calot三角困難)，術(shù)后無(wú)膽漏和腸梗阻等并發(fā)癥；開腹組膽囊切除術(shù)105例，膽囊大部切除術(shù)3例，術(shù)后并發(fā)膽漏2例，膽總管結(jié)石2例，腸梗阻5例。與開腹組相比，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間短[(51.4±7.8)min vs. (70.6±5.0) min,t=-22.754,P=0.000]，術(shù)中出血少[(23.3±3.4) ml vs. (35.3±8.3) ml,t=-16.300,P=0.000]，止痛藥使用率低[17.0% (27/159) vs. 47.2% (51/108),χ2=28.443,P=0.000]，切口液化及感染率低[1.3% (2/159) vs. 6.5% (7/108),χ2=3.903,P=0.048]，粘連性腸梗阻發(fā)生率低[0%(0/159) vs. 4.6% (5/108),P=0.010]。結(jié)論在細(xì)致操作及熟練的腹腔鏡技術(shù)前提下，認(rèn)真遵循相關(guān)手術(shù)原則，腹腔鏡手術(shù)治療萎縮性膽囊炎是安全、可行的。

腹腔鏡； 開腹； 慢性萎縮性膽囊； 比較

慢性萎縮性膽囊炎既往主要的治療方法是開腹膽囊切除術(shù)，隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展，腹腔鏡膽囊切除技術(shù)的提高，萎縮性膽囊炎已成為腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證[1]，但是慢性萎縮性膽囊炎因?yàn)镃alot三角周圍粘連較為嚴(yán)重，正常的解剖結(jié)構(gòu)不明顯，腹腔鏡下治療萎縮性膽囊炎開展較少?，F(xiàn)回顧性比較2008年3月～2013年3月浙江省人民醫(yī)院采用腹腔鏡或開腹治療慢性萎縮性膽囊炎的臨床療效，探討腹腔鏡治療慢性萎縮性膽囊炎的安全性和可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前B超報(bào)告為萎縮性膽囊炎、膽囊結(jié)石，膽總管直徑<1.0 cm，排除肝內(nèi)、外膽管結(jié)石，無(wú)可疑膽囊癌；②膽囊體積明顯縮小，長(zhǎng)軸<4 cm[2]，膽囊壁增厚>0.3 cm，失去正常的輪廓和形態(tài)，囊內(nèi)充滿結(jié)石，膽汁回聲區(qū)消失；③無(wú)嚴(yán)重心、腦、血管疾病和肝、腎功能不全等麻醉、氣腹禁忌證；④無(wú)上腹部手術(shù)史；⑤年齡<75歲?；颊咦约哼x擇手術(shù)方式，開腹組108例，腹腔鏡159例，2組一般資料見表1，平均膽囊長(zhǎng)徑腹腔鏡組比開腹組大1.5 mm，但不影響臨床觀察指標(biāo)的比較，2組有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

腹腔鏡組：氣管插管全身麻醉，CO2氣腹壓力10～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，頭高腳低左傾斜位，常規(guī)三孔法。術(shù)中見膽囊壁厚，質(zhì)變硬，與大網(wǎng)膜、十二指腸球部及橫結(jié)腸均有不同程度粘連。仔細(xì)分離膽囊周邊粘連，充分顯露萎縮變形的膽囊，暴露膽囊壺腹部，用組織分離鉗解剖膽囊頸管結(jié)合部的后外側(cè)，分辨出膽囊壺腹與肝外膽管的解剖關(guān)系。分離Calot三角前方，游離出膽囊動(dòng)脈，盡可能靠近膽囊處理膽囊動(dòng)脈及膽囊管，分離膽囊管時(shí)，采取“寧傷膽、勿傷管”的原則[2]，處理膽囊管均采用Hem-o-lok。膽囊在解剖中破裂時(shí)，可直視下取出結(jié)石。膽囊床間隙通常消失，嚴(yán)重者膽囊陷入肝臟，緊貼膽囊壁直接電凝，順逆結(jié)合切除膽囊，必要時(shí)行膽囊大部切除術(shù)。若膽囊三角致密粘連、肝門結(jié)構(gòu)無(wú)法顯示，或膽管解剖變異，則及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后徹底沖洗、止血，檢查有無(wú)膽漏，視情況決定是否放置腹腔硅膠管引流，術(shù)后標(biāo)本常規(guī)送病理。

開腹組：連續(xù)硬膜外阻滯3例，靜吸復(fù)合麻醉105例。右上腹部斜切口或腹直肌切口，開腹后常規(guī)探查，分離膽囊周圍粘連，解剖出文氏孔，在膽囊底部切開膽囊0.5～1 cm，吸凈膽汁、膿液等膽囊內(nèi)容物，取出結(jié)石后，進(jìn)一步將膽囊腔敞開，用探針引導(dǎo)，分辨清肝總管、膽總管及膽囊管三者關(guān)系后，距膽總管0.5 cm處切斷膽囊管，檢查無(wú)膽汁流出，明確無(wú)誤后結(jié)扎膽囊管近端并縫扎。分離出膽囊動(dòng)脈予單獨(dú)結(jié)扎，如果無(wú)法分離，行表淺縫扎，從膽囊底距肝臟組織約0.5 cm處全層切除膽囊底部、體部、頸部的前壁及大部分后壁，對(duì)膽囊切緣出血點(diǎn)嚴(yán)密縫扎止血，殘留的部分后壁黏膜先給予搔刮，隨后用苯酚、乙醇、生理鹽水處理或電凝破壞。膽囊窩根據(jù)病情放置硅膠管引流，另戳口引出[3]。

1.2.2 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間：以麻醉單為準(zhǔn)。術(shù)中出血量：由術(shù)者或助手根據(jù)浸血紗布數(shù)量或重量和吸引瓶?jī)?nèi)失血量來判斷術(shù)中出血量。止痛藥使用：患者因術(shù)后切口疼痛不能耐受要求使用鎮(zhèn)痛泵或鹽酸曲馬多注射液。切口液化及感染：術(shù)后切口有膿性分泌物或脂肪液化。粘連性腸梗阻：在隨訪期間患者反復(fù)出現(xiàn)上腹部的疼痛、不排氣、腹脹、嘔吐，腹部X線攝片有液氣平面，且排除其他類型的腸梗阻和疾患。

2 結(jié)果

見表2。腹腔鏡組156例完成腹腔鏡手術(shù)，3例中轉(zhuǎn)開腹(1例膽囊三角粘連呈胼胝樣，分離時(shí)大量滲血，2例膽囊壺腹與肝外膽管之間的解剖關(guān)系顯露不清導(dǎo)致分離Calot三角困難)。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、止痛藥使用率、切口液化及感染和粘連性腸梗阻發(fā)生率均明顯低于開腹組(P<0.05)。開腹組術(shù)后膽漏2例，均于術(shù)后第2天引流出膽汁樣液體，引流量40、110 ml/24 h，以后逐日漸少，保持腹腔引流通暢，分別于術(shù)后第7天和第10天拔除。267例術(shù)后隨訪6～13個(gè)月，平均11.2月。開腹組2例術(shù)后5、9個(gè)月發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，行ERCP+EST取石成功。開腹組5例術(shù)后39～176 d發(fā)生粘連性腸梗阻(其中1例為膽囊大部切除者)，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

慢性萎縮性膽囊炎的發(fā)病機(jī)制是，部分膽囊結(jié)石因長(zhǎng)期慢性炎癥刺激，膽囊體積縮小，囊壁逐漸產(chǎn)生炎癥增生、纖維化增厚并與周圍組織或器官致密粘連，慢慢形成瘢痕[4]，膽囊逐漸萎縮，完全失去收縮和濃縮膽汁的功能，稱“萎縮性膽囊炎”，又稱“硬化萎縮性皺縮膽囊”，實(shí)際上是慢性結(jié)石性膽囊炎長(zhǎng)期發(fā)作的結(jié)果，是一種特殊類型的結(jié)石性膽囊炎[5]。隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，從前被列為腹腔鏡膽囊切除術(shù)相對(duì)禁忌證的慢性萎縮性膽囊炎也逐漸成為腹腔鏡治療的適應(yīng)證[6]。

表2 2組觀察指標(biāo)的比較

*Fisher確切概率法

慢性萎縮性膽囊炎的這一發(fā)病機(jī)制決定了手術(shù)治療的難度，由于病程長(zhǎng)，周圍粘連致密，暴露困難；膽囊壁增厚，彈性差，鉗夾困難；膽囊三角暴露不清，局部粘連萎縮，解剖困難；膽囊床正常間隙消失，剝離困難。分離粘連時(shí)應(yīng)從膽囊底開始，緊貼膽囊壁將粘連組織從膽囊漿膜上撕下，切忌大塊撕拉和盲目電灼切斷。應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)間隙，用電凝鉤和剪刀貼近膽囊分離，電灼切斷粘連組織時(shí)須確認(rèn)無(wú)腸管，分離粘連所致的出血不嚴(yán)重且可自行停止或用紗布?jí)浩戎寡猍7]。萎縮性膽囊炎膽囊三角失去正常的三管結(jié)構(gòu)，術(shù)中應(yīng)先辨認(rèn)出壺腹部與膽囊管的交界處，用電凝鉤點(diǎn)狀分開漿膜層，也可用吸引器邊吸邊鈍性分離，向下至壺腹變細(xì)，顏色灰白，表明已到膽囊管，平行于膽囊管上下銳性分離，游離出膽囊管，采用“寧傷膽，勿傷管”的原則[2]，盡量向上靠膽囊分離，向下避免損傷膽總管。若仍無(wú)法顯露三角區(qū)，則可于膽囊膨大部近膽囊頸處將膽囊橫斷，吸引器吸盡囊內(nèi)積液，將膽囊內(nèi)結(jié)石清除并收集至標(biāo)本袋中，同時(shí)切除大部膽囊壁[8]。殘留膽囊黏膜電凝處理，這樣可預(yù)防術(shù)后膽漏和誤傷肝中靜脈的重要分支和肝內(nèi)膽管。再牽引切開的膽囊壁進(jìn)行顯露，從膽囊腔內(nèi)尋找膽囊管開口的位置，并用絲線鏡下縫扎膽囊管開口處的黏膜組織，若縫合困難，則可將明膠海綿填塞入膽囊管開口，將生物蛋白膠噴涂于明膠海綿上以封閉膽囊管開口，凝固后再加量將三角處完全封閉，以防止流入膽總管。

萎縮性膽囊炎手術(shù)有一定的難度，腹腔鏡手術(shù)對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求較高，要根據(jù)術(shù)中情況適時(shí)做好中轉(zhuǎn)開腹的準(zhǔn)備，減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生[9]。由于膽囊體積縮小，囊壁增厚變硬，并逐漸纖維化，致Calot三角嚴(yán)重粘連，甚至呈“冰凍狀”粘連，故萎縮性膽囊炎是引起Calot三角及膽囊周圍粘連甚至解剖不清的原因之一，后者也是中轉(zhuǎn)開腹的主要原因[4]。本組2例因Calot三角粘連甚密，解剖關(guān)系不清而中轉(zhuǎn)開腹。中轉(zhuǎn)開腹不是手術(shù)的失敗，不是對(duì)術(shù)者技術(shù)水平的否定，它受病變程度、解剖變異等綜合因素的影響[10]。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)治療慢性萎縮性膽囊炎比傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有更好的臨床療效，雖然萎縮性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除有一定難度和風(fēng)險(xiǎn)，但隨著腹腔鏡膽囊切除經(jīng)驗(yàn)的積累，在臨床醫(yī)師細(xì)致操作及熟練的腹腔鏡技術(shù)前提下，認(rèn)真遵循相關(guān)手術(shù)原則，萎縮性膽囊炎腹腔鏡的手術(shù)治療是安全、可行的，并將得到良好效果和廣泛推廣[9]。

1 王 翔，范志寧，賈 華，等.萎縮性膽囊炎腹腔鏡切除術(shù)35例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7(4):336-337.

2 汪 輝.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療慢性萎縮性膽囊炎127例報(bào)告.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,36(12):1528-1529.

3 孫啟強(qiáng).慢性萎縮性膽囊炎158例手術(shù)體會(huì).長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2009,6(3):30-31.

4 余同輝，黃奕江，侯金華.萎縮性膽囊炎106例腹腔鏡手術(shù)治療.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,12(5)：436-437.

5 胡 力.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療慢性萎縮性膽囊炎32例分析.長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2011,8(9):159-160.

6 秦明放,吳 渝.內(nèi)窺鏡腹腔鏡聯(lián)合治療肝膽胰疾病的臨床探討.腹腔鏡外科雜志,2007,12(4):271-272.

7 鄭成竹．腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見并發(fā)癥分析及預(yù)防．肝膽胰外科雜志，2001，13(1)：3-5．

8 陳金暉．陳青青，李于紅，等．腹腔鏡下膽囊次全切除術(shù)治療復(fù)雜膽囊結(jié)石．中國(guó)基層醫(yī)藥，2010，17(9)：1225．

9 張士虎,馬朝群,朱永康,等.結(jié)石性萎縮性膽囊炎腹腔鏡下切除術(shù)體會(huì).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2009,9(12)：1156-1158.

10 吳德全,韓德恩,張新字，等.主動(dòng)中轉(zhuǎn)開腹在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的作用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2001，1(2)：75-76.

(修回日期：2013-12-11)

(責(zé)任編輯：王惠群)

TheComparisonofLaparoscopicSurgeryandLaparotomyintheTreatmentofChronicAtrophicCholecystitis

YuYuhui①,ShaoQinshu②.

①WenzhouMedicalUniversity,CurrentlyworkinginChangxingPeople’sHospitalofZhejiangProvince,Huzhou313100,China②DepartmentofGeneralSurgery,ZhejiangProvincialPeople’sHospital,Hangzhou310014,China

ObjectiveTo investigate the safety and feasibility of laparoscopic cholecystectomy (LC) for chronic atrophic cholecystitis.MethodsWe retrospectively analyzed 267 cases of chronic atrophic cholecystitis undergoing surgery in Zhejiang Provincial People’s Hospital from March 2008 to March 2013. Patients were allocated to the laparoscopic surgery group and the laparotomy group according to their wishes. Totally 159 patients were included in LC group (3-port approach) and 108 in laparotomy group. The operation time, blood loss, analgesic usage, incision liquefaction, infection rate and the rate of adhesive ileus were compared between the two groups.ResultsA total of 156 patients underwent laparoscopic surgery successfully (including subtotal cholecystectomy in 1 case), and 3 patients were converted to laparotomy due to large amount of exudation when gallbladder triangle adhesion was separated (1 case) and difficulty in separation of Calot triangle (2 cases). No postoperative bile leakage, intestinal obstruction or other complications occurred. In laparotomy group of 105 cases, 3 patients underwent subtotal cholecystectomy. Postoperative bile leakage was observed in 2 cases, choledocholithiasis in 2 and intestinal obstruction in 5 cases. Compared with laparotomy group, the LC group had shorter operation time [(51.4±7.8) min vs. (70.6±5.0) min,t=-22.754,P=0.000], less blood loss [(23.3±3.4) ml vs. (35.3±8.3) ml,t=-16.300,P=0.000], lower rate of analgesic usage [17.0% (27/159) vs. 47.2% (51/108),χ2=28.443,P=0.000], lower incision liquefaction and infection rate [1.3% (2/159) vs. 6.5% (7/108),χ2=3.903,P=0.048] and lower intestinal obstruction rate [0% (0/159) vs. 4.6% (5/108),P=0.010].ConclusionLC is a safe and feasible procedure for the treatment of chronic atrophic cholecystitis.

Laparoscope; Laparotomy; Chronic atrophic cholecystitis; Comparison

R657.4

：A

：1009-6604(2014)02-0129-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.011

2013-09-20)

*通訊作者，E-mail：zhumf@hzswdx.gov.cn

① 溫州醫(yī)科大學(xué)2010級(jí)在職研究生，現(xiàn)工作單位：浙江省長(zhǎng)興人民醫(yī)院外一科，湖州 313100

② 溫州醫(yī)科大學(xué)，現(xiàn)工作單位：浙江省人民醫(yī)院普外科，杭州 310014