冠狀動(dòng)脈左主干病變介入治療臨床研究

許 璨，劉廠輝

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 衡陽(yáng) 421001)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease, CHD) 簡(jiǎn)稱冠心病，是指由于患者存在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，從而使患者心肌缺血與缺氧，冠脈供血和心肌需求之間不平衡引起心肌損害。無(wú)保護(hù)左主干病變(unprotected left main disease, ULMCA)指的是冠狀動(dòng)脈造影左主干狹窄程度≥50%的病變，同時(shí)不存在通暢的血管橋或自身右向左良好側(cè)支循環(huán)[1]。目前，采用支架植入術(shù)治療ULMCA病變的醫(yī)院逐年增多，并且取得了較好的療效。本研究收集 2010 年1月至2012 年 1 月在我院心血管內(nèi)科經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)治療的45例ULMCA病變患者的臨床資料與隨訪結(jié)果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院 2010年 1 月至2012年 1 月收治并采用PCI治療的ULMCA患者45例作為PCI組，其中：男37例，女8例；年齡 42～73歲，平均59.4±7.6 歲。選取同期收治并采用冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)治療的ULMCA患者31例作為CABG組，其中：男25例，女6例；年齡 45～75歲，平均61.4±8.1 歲。所有患者均確診為冠心病，且經(jīng)冠脈造影確診為ULMCA病變，狹窄≥50%，無(wú)側(cè)支循環(huán)。2組患者年齡、性別、臨床癥狀等基本資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 PCI組 所有患者均植入藥物洗脫支架(drug eluting stent，DES)。手術(shù)操作流程及方法參照當(dāng)前的指南進(jìn)行。對(duì)于左主干遠(yuǎn)端分叉病變，手術(shù)醫(yī)師需要根據(jù)患者血管病變實(shí)際情況選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，包括單支架技術(shù)以及Crush術(shù)、D.K.Cross術(shù)、Cullot術(shù)、T支架術(shù)等雙支架技術(shù)。支架植入需要完全覆蓋病變節(jié)段，同時(shí)需要達(dá)到最佳貼壁。在操作過(guò)程中，使用主動(dòng)脈球囊反搏。DES的類型由患者自主選擇使用國(guó)產(chǎn)或進(jìn)口支架，而后由手術(shù)醫(yī)師根據(jù)病變情況選擇長(zhǎng)度與直徑適宜的支架。

1.2.2 CABG組 根據(jù)患者冠狀動(dòng)脈前降支(LAD)、回旋支(LCX)及右冠脈(RCA)遠(yuǎn)端病變情況而行冠脈旁路移植手術(shù)。CABG包括體外循環(huán)和非體外循環(huán)2種，由心外科手術(shù)醫(yī)師自主選擇恰當(dāng)?shù)男g(shù)式，自主決定臨床用藥及相關(guān)檢查。常規(guī)將乳內(nèi)動(dòng)脈搭至LAD，大隱靜脈搭至LCX以及RCA。術(shù)后均常規(guī)服用抗血小板聚集藥物、他汀類調(diào)脂藥物、β受體拮抗劑等。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)損傷部位、左主干、三支病變、慢性閉塞性病變、鈣化、血栓、分叉病變、迂曲病變等對(duì)患者進(jìn)行SYNTAX評(píng)分，共分成高危(≥33分)、中危(23～32分)、低危(0～22分)3個(gè)等級(jí)。SYNTAX評(píng)分=病變部位評(píng)分 + 病變特性評(píng)分。冠狀動(dòng)脈血管劃分法采用1975年WHO推薦的美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)分段標(biāo)準(zhǔn)。分叉病變分類法采用Duke和ICPS分類法。同時(shí)對(duì)2組患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行確定，危險(xiǎn)因素主要包括高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、肥胖以及冠心病家族史等幾個(gè)方面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理軟件進(jìn)行資料分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者危險(xiǎn)因素比較 比較2組患者的危險(xiǎn)因素，主要包括高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸煙、冠心病家族史等因素，結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1 2組患者危險(xiǎn)因素比較

2組患者在危險(xiǎn)因素上無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

2.2 2組患者歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(EURO score)與SYNTAX score評(píng)分比較 結(jié)果詳見(jiàn)表2。

表2 2組患者EURO score與SYNTAX score的比較

2組患者在EURO score與SYNTAX score上均不存在顯著性差異(P>0.05)。

3 討 論

左主干在20世紀(jì)80年代即被認(rèn)為是PCI的禁忌證[2]。但是隨著我國(guó)醫(yī)療水平不斷提高，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員操作技巧不斷熟練，手術(shù)器械不斷進(jìn)步，同時(shí)依賴藥物洗脫支架的應(yīng)用，采用PCI治療左主干病變的結(jié)果與風(fēng)險(xiǎn)均得到非常明顯的改善。其原因是藥物洗脫支架能夠有效降低狹窄的發(fā)生率[3]。近年來(lái)，越來(lái)越多的臨床數(shù)據(jù)表明，采用支架植入治療無(wú)保護(hù)左主干病變的近中期療效與外科旁路移植手術(shù)不存在顯著性差異，結(jié)果說(shuō)明該方法在一定程度上能夠替代外科旁路移植術(shù)治療無(wú)保護(hù)左主干病變[4]。

在對(duì)ULMCA患者進(jìn)行治療時(shí)，需要對(duì)患者的情況進(jìn)行綜合評(píng)估，從而選擇合理的治療方法[5]。對(duì)于SYNTAX評(píng)分為低危、中危的患者，由于DES與CABG的長(zhǎng)期生存率不存在顯著性差異，因此可以采用PCI進(jìn)行治療；對(duì)于SYNTAX評(píng)分為高危的患者，由于DES的長(zhǎng)期生存率顯著性低于CABG，因此應(yīng)當(dāng)首選CABG進(jìn)行治療。另外，也需要考慮患者的LVEF。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，若患者的LVEF>40%，則應(yīng)當(dāng)首選PCI進(jìn)行治療。總體上來(lái)說(shuō)，CABG是治療ULMCA的首選方法。其原因在于與PCI相比，CABG的3年靶病變血管重建率顯著性低于PCI，但是PCI與CABG兩者的復(fù)合終點(diǎn)事件并不存在顯著性差異[6]。

就目前來(lái)看，ULMCA的介入治療仍然是一項(xiàng)非常具有挑戰(zhàn)性的問(wèn)題，只有少數(shù)技術(shù)高超及經(jīng)驗(yàn)豐富的

醫(yī)生能夠開(kāi)展起來(lái)。許多相關(guān)的因素決定著介入治療能否成功，如醫(yī)生的技術(shù)水平、患者的臨床實(shí)際情況、患者的病變情況等等[7]，不能從單一的方面去考慮介入治療是否安全，需要考慮多方面的因素。

參考文獻(xiàn)：

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