美國(guó)臨床藥師服務(wù)模式的探討

李 菌，張幸國(guó)

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，杭州 310003)

2012年初，作者有幸作為“中國(guó)藥學(xué)會(huì)青年藥師赴美培訓(xùn)項(xiàng)目”首批獲得資助的學(xué)員，前往美國(guó)伊利諾伊大學(xué)醫(yī)學(xué)中心參加了為期6個(gè)月的臨床藥師培訓(xùn)。本文就美國(guó)臨床藥師在醫(yī)療活動(dòng)中所從事的實(shí)際工作及個(gè)人的一些感受與國(guó)內(nèi)同行進(jìn)行分享，以期能使大家對(duì)美國(guó)臨床藥師工作的開展?fàn)顩r有更清晰的了解。

1 美國(guó)臨床藥師的工作內(nèi)容及形式

目前，按照美國(guó)醫(yī)院對(duì)于臨床藥師聘用目的的不同，臨床藥師可以分為三類：(1)?？婆R床藥師，長(zhǎng)期固定在單一臨床科室進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)，具有深入的?？扑帉W(xué)知識(shí)；(2)輪轉(zhuǎn)臨床藥師，定期在不同臨床科室和藥房進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，具有廣泛的全科藥學(xué)知識(shí)；(3)重點(diǎn)藥物臨床藥師，有些醫(yī)院(特別是?？漆t(yī)院)需要臨床藥師對(duì)特殊藥物如抗凝藥物、抗腫瘤藥物等進(jìn)行監(jiān)控和管理。他們的工作內(nèi)容及形式與目前國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院的臨床藥師所做的基本相同，主要包括為醫(yī)師及護(hù)士提供日常藥學(xué)咨詢服務(wù)，藥物處方調(diào)整，病人用藥安全教育等。但基于兩國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的不同，以及臨床醫(yī)師對(duì)臨床藥師工作的認(rèn)識(shí)程度不同，兩國(guó)的臨床藥師在工作模式上還存在著一定的差異?，F(xiàn)將美國(guó)臨床藥師的工作內(nèi)容及形式概括為以下幾點(diǎn)。

1.1 用藥史的詢問與醫(yī)囑復(fù)核 在美國(guó)，當(dāng)病人入院后，臨床藥師首先會(huì)對(duì)其既往用藥史進(jìn)行詢問，并根據(jù)用藥史和病人目前的狀況進(jìn)行醫(yī)囑藥物重整，判斷病人是否由于藥物不良反應(yīng)(ADRs)導(dǎo)致入院。然后整理相關(guān)資料，與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通，共同擬定給藥方案。方案確定后，臨床藥師會(huì)對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行復(fù)核，并詳細(xì)備注藥物使用方法和注意事項(xiàng)，比如不同靜脈輸液的先后順序、不同藥物使用的間隔時(shí)間、血藥濃度監(jiān)測(cè)的采血時(shí)間等，以保證護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)的有效性和安全性。

1.2 血藥濃度監(jiān)測(cè)及藥物處方調(diào)整 血藥濃度監(jiān)測(cè)以及藥物處方調(diào)整是美國(guó)臨床藥師所從事的一項(xiàng)重要工作。對(duì)于住院病人，臨床藥師會(huì)在醫(yī)囑系統(tǒng)中叮囑護(hù)士抽取血樣的具體時(shí)間；對(duì)于出院且需繼續(xù)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)的病人，他們會(huì)囑咐家庭護(hù)士定時(shí)抽取血樣送到醫(yī)院進(jìn)行測(cè)定，并交代注意事項(xiàng)。如果測(cè)定結(jié)果出現(xiàn)異常，藥師們有權(quán)對(duì)處方進(jìn)行調(diào)整和修改，這種調(diào)整和修改一般都會(huì)得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可。此外，美國(guó)有不同的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，每個(gè)保險(xiǎn)所覆蓋的服務(wù)項(xiàng)目和藥品目錄千差萬別，有些疾病還實(shí)行單病種收費(fèi)[1]。臨床藥師會(huì)結(jié)合相關(guān)醫(yī)保規(guī)定，在確保病人健康的情況下盡可能地優(yōu)化治療方案。比如一例出院病人需要使用萬古霉素，每天4次，藥師考慮到其行動(dòng)不便，將萬古霉素針劑改為片劑，兩者都屬于醫(yī)保用藥，這樣就在不增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的情況下方便了病人。

1.3 全程化的用藥安全教育 病人的用藥安全教育是確保病人安全有效地接受治療的一個(gè)重要手段，也是臨床藥師工作的重要組成部分[2]。臨床治療過程中，病人對(duì)于藥物治療重要性的認(rèn)識(shí)不足，缺少對(duì)藥物使用過程中注意事項(xiàng)的了解，或者未按要求對(duì)治療窗較窄的藥物進(jìn)行必要的血藥濃度監(jiān)測(cè)等，均可能使治療效果達(dá)不到預(yù)期目標(biāo)，甚至導(dǎo)致ADRs的發(fā)生。在美國(guó)，病人用藥教育是開展臨床藥學(xué)工作最主要的任務(wù)之一[3]。病人剛?cè)朐簳r(shí)，臨床藥師首先要了解病人的用藥史、過敏史、對(duì)自身疾病的認(rèn)知程度和對(duì)所用藥物的認(rèn)知程度等，同時(shí)解答病人提出的一些關(guān)于藥物使用的問題，并對(duì)病人給予適當(dāng)?shù)娜宋年P(guān)懷。此階段的目的，一方面是通過更多的溝通交流讓病人了解臨床藥師在治療過程中所能提供的幫助，贏得病人的信任，便于日后工作的開展；另一方面是對(duì)病人對(duì)疾病及藥物的認(rèn)知水平、接受能力、服藥依從性等進(jìn)行評(píng)估，以確定用藥教育的對(duì)象是以病人為主還是以病人家屬為主。病人住院期間，在確定治療方案或?qū)λ幬镏委煼桨高M(jìn)行調(diào)整時(shí)，臨床藥師都會(huì)進(jìn)行必要的說明，如亟需解決的主要病癥、對(duì)應(yīng)藥物的用藥目的、注意事項(xiàng)、藥物治療方案調(diào)整的原因等，詢問和觀察病人當(dāng)前的藥物使用中是否存在ADRs，讓病人重復(fù)其告知的重要內(nèi)容以確認(rèn)其掌握程度，必要時(shí)以書面形式幫助病人記憶。對(duì)于有明確服用要求的藥物，臨床藥師會(huì)反復(fù)強(qiáng)調(diào)，并告知病人藥物服用的特殊性。病人出院時(shí)，臨床藥師會(huì)根據(jù)治療方案，針對(duì)每位出院病人提供出院用藥指導(dǎo)單(見圖1)，詳細(xì)且通俗地介紹病人出院后所帶藥物的名稱、規(guī)格、作用、主要ADRs、用法用量及注意事項(xiàng)等，并要求病人每次復(fù)診時(shí)都帶上該指導(dǎo)單。如需調(diào)整治療方案，門診藥師會(huì)幫助病人換發(fā)新的指導(dǎo)單，并進(jìn)行必要的說明?？傊?，在美國(guó)，臨床藥師認(rèn)為藥學(xué)教育對(duì)于改善病人預(yù)后有實(shí)質(zhì)性的促進(jìn)作用[4,5]，所以這項(xiàng)工作開展得非常細(xì)致和深入。國(guó)內(nèi)臨床藥師也可以嘗試著開展和深入探索，并以此作為臨床藥學(xué)工作開展的一個(gè)切入點(diǎn)。

芝加哥伊利諾伊大學(xué)醫(yī)療中心

XXX的移植藥物清單2012-05-14制定(移植手術(shù)日期：2012-01-09)

注意事項(xiàng)：

2 體會(huì)和討論

美國(guó)臨床藥師的培養(yǎng)模式以及實(shí)際工作的開展形式是其多年發(fā)展逐步取得的成果。近幾年，我國(guó)臨床藥師的發(fā)展在各級(jí)衛(wèi)生主管部門和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視和推動(dòng)下也取得了不小的成績(jī)。但我國(guó)臨床藥師總體的工作狀況及個(gè)人素養(yǎng)與美國(guó)同行還存在著較大的差距。比如，臨床藥師的數(shù)量相對(duì)不足，醫(yī)學(xué)知識(shí)匱乏，自我提升動(dòng)力不足，服務(wù)意識(shí)和能力亟待提高等[6]。因此我國(guó)的臨床藥師需要向美國(guó)同行學(xué)習(xí)，強(qiáng)化自身素質(zhì)，不斷提升個(gè)人能力，以此來進(jìn)一步提升我國(guó)臨床藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量和能力。主要包括提高服務(wù)意識(shí)和專業(yè)素養(yǎng)兩個(gè)方面。之所以首先強(qiáng)調(diào)服務(wù)意識(shí)，是由于與病人進(jìn)行更多的溝通和交流，一方面有助于病人的用藥安全，另一方面可以在一定程度上提高病人對(duì)臨床藥師工作的認(rèn)可程度。不同于美國(guó)Pharm D所接受的4年正規(guī)臨床藥師培訓(xùn)，以及1～2年的住院臨床藥師的實(shí)習(xí)經(jīng)歷，國(guó)內(nèi)臨床藥師教育制度尚未完善。很多臨床藥師都是半路出家，可能只接受過短期的臨床藥師培訓(xùn)或師資培訓(xùn)，因此在專業(yè)素養(yǎng)方面還需要在臨床實(shí)踐中加以積累，這些專業(yè)素養(yǎng)不僅包括對(duì)藥物本身的了解，同時(shí)還包括對(duì)常見疾病以及藥物和疾病相關(guān)性的了解等。

從美國(guó)臨床藥師工作服務(wù)模式中可以看到，要當(dāng)好一名臨床藥師，首先需要認(rèn)識(shí)和肯定臨床藥師的價(jià)值。個(gè)人認(rèn)為臨床藥師價(jià)值之所在，對(duì)于醫(yī)院，是安全用藥的守護(hù)者；對(duì)于醫(yī)師，是用藥決策的參與者；對(duì)于病人，是合理用藥的指導(dǎo)者。

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