皮下不同分離面積對胸乳徑路內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)影響的前瞻性隨機對照研究

吳慶華 張 偉 單成祥 劉 晟 鄭向民 江道振 仇 明

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院普外三科，上海 200003)

·臨床論著·

皮下不同分離面積對胸乳徑路內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)影響的前瞻性隨機對照研究

吳慶華 張 偉 單成祥 劉 晟 鄭向民 江道振 仇 明*

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院普外三科，上海 200003)

目的探討不同的皮下分離面積對胸乳徑路內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)效果的影響。方法按納入、排除及剔除標(biāo)準(zhǔn)將我科2011年9月～2012年3月連續(xù)65例胸乳徑路內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)按隨機數(shù)字表隨機分為2組：標(biāo)準(zhǔn)分離組(n=32)和有限分離組(n=33)。標(biāo)準(zhǔn)分離組皮下分離方式和范圍按傳統(tǒng)胸乳徑路內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)操作；有限分離組前胸壁皮下分離采用改良技術(shù)，從中央切口建立3條皮下狹長隧道，使分離范圍限于乳腺上部胸壁。比較2組術(shù)中、術(shù)后情況。結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)分離組皮下分離面積顯著大于有限分離組[(136.6±23.1) cm2vs. (93.9±14.8)cm2，t=8.525，P=0.000]。2組切口長度[(26.4±0.9)mm vs. (26.6±0.8)mm,t=-0.910，P=0.345]，手術(shù)時間[(110.7±23.9)min vs. (117.2±25.1)min，t=-1.027，P=0.309]，術(shù)中出血量[(8.0±3.4)ml vs. (8.4±5.1)ml，t=-0.356，P=0.723]，術(shù)后48 h血清C反應(yīng)蛋白增量[2.2(-1.8～7.3)mg/L vs. 1.2(-2.6～8.6)mg/L，Z=-0.658，P=0.516]、IL-6增量[0.6(-1.9～4.8) pg/ml vs. 1.1(-1.3～5.3) pg/ml，Z=-0.030，P=0.980]，術(shù)后12、24、48 h VAS評分均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。2組術(shù)后0～12 h和12～24 h惡心嘔吐發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異[23.3%(7/30) vs. 36.7%(8/30)，χ2=0.089，P=0.766；10.0%(3/30) vs. 10.0%(3/30)，χ2=0.000，P=1.000]；2組術(shù)后短暫性低鈣血癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異[3.3%(1/30) vs. 6.7%(2/30)，χ2=0.000，P=1.000]；2組術(shù)后胸壁感覺異常及麻木感發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異[36.7%(11/30) vs. 20.0%(6/30)，χ2=2.052，P=0.152]。2組術(shù)后24 h引流量和48 h總引流量無統(tǒng)計學(xué)差異[(74.3±23.8)ml vs. (64.2±24.4)ml，t=1.623，P=0.110；(121.7±37.1)ml vs. (106.8±40.5)ml，t=1.486，P=0.143]。結(jié)論皮下分離面積的大小并不是影響內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后效果包括術(shù)后疼痛、惡心嘔吐、引流量及并發(fā)癥等的主要原因。正確的分離層面可能有助于降低手術(shù)創(chuàng)傷。

內(nèi)鏡； 甲狀腺切除術(shù)； 皮下分離

胸乳徑路內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)(breast approach endoscopic thyroidectomy, BAET)是頸外途徑甲狀腺手術(shù)的常見術(shù)式，亦是國內(nèi)最為普及的內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)方式[1]。相對于開放手術(shù)，由于BAET切口隱蔽且無頸部瘢痕，術(shù)后美容效果得到了充分肯定[2，3]。目前，有部分文獻[2，4]報道顯示內(nèi)鏡術(shù)式較開放術(shù)式并不增加手術(shù)創(chuàng)傷，甚至在術(shù)后疼痛、手術(shù)應(yīng)激等方面具有一定的微創(chuàng)優(yōu)勢。然而，相較于其他術(shù)式，BAET在前胸壁建立較廣泛的皮下人為分離隧道所致的創(chuàng)傷使眾多醫(yī)師習(xí)慣性視其為單純的美容手術(shù)，其微創(chuàng)價值備受爭議。皮下廣泛人為分離作為爭議焦點的同時也成為限制BAET進一步臨床推廣的主要因素[3，5～7]。2001年我們完成了國內(nèi)首例BAET[8]。隨著操作技術(shù)的成熟和經(jīng)驗的積累，我們體會BAET相對于行Kocher切口的開放手術(shù)除美容效果優(yōu)越外，患者術(shù)后疼痛并不更為劇烈，從而使我們懷疑皮下分離是BAET巨創(chuàng)來源這一論斷[4，9]。本研究通過前瞻性隨機對照研究不同皮下分離面積對BAET手術(shù)效果的影響，旨在證實皮下分離面積并非BAET手術(shù)創(chuàng)傷的主要因素，從而揭示BAET存在潛在微創(chuàng)性的可能。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究遵循醫(yī)學(xué)倫理原則并經(jīng)第二軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有病例均簽署知情同意書。選擇我科2011年9月～2012年3月連續(xù)的BAET手術(shù)病例：均系體檢或自行發(fā)現(xiàn)頸部包塊入院，無聲嘶或手足麻木、搐搦。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前B超和(或)CT診斷為甲狀腺腫塊，存在手術(shù)指征；術(shù)前擬診為甲狀腺乳頭狀癌，腫瘤直徑≤2 cm且無明確頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；患者要求行BAET。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者拒絕行BAET手術(shù)；甲狀腺單發(fā)或多發(fā)腫塊最大直徑>5 cm；術(shù)前診斷為腫瘤直徑>2 cm的甲狀腺癌，或需要行頸淋巴結(jié)清掃的甲狀腺分化癌；術(shù)前擬診為甲狀腺髓樣癌或未分化癌。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)；術(shù)中或術(shù)后病理診斷為甲狀腺髓樣癌或未分化癌。共有65例按標(biāo)準(zhǔn)入組。以PASW Statistics 18.0軟件產(chǎn)生隨機表將此65例隨機分為標(biāo)準(zhǔn)分離組(n=32)和有限分離組(n=33)。

2組病例的人口統(tǒng)計學(xué)、病理解剖學(xué)及手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)等資料被統(tǒng)計錄入臨床及隨訪資料數(shù)據(jù)庫。人口統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)包括：性別、年齡及體重指數(shù)(body mass index, BMI)。病理解剖學(xué)數(shù)據(jù)包括：甲狀腺腫塊單(雙)側(cè)、腫塊最大直徑、病理類型。 2組一般資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

a：17例甲狀腺腺瘤，5例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，2例橋本氏甲狀腺炎；b：17例腺瘤，2例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，1例亞急性甲狀腺炎，1例橋本氏甲狀腺炎

1.2 方法

術(shù)前日及術(shù)后48 h采靜脈血測血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、IL-6和WBC水平。采用氣管插管靜脈麻醉。仰臥分腿體位，頸部稍后伸。CO2壓力設(shè)定為6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成。術(shù)者立于患者雙腿之間。BAET的3處手術(shù)切口分別為：右乳內(nèi)側(cè)輪廓縱向弧形切口(男性患者切口位于胸骨右側(cè)緣)，長約1.5 cm，以Hassen法放置10 mm trocar作為30°內(nèi)鏡觀察孔；另2處切口分別位于雙乳乳暈上緣，均放置5 mm trocar作為操作孔，見圖1A。基本手術(shù)步驟參見文獻[8，10]。有限分離組使用改良的BAET技術(shù)，與標(biāo)準(zhǔn)分離組操作技術(shù)的差別在于皮下操作空間的建立方法。標(biāo)準(zhǔn)分離組以鈍頭塑料棒從中央切口扇形分離建立5條皮下隧道，從5 mm操作孔經(jīng)短斜隧道與之貫通，置入超聲刀，沿乳腺淺面、胸壁和頸前區(qū)深筋膜表面做皮下分離，將包含頸闊肌的皮下組織分離向腔隙頂部。有限分離組從中央切口經(jīng)長隧道扇形建立3條皮下隧道，限于乳腺上部胸壁，再經(jīng)2個5 mm操作孔經(jīng)長隧道與之貫通，做前胸壁及頸前區(qū)皮下組織的分離。通過3個長隧道的潛行通路與操作空間連接，使皮下組織分離局限于胸壁上部，從而顯著減小皮下分離面積。皮下分離示意圖見圖1B、1C。手術(shù)結(jié)束前，在內(nèi)鏡光源引導(dǎo)下以記號筆于皮膚表面發(fā)光邊緣標(biāo)示皮下分離的范圍，再將此標(biāo)示的輪廓圖復(fù)印至預(yù)先準(zhǔn)備的方格紙上(每小格面積為0.5 cm×0.5 cm)，根據(jù)輪廓圖所占方格數(shù)記錄其面積[11]。

2組甲狀腺切除手術(shù)遵循統(tǒng)一原則。根據(jù)病灶大小行腺葉切除或次全切除術(shù)。腺葉切除術(shù)時，常規(guī)顯露喉返神經(jīng)并對甲狀旁腺加以保護后切除完整腺葉及Berry韌帶和背側(cè)包膜。次全切除術(shù)時，保留甲狀腺背側(cè)拇指甲蓋大小組織及其包膜。術(shù)中常規(guī)將切除組織快速冰凍病理檢查，對確診為甲狀腺癌且腫瘤直徑≤2 cm的患者行患側(cè)腺葉切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，淋巴結(jié)清掃范圍為兩側(cè)頸總動脈內(nèi)側(cè)，甲狀軟骨下緣至胸骨上緣。冰凍病理檢查為髓樣癌或未分化癌的患者中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

2組術(shù)后均于甲狀腺切除窩內(nèi)放置負(fù)壓硅膠引流管，自乳暈切口引出，術(shù)后48 h內(nèi)拔除。術(shù)后注意觀察患者有無惡心、嘔吐、聲嘶、飲水嗆咳、呼吸困難、手足麻木、切口愈合不良及前胸壁皮瓣恢復(fù)情況。所有病例于拔除引流管、進半流食及無特殊不適后出院。

圖1 胸乳徑路內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)入路及皮下分離示意圖 A.雙側(cè)乳暈上緣及右乳內(nèi)側(cè)輪廓切口；B.標(biāo)準(zhǔn)分離組皮下分離面積示意圖；C.有限分離組皮下分離面積示意圖

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)中情況：前胸壁皮下分離隧道的面積；甲狀腺切除術(shù)式(指一側(cè)腺葉切除、次全切除術(shù)或加行中央組淋巴結(jié)清掃術(shù))；切口累計總長度；手術(shù)時間和術(shù)中出血量。②術(shù)后恢復(fù)情況，包括術(shù)后48 h血清CRP、IL-6及WBC增量；術(shù)后12、24、48 h術(shù)后疼痛評分(visual analog scale, VAS)；術(shù)后24、48 h引流量；術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)情況(術(shù)后0～12 h和12～24 h發(fā)生情況)、術(shù)后住院時間。③術(shù)后并發(fā)癥，包括切口感染、胸前壁皮下青紫瘀斑、皮下血清腫、胸壁麻木感、喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷、窒息及低鈣血癥等。

1.4 術(shù)后隨訪及統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

標(biāo)準(zhǔn)分離組和有限分離組分別剔除2、3例，均為術(shù)中病理提示腫瘤直徑>2 cm的甲狀腺分化癌而行中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的病例。術(shù)后病理確診為甲狀腺癌者均為直徑≤2 cm的乳頭狀癌且無中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2組術(shù)中、術(shù)后情況比較見表2。2組術(shù)式無顯著性差異，提示組間具有較好的均質(zhì)性。有限分離組前胸壁皮下分離面積為(93.9±14.8)cm2，顯著少于標(biāo)準(zhǔn)分離組(136.6±23.1)cm2(P=0.000)。2組胸壁3處切口總長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等無顯著性差異(P>0.05)。2組術(shù)后48 h CRP、IL-6和WBC相對于術(shù)前的增量水平、各時點VAS評分、PONV發(fā)生率、術(shù)后引流量及術(shù)后住院時間均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。有限分離組術(shù)后48 h總引流量較標(biāo)準(zhǔn)分離組少約15 ml，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。2組均無切口感染、胸壁瘀斑或血清腫、喉返或喉上神經(jīng)麻痹、呼吸困難等術(shù)后并發(fā)癥。標(biāo)準(zhǔn)分離組和有限分離組分別有1、2例出現(xiàn)術(shù)后短暫性低鈣血癥，2組比較無差異(P=1.000)，3例癥狀緩解后于術(shù)后第5～6天出院。2組分別有11、6例術(shù)后出現(xiàn)前胸壁皮下分離區(qū)感覺異常和麻木感，2組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.152)，術(shù)后隨訪1～6個月，皮下分離區(qū)感覺異常和麻木感均明顯好轉(zhuǎn)。所有患者對美容效果均滿意。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

*a：腺葉切除術(shù)；b：腺葉次全切除術(shù)；c：腺葉切除聯(lián)合中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)

3 討論

1996年Gagner[12]完成了世界首例內(nèi)鏡甲狀旁腺次全切除術(shù)，Miccoli等[13]1997年報道首例內(nèi)鏡輔助甲狀腺切除術(shù)，Hüscher等[14]1997年報道首例頸外途徑完全內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)。10余年來，相對于傳統(tǒng)Kocher切口開放術(shù)式的所謂“微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)”(minimally invisive thyroidectomy)蔚然成風(fēng)。隨著技術(shù)的進步衍化出了包括單孔內(nèi)鏡、機器人、經(jīng)自然孔道甲狀腺切除術(shù)等20多種不同徑路、不同類型的手術(shù)方式[2，3，5，15]。由于遠(yuǎn)離頸部、切口相對隱蔽，頸外途徑的甲狀腺手術(shù)非常迎合占主要患病群的青年女性患者的美容要求，達到了所謂的心理微創(chuàng)；同時，有別于耳后、腋窩及經(jīng)口入路等相對復(fù)雜或受限于病變部位的內(nèi)鏡手術(shù)，BAET因較之具有一定的總體優(yōu)勢而受到臨床醫(yī)師的歡迎，尤以國內(nèi)更甚[1]。目前，有部分學(xué)者認(rèn)為：BAET在密閉的空間中采用微創(chuàng)操作技術(shù)，具有降低手術(shù)創(chuàng)傷的因素；<10 mm Hg的持續(xù)皮下CO2低壓充氣并不增加諸如高碳酸血癥、酸中毒等血流動力學(xué)方面的并發(fā)癥；BAET較開放手術(shù)并不增加手術(shù)時間、術(shù)中出血量少，術(shù)后切口愈合更好更快，其生理和心理創(chuàng)傷總和小于傳統(tǒng)手術(shù)；頸部小切口手術(shù)在降低手術(shù)創(chuàng)傷的同時并不提高患者滿意度[2，11，16～21]。然而，不同于各類已被公認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)的頸部小切口術(shù)式，BAET因需要行較廣泛的皮下分離，由此所致的生理創(chuàng)傷是引起眾多爭議包括認(rèn)為其并不是“微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)”的主要因素[3，5～7，15，22]。

我們既往的研究[4，9，23]顯示：BAET相對于開放手術(shù)，患者在主觀疼痛和客觀創(chuàng)傷因子等方面比較并不增高，甚至有一定的微創(chuàng)優(yōu)勢。但上述研究存在以下缺陷：①為回顧性研究而非前瞻性隨機對照研究；②開放手術(shù)和內(nèi)鏡手術(shù)在技術(shù)上存在明顯差異，如手術(shù)入路、暴露方法、皮下分離面積和切口長度等，較多的混雜因素使皮下分離面積這一因素對創(chuàng)傷反應(yīng)的影響很難被做出較為精確的分析。為此，我們在既往500余例BAET的經(jīng)驗基礎(chǔ)上，設(shè)想1種改良的操作技術(shù)并以前瞻性隨機對照研究的方式，旨在顯著減小皮下分離面積的條件下，能順利完成甲狀腺手術(shù)并評價此種術(shù)式的手術(shù)效果及皮下分離面積與BAET手術(shù)創(chuàng)傷之間的關(guān)系。如圖1所示，此種改良的BAET術(shù)手術(shù)切口位置與標(biāo)準(zhǔn)胸乳徑路手術(shù)相同，但3個trocar均經(jīng)較長的皮下隧道進入胸壁皮下操作空間，其分離面積與切口位置較高的胸壁徑路手術(shù)相當(dāng)，優(yōu)點在于既保留了胸乳徑路切口隱蔽的優(yōu)點，又可保持有限的皮下分離面積，有限分離組皮下分離面積顯著低于標(biāo)準(zhǔn)分離組也證實了這一點。同時，2組在切口總長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及甲狀腺切除范圍等方面亦無顯著性差異，提示這種改良BAET技術(shù)能在減小皮下分離面積的同時并不顯著提高手術(shù)的操作難度，是一種安全可行的方法。

術(shù)后CRP、IL-6和WBC水平通常被認(rèn)為是術(shù)后應(yīng)激的主要創(chuàng)傷指標(biāo)。我們既往的研究結(jié)果顯示：與BAET比較，開放手術(shù)在術(shù)后48 h CRP和IL-6水平明顯增高[9]。本研究結(jié)果顯示2組上述各指標(biāo)比較并無統(tǒng)計學(xué)差異，提示不同的皮下分離面積并不是影響手術(shù)創(chuàng)傷的主要因素。術(shù)后疼痛及惡心嘔吐亦被認(rèn)為是甲狀腺術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激的重要指標(biāo)。2組術(shù)后疼痛、PONV發(fā)生率、術(shù)后引流量及術(shù)后胸壁感覺異常及麻木感發(fā)生率在皮下分離面積顯著減小的情況下并無下降，同樣提示不同皮下分離面積的2種內(nèi)鏡術(shù)式術(shù)后創(chuàng)傷并無差異。內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)中影響手術(shù)創(chuàng)傷的主要因素是是否在正確的分離層面操作[9，10]，這種觀點源于解剖學(xué)上對皮下淺筋膜相關(guān)結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識，即在淺深筋膜之間存在遍布全身尤以胸腹壁為明顯的潛在筋膜間隙，而筋膜間隙內(nèi)的手術(shù)具有一定的微創(chuàng)性[24，25]。在BAET中，皮下組織分離操作保持在正確的層面，即沿胸大肌筋膜表面將富含血管、淋巴管和脂肪組組的淺筋膜層及頸闊肌保持在腔隙的上方，即使較大的皮下分離面積也不一定會顯著增加手術(shù)創(chuàng)傷[9，10，24]。

綜上所述，我們認(rèn)為內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)中皮下分離面積的大小并不是影響術(shù)后效果及手術(shù)創(chuàng)傷的主要因素，而皮下特定層次內(nèi)的分離才是更為重要的影響因素。隨著經(jīng)驗的積累，在掌握正確的分離技術(shù)后，內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)有可能成為真正的微創(chuàng)手術(shù)。

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(修回日期：2013-11-25)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

InfluenceofDifferentSubcutaneousDissectionAreaontheOutcomesofBreastApproachEndoscopicThyroidectomy:aProspectiveRandomizedStudy

WuQinghua,ZhangWei,ShanChengxiang,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,ChangzhengHospitalAffiliatedtoSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200003,China

ObjectiveTo investigate the influence of subcutaneous dissection area on surgical outcomes of breast approach endoscopic thyroidectomy.MethodsThe study prospectively enrolled 65 consecutive patients according to the selection and exclusion criterion from September 2011 to March 2012 in Shanghai Changzheng Hospital. The patients were randomized into standard dissection group (n=32) and limited dissection group(n=33). Subcutaneous separation in the standard dissection group followed traditional breast approach endoscopic thyroidectomy, while separation in the anterior chest wall in the limited dissection group adopted a modified technique which established three subcutaneous narrow tunnels from the central incision, limiting the separation scope to the upper chest wall above the breasts. The intra- and post-operative records of the two groups were compared.ResultsSubcutaneous dissection area in the standard dissection group was significantly larger than that in the limited dissection group [(136.6±23.1) cm2vs. (93.9±14.8) cm2,t=8.525,P=0.000]; the length of incisions [(26.4±0.9) mm vs. (26.6±0.8) mm,t=-0.910,P=0.345], operative time [(110.7±23.9) min vs. (117.2±25.1) min,t=-1.027,P=0.309], intraoperative blood loss [(8.0±3.4) ml vs. (8.4±5.1) ml,t=-0.356,P=0.723], postoperative increments of serum concentration of C-reactive protein (P=0.516) and IL-6 (P=0.980), postoperative drainage volume (P>0.05), and postoperative VAS scores (P>0.05) were not significantly different between the two groups. There were no statistical differences in the incidence rate of postoperative nausea and vomiting, transient hypocalcemia, and chest wall paresthesia and numbness between the two groups (P>0.05).ConclusionsSubcutaneous dissection area should not be regarded as a main influential factor for postoperative outcomes in breast approach endoscopic thyroidectomy such as postoperative pain, vomiting, drainage volume and complications. Correct dissection level may reduce surgical trauma.

Endoscopy; Thyroidectomy; Subcutaneous dissection

R653

：A

：1009-6604(2014)03-0196-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.002

2013-07-17)

*通訊作者，E-mail: qium126@sina.com