全面建立藥學(xué)監(jiān)護能力
——美國Pharm D教育課程設(shè)置及培養(yǎng)模式

馬春來，鐘明康

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院藥劑科，上海 200040)

中國藥學(xué)會于2011年開始在國內(nèi)組織和選拔青年藥師赴美國參加臨床藥師培訓(xùn)，經(jīng)過各方努力，第一批培訓(xùn)者于2012年初成行，作者有幸參加了此次培訓(xùn)。培訓(xùn)地點是美國伊利諾伊州大學(xué)芝加哥分校(University of Illinois at Chicago, UIC)藥學(xué)院。UIC藥學(xué)院具有125年的歷史，其藥學(xué)實踐部(pharmacy practice department)是藥學(xué)院最大的系，在美國臨床藥學(xué)教育領(lǐng)域名列前茅，具有豐富的教學(xué)經(jīng)驗、優(yōu)秀的師資力量和良好的教學(xué)環(huán)境。作者選修了部分藥學(xué)院二、三年級的課程，主要內(nèi)容是藥物治療學(xué)。在培訓(xùn)過程中，作者深刻感受到美國臨床藥師扎實的專業(yè)基礎(chǔ)和實踐能力與其先進的教育模式是密不可分的。下面簡要介紹美國臨床藥學(xué)教育的發(fā)展和藥學(xué)博士(pharmacy doctor，Pharm D)的培養(yǎng)模式。

1 美國臨床藥學(xué)教育的發(fā)展

美國臨床藥學(xué)始于20世紀(jì)50年代，至今已經(jīng)歷了60多年的發(fā)展。Pharm D培訓(xùn)的鼻祖南加里福尼亞大學(xué)藥學(xué)院1950年制定了第一個有關(guān)Pharm D的培訓(xùn)計劃，但此時的Pharm D培訓(xùn)中并沒有安排學(xué)生進行臨床輪轉(zhuǎn)。直到1963年才將臨床實習(xí)納入Pharm D的培訓(xùn)計劃中。20世紀(jì)60年代，臨床藥學(xué)得到了很大的發(fā)展，肯塔基大學(xué)首次成立了藥物信息中心(drug information center，DIC)，直到DIC成立以后，臨床藥師才真正參與到臨床藥學(xué)工作中。1974年，美國藥學(xué)教育委員會(Accreditation Council for Pharmacy Education，ACPE)實施了新的Pharm D學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)。1997-07-14 Pharm D專業(yè)教育實施程序認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)指南中規(guī)定：從2000-06-11起，全面實施Pharm D教育，停止其他藥學(xué)學(xué)士學(xué)位的授予。目前，Pharm D是ACPE認(rèn)可的臨床藥學(xué)教育的最高水平，是美國唯一認(rèn)可的從事藥學(xué)實踐(執(zhí)業(yè)藥師)工作的專業(yè)學(xué)位。目前，全美已有86所藥學(xué)院校設(shè)置了6年制的Pharm D教育制度。

2 Pharm D 教育

2.1 培養(yǎng)目標(biāo)和學(xué)制 Pharm D學(xué)位課程的目的是培養(yǎng)具有臨床實踐知識和技能，能夠為病人提供最大程度的保健服務(wù)的臨床藥師[1]。要完成Pharm D至少需要6年的時間，也就是2+4或4+4的模式。在進入4年全日制的Pharm D課程之前，學(xué)生必須完成2年的藥學(xué)預(yù)科(prepharmacy school)，或者4年醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)的本科教育，如藥物化學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、生物化學(xué)等專業(yè)課程。這與醫(yī)學(xué)博士(MD)的入學(xué)要求類似，目的是使學(xué)生在進行正式的專業(yè)學(xué)習(xí)前有一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。

2.2 教學(xué)大綱和教學(xué)內(nèi)容 Pharm D的每門課程都有教學(xué)大綱。教學(xué)大綱是所有授課老師共同討論并制定的關(guān)于該課程教學(xué)水平、教學(xué)范圍、教學(xué)深度以及教學(xué)進度的計劃表，目的是使學(xué)生和其他教師對科目安排有一定的了解。教學(xué)大綱每隔幾年更新一次，內(nèi)容包括：(1)一般信息，授課教師(course coordinator)和助教的姓名、聯(lián)系方式和辦公地點；(2)課程簡介；(3)課程目的；(4)課程結(jié)構(gòu)；(5)教師和學(xué)生的交流方法；(6)學(xué)習(xí)策略；(7)參考資料、教科書等；(8)評分和考核方法；(9)課程時間安排；(10)附錄。由于美國藥學(xué)院學(xué)會(American Association of Colleges of Pharmacy，AACP)沒有對Pharm D的課程設(shè)置做統(tǒng)一規(guī)定，因此每個藥學(xué)院除核心課程一樣外，其余課程可根據(jù)自己的特色有所側(cè)重。

Pharm D課程包括3年理論課程學(xué)習(xí)和1年臨床輪轉(zhuǎn)實踐。理論課程包括病理生理學(xué)、生物化學(xué)、藥物治療學(xué)等，還包括藥學(xué)相關(guān)專業(yè)，如藥物信息學(xué)和統(tǒng)計學(xué)、藥物經(jīng)濟學(xué)、非處方藥、藥事管理學(xué)、藥物行為學(xué)、相關(guān)法律法規(guī)等。Pharm D的課程在藥學(xué)院的網(wǎng)站上是對外公開的，有助于考生根據(jù)自己的興趣和學(xué)校特色選擇學(xué)校。藥物治療學(xué)是二、三年級學(xué)生學(xué)習(xí)的重點科目，內(nèi)容比較多，包括腎臟病學(xué)、兒科學(xué)、心血管病學(xué)、抗感染治療學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)、呼吸病學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、精神病學(xué)、水電解質(zhì)、營養(yǎng)學(xué)、腫瘤學(xué)等，每個學(xué)期僅安排兩個專題。

2.3 教學(xué)模式 Pharm D最主要的授課方式是理論講座(lectures)和案例分析(recitation)。以藥物治療學(xué)為例，在每個專題(如肺動脈高壓)的理論學(xué)習(xí)完成后，會立即在本周或下周安排案例分析。案例分析以小組討論的形式進行，每組6～7名同學(xué)，授課老師和住院藥師共同參與。上課前老師將精心準(zhǔn)備的留有問題的案例發(fā)給學(xué)生，學(xué)生分組討論后回答問題，討論中也可以向老師提問。每次討論一般安排2～5個案例，討論時間是2～3 h。討論結(jié)束后，由小組代表將討論的結(jié)果向大家匯報，由老師進行解答和釋疑。這樣的教學(xué)安排一方面有利于幫助學(xué)生梳理知識脈絡(luò)，另一方面可以敦促學(xué)生們及時復(fù)習(xí)課堂所學(xué)的理論知識。

2.4 考核方法 在美國，除了期中、期末考試外，學(xué)生們每完成一個專題的學(xué)習(xí)都要參加一次小測驗，時間安排在上課前或下課前10～15 min，每次10～20個題目。測驗成績和期末考試成績都將記入該科目的總分，所以學(xué)生們在整個學(xué)期都不能放松。這與中國的教育模式存在一定差異。中國藥學(xué)教育注重理論知識學(xué)習(xí)，考評以期末考試的分?jǐn)?shù)為主，平時的測評較少，這使得一部分學(xué)生常常在考前才“臨時抱佛腳”。

2.5 臨床實踐 美國的Pharm D教育非常注重理論聯(lián)系實踐，其課程設(shè)置中實踐課的比例很大，包括初級藥學(xué)臨床實踐教育(introductory pharmacy practice education，IPPE)和高級藥學(xué)臨床實踐教育(advanced pharmacy practice experiences，APPE)。IPPE是藥師學(xué)習(xí)中重要的一部分，由學(xué)生們在藥物咨詢室里分別扮演病人和藥師，模擬交流過程。IPPE每學(xué)期都會進行，注重循序漸進，從最基本的問診病人開始，在臨床實踐中鍛煉學(xué)生的各種技能，如臨床工作記錄的書寫，藥物咨詢時回答問題的技巧，及與其他醫(yī)務(wù)人員的交流合作等。APPE即是Pharm D教育第4年的為期1年的臨床輪轉(zhuǎn)實踐，在完成3年理論課程學(xué)習(xí)后，學(xué)生們可以根據(jù)自己的興趣和今后的發(fā)展方向選擇輪轉(zhuǎn)科室和帶教老師(preceptor)，老師會綜合考慮學(xué)生的意向來進行安排。具體的實習(xí)內(nèi)容包括成人內(nèi)科(adult medicine)、門診(ambulatory care)、感染(infectious diseases)、重癥監(jiān)護(critical care)、兒科(pediatrics)、新生兒(neonatology)、腫瘤(oncology)等，每6周輪轉(zhuǎn)一個科室。

3 住院藥師培訓(xùn)

Pharm D 畢業(yè)后，學(xué)生們可以根據(jù)自己的興趣選擇職業(yè)發(fā)展方向，如社會藥房藥師、醫(yī)院藥房藥師、住院藥師、臨床藥師。如果選擇做臨床藥師，需要接受1～2年的住院藥師培訓(xùn)(pharmacy residency program)。住院藥師培訓(xùn)主要培養(yǎng)臨床藥師全面的藥學(xué)知識、臨床技能和職業(yè)態(tài)度。根據(jù)培訓(xùn)的目的不同可以分為兩個階段：研究生培訓(xùn)第1年(postgraduate year one，PGY1)和研究生培訓(xùn)第2年(postgraduate year two，PGY2)。培訓(xùn)項目包括一般藥學(xué)實踐、臨床藥學(xué)實踐和特殊領(lǐng)域臨床藥學(xué)實踐。藥師根據(jù)興趣和職業(yè)發(fā)展方向來選擇不同的培訓(xùn)項目，住院藥師培訓(xùn)是成為醫(yī)院臨床藥師或藥學(xué)院臨床藥學(xué)教師的必要條件之一。

3.1 Postgraduate year one(PGY1) 在成為住院藥師的第1年中(PGY1)，住院藥師要完成從學(xué)生到獨立的臨床實踐者的角色轉(zhuǎn)換，為成為?？婆R床藥師做好準(zhǔn)備。PGY1注重培養(yǎng)全科臨床藥師(general pharmacy residency)，1個自然月為1個臨床輪轉(zhuǎn)周期，包括必修的輪轉(zhuǎn)科室，如重癥藥學(xué)監(jiān)護(medicine critical care)、兒科(pediatrics)、藥學(xué)信息(drug information)等及5個選修的輪轉(zhuǎn)科室[2]。PGY1的申請并不是一件容易的事，要經(jīng)過層層選拔和面試，僅有少數(shù)人能夠入選。選拔時不僅要考察候選人的知識是否扎實，還要考察候選人遇到臨床問題的應(yīng)變能力和臨床技能。

3.2 Postgraduate year two(PGY2) 藥學(xué)生們在完成PGY1的培訓(xùn)后才可申請PGY2的培訓(xùn)，PGY2主要是指?？婆R床藥師培訓(xùn)(specialty pharmacy residency)。各個教學(xué)醫(yī)院根據(jù)自己醫(yī)院的專長和帶教老師，向美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(American Society of Health-system Pharmacists，ASHP)申請加入培訓(xùn)基地。學(xué)生們可以到這些基地接受門診藥學(xué)服務(wù)(ambulatory care)、心內(nèi)科(cardiology)、重癥監(jiān)護(critical care)、老年科(geriatrics)、血液和腫瘤科(hematology and oncology)、感染科(infectious diseases)、兒科(pediatrics)、精神科(psychiatry)、器官移植(organ transplantation)、急診科(emergency medicine)等的培訓(xùn)。第2年的培訓(xùn)特別注重培養(yǎng)解決某一專業(yè)領(lǐng)域臨床問題的能力，學(xué)習(xí)復(fù)雜病例的管理，全面培養(yǎng)臨床藥師的臨床技能、科研技能、教育技能，使其成為某一領(lǐng)域臨床治療團隊中的藥物治療專家。

3.3 科研人員 Pharm D畢業(yè)后如果對研究感興趣，也可以選擇做2年的研究工作，培養(yǎng)某一專業(yè)領(lǐng)域藥物研究的能力，稱為pharmacist fellowship。

藥師的職業(yè)發(fā)展見圖1。

圖1 藥師的職業(yè)生涯

4 中美兩國臨床藥學(xué)教育的比較

目前，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，各個醫(yī)院對臨床藥師的需求增加，衛(wèi)生部1年期的在職臨床藥師培養(yǎng)模式每年培養(yǎng)的臨床藥師數(shù)量有限。從2006年起，教育部審批設(shè)置了臨床藥學(xué)專業(yè)。目前開設(shè)此專業(yè)的本科院校有：四川大學(xué)、中國藥科大學(xué)、沈陽藥科大學(xué)、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)、重慶醫(yī)科大學(xué)、首都醫(yī)科大學(xué)、北京大學(xué)藥學(xué)院、復(fù)旦大學(xué)藥學(xué)院等[3，4]。目前第一批畢業(yè)的學(xué)生已經(jīng)逐漸充實到臨床藥師隊伍中去。臨床藥學(xué)專業(yè)是新設(shè)置的專業(yè)，培養(yǎng)模式還在不斷完善。中美臨床藥學(xué)專業(yè)的差異如表1所示。參考美國Pharm D課程設(shè)置，在臨床藥學(xué)專業(yè)課程設(shè)置中，作者認(rèn)為可以做以下改進：(1)增加案例分析課的比重，活學(xué)活用；(2)增加藥物治療學(xué)的比重，將基礎(chǔ)理論和臨床實踐教學(xué)結(jié)合起來；(3)增加實習(xí)期，充分培養(yǎng)學(xué)生解決問題的能力。以上均為作者個人觀點，僅供參考。

表1 中美兩國臨床藥學(xué)教育模式的比較

5 結(jié) 語

中國高等教育學(xué)專家蔡元培說：“國家發(fā)展，教育先行”。在臨床藥師的培養(yǎng)上有同樣的問題，國家需要培養(yǎng)大批優(yōu)秀的臨床藥師，光靠臨床上一對一的帶教是不夠的，要大力發(fā)展臨床藥學(xué)，必須發(fā)展臨床藥學(xué)教育。中國的臨床藥師本科教育剛剛起步，教育資源和經(jīng)驗非常有限，我國需要借鑒美國Pharm D的培養(yǎng)模式，發(fā)展中國臨床藥學(xué)教育。

【參考文獻】

[1] American College of Clinical Pharmacy. The definition of clinical pharmacy[J]. Pharmacotherapy, 2008, 28(6): 816-817.

[2] Jordan C J, Wall G C, Lobo B,etal.Postgraduate year one pharmacy residency program equivalency[J]. Pharmaco-therapy, 2009, 29(12): 399e-407e.

[3] 李煥德.臨床藥學(xué)研究與學(xué)科發(fā)展[J].中南藥學(xué)，2011，9(1):1-3.

Li HuanDe. Clinical pharmacy research and discipline development[J]. Cent South Pharm, 2011, 9(1):1-3. In Chinese.

[4] 張慶柱，邵 偉.我國臨床藥學(xué)教育的現(xiàn)狀[J].藥學(xué)教育，2010，26(5):34-36.

Zhang QingZhu，Shao Wei. Current status of higher education in clinical pharmacy in China[J].Pharm Educ, 2010, 26(5): 34-36. In Chinese with English abstract.