老年多病共存臨床治療決策新視角

戚 龍，董碧蓉

(1.成都醫(yī)學(xué)院，四川成都 610500;2.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川成都 610041)

老年人共存疾病是指2種或2種以上慢性病共存于同一個老年人，簡稱為“共病”、多種慢性病共存或多 病 共 存 (multimorbidity，MM;multiple chronic conditions，MCC;multiple co－ morbidity，MCM)［1］。而慢性病不僅僅指老年人常見疾病(如高血壓、糖尿病、冠心病等)，還包括老年人特有的老年綜合征或老年問題(如抑郁、老年癡呆、尿失禁、衰弱、營養(yǎng)不良等)，以及精神心理問題和藥物成癮等。共病之間可以有相互聯(lián)系，也可以互相平行而互不關(guān)聯(lián)［2］。

1 老年共病的發(fā)生情況

共病在老年人群中極為常見。由于共病概念在不同研究中的定義存在差異，導(dǎo)致其患病率結(jié)果不一致。在美國，65%的老年人有共病。《美國國家健康與營養(yǎng)調(diào)查(NHANES)》研究發(fā)現(xiàn)［3］，在1 259例冠心病患者中大多數(shù)合并非心臟病的健康問題，諸如關(guān)節(jié)炎(57%)、慢性肺部疾病(25%)、糖尿病(25%)、腎功能不全(24%)和卒中(14%)，還有其他老年功能異常問題，包括尿失禁(49%)、移動困難(40%)、跌倒或頭暈(35%)及認知損害(30%)。加拿大一項研究顯示接近75%的肥胖者患有共病。國內(nèi)小樣本數(shù)據(jù)顯示，老年人群有兩種及以上的慢性病達76.5%［4］。另有研究顯示年齡每增加19歲，共病增加10%，在80歲及以上患者中，共病占80%。隨著人口壽命的延長，高齡老人的共病情況會更加突出［5］。

2 共病的預(yù)后和危害

共病顯著增加老年人不良預(yù)后風(fēng)險，其表現(xiàn)在以下幾方面。

2.1 共病使老年患者生存率明顯下降 喉癌患者有共病比無共病者生存率低59%。王建生等通過國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在8 811萬65歲以上人群中受“腦血管疾病、惡性腫瘤、心臟病、糖尿病、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病”等6種常見疾病侵害的老年人在2 000萬以上，并造成老人預(yù)期壽命損失，平均折壽7.86歲［6］。

2.2 增加醫(yī)療資源消耗 美國數(shù)據(jù)顯示，有1種慢性病的老人平均每年醫(yī)療花銷為211美元，而≥4種慢性病的老人平均每年消費達13 973美元;美國2001年醫(yī)療保險的數(shù)據(jù)也顯示，≥3種慢性病的人群花掉了整個醫(yī)保費用的90%［7］。

2.3 使醫(yī)療決策更加復(fù)雜和困難 現(xiàn)有?？圃\療模式下，往往使共病老人去多個?？凭驮\，造成多重用藥、過多檢查、治療不連續(xù)及過度醫(yī)療等醫(yī)源性問題。

2.4 影響老年人群的健康及生活質(zhì)量 共病老人發(fā)生不良事件和死亡的風(fēng)險顯著增加，功能狀態(tài)進行性下降，生活品質(zhì)差。

2.5 使臨床干預(yù)效果減弱 共病導(dǎo)致患者的疾病表現(xiàn)不典型，診斷更復(fù)雜，治療效果更差，難以根據(jù)常用的指南來確定治療目標

3 當前的醫(yī)療實踐對老年共病處理的困惑

3.1 臨床單病種指南的局限性 目前的臨床指南旨在解決單個臨床問題，如果把這些指南生搬硬套、照本宣科地用于共病管理會存在潛在危害性［3］?？梢栽O(shè)想，一位79歲女性有高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、骨關(guān)節(jié)炎和慢性阻塞性肺疾病等合并存在的情況下，如果要滿足所有的指南要求，即使按照最便宜和最簡單的指南方案，該病人每日也要服用12種藥，并且按照相關(guān)的14個其他指南要求，病人還有其他費用:自我照料或健康教育、診斷實驗或轉(zhuǎn)診到其他專家或服務(wù)機構(gòu)等需要開支的費用。甚至不同的指南可能提供相互矛盾的建議［8］(如:骨質(zhì)疏松指南建議負重鍛煉，而糖尿病指南則認為有糖尿病的神經(jīng)病變患者實施負重鍛煉要謹慎)。

由于把大多數(shù)臨床實踐指南應(yīng)用于老年共病具有局限性，為應(yīng)對復(fù)雜并發(fā)癥已經(jīng)增加的現(xiàn)實，對相關(guān)指南進行調(diào)整就勢在必行。例如，加利福尼亞健康基金會/美國老年協(xié)會關(guān)于老年糖尿病管理指南就倡議對多重健康問題照料目標進行優(yōu)選排序，并對虛弱或生存期有限的患者推薦更寬松的血糖和血壓控制目標［9］。

3.2 多重用藥(polypharmancy)的挑戰(zhàn) 根據(jù)2010年美國疾控中心的報告［10］，37%的美國老人每月的處方用藥在5種或以上，自1999年以來，藥物的使用已經(jīng)翻番且在繼續(xù)上升。病人的慢性病越多，看病的次數(shù)就越多，吃的藥也就越多，從而導(dǎo)致不恰當處方的風(fēng)險增加。事實上，即使每一種藥物都有合適的適應(yīng)證，多重用藥也與費用增加、藥物間的相互作用和藥物與疾病間的相互影響的不良后果有關(guān)。

3.3 有限的證據(jù)(limited evidence) 共病管理的重大挑戰(zhàn)之一就是當前的治療措施缺乏有效性證據(jù)的支持。在臨床研究中，老年共病患者的代表性明顯不足，因為為特定臨床問題設(shè)計的研究中，將共病患者排除在試驗之外是經(jīng)典的做法。如果在臨床試驗中確實想納入足夠的共病患者，就面臨病例來源上的選擇偏倚和大量數(shù)據(jù)遺失的風(fēng)險。結(jié)果是，指導(dǎo)共病治療的證據(jù)缺乏，在缺乏試驗資料的情況下，將單病種指南用于共病的處理導(dǎo)致治療的耐受性與有效性不確定的后果。最后，共病錯綜復(fù)雜的本質(zhì)決定了難以有效控制定義與診斷上的混亂，也難以推斷大量的共存健康問題是怎樣去影響治療效果的［11］。

3.4 滿足需求與不同階段治療重點轉(zhuǎn)移的矛盾 在治療共病過程中，患者需求的矛盾屢見不鮮，這些人群的健康狀況通常會經(jīng)歷不同程度的波動，在疾病的不同階段，患者的需求不同，其治療的重點也應(yīng)隨之發(fā)生變化。一直以來，臨床醫(yī)師總是出于好心，采取各種手段去積極處理患者的一切健康問題，而忽視了患者是一個完整的人，忘記了需要關(guān)注他們不斷變化的重點問題，最終導(dǎo)致各種建議蜂擁而上，讓患者對選擇感到無所適從，經(jīng)濟上不堪重負，甚至完全見不到療效［12］。

4 共病管理的原則

當前處理老年共病面臨多方面的挑戰(zhàn)，主要包括臨床管理困難而復(fù)雜、干預(yù)的有效證據(jù)不多、處理病人的時間受限以及對高質(zhì)量照料的補償不夠等諸多問題。然而，老年醫(yī)學(xué)的宗旨是以患者為中心進行全面的醫(yī)護照料，強調(diào)整體性和個體化，最終目標是為了改善老年人的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量，這也決定了對于共病的處理不是簡單的疾病診治的疊加，而是需要根據(jù)老年患者的具體情況來綜合考慮。因此，結(jié)合病人預(yù)后，遵循病人的意愿，常常是制定共病干預(yù)的最好依據(jù)。

美國老年醫(yī)學(xué)會(American Geriatric Society，AGS)總結(jié)了眾多關(guān)于共病的研究文獻之后，于2012年提出了處理共病老年患者的指導(dǎo)原則，包括制定原則的依據(jù)、原則的內(nèi)容及處理老年人共病的流程;并且制作了名為“30r More”的簡易卡片，用流程圖和表格形式詳細說明了每一步的目的和操作方法，用于指導(dǎo)臨床工作者來處理共病的老年患者［13］。指導(dǎo)性原則有以下5條:①了解患者的意愿，并在制定決策時候加以考慮。②了解循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及其局限性。③制定臨床決策時，需要充分考慮風(fēng)險、負擔、獲益及預(yù)后。④決策時考慮治療方案本身的復(fù)雜性和可行性。⑤選擇那些能使獲益最大、損害最小并且能夠改善生活質(zhì)量的治療方案。

5 老年共病評估與管理流程

6 共病處理的具體措施

強調(diào)以患者為中心，制訂個體化的干預(yù)方案，最終目標是使老年患者獲益。

6.1 實行多學(xué)科團隊管理 盡管對老年共病的多樣化、多層次、多學(xué)科的干預(yù)效果有一定爭議，但研究發(fā)現(xiàn)對老年共病的多學(xué)科整合管理(intedisciplinary integrated management for aged diseases)，組成由老年病醫(yī)師、康復(fù)師、護士、心理師、營養(yǎng)師、臨床藥師、綜合評估師、社會工作者、護工、宗教工作者、患者本人及其家屬等構(gòu)成的多學(xué)科團隊(interdisciplinary team或multidisciplinary team或transdisciplinary team)，實施綜合性的醫(yī)療、康復(fù)和護理服務(wù)，可以改善治療依從性和合理用藥，針對病人危險因素或功能障礙進行個體化干預(yù)效果更佳［14］。在治療決策異常復(fù)雜的情況下，多專業(yè)、跨學(xué)科、跨職業(yè)者及病人的直接溝通，是填補相關(guān)知識空白和達成共識的有效手段。

6.2 考慮患者的愿望 共病的老年患者往往同時有很多醫(yī)療問題需要處理，雖然臨床醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況來決定哪些問題需要優(yōu)先處理，但經(jīng)常因為各種原因需要對多個健康問題進行取舍，或不同治療方案之間存在矛盾或不同干預(yù)措施的最終結(jié)局差異很大等情況下，就必須明確病人的目標和意愿以及病人在家庭和社交中所扮演的角色。了解病人的治療目標和處理健康問題的輕重緩急，包括臨終意愿的討論、藥物治療的實施與終止、住院與手術(shù)干預(yù)的程度、是否接受預(yù)防性干預(yù)、行為改變的建議如飲食限制、日常血壓監(jiān)測的次數(shù)等，只有符合患者愿望的醫(yī)療方案才會得到患者的認可［15］。

6.3 進行老年綜合評估 只有全面了解患者情況，才有可能制訂出恰當?shù)姆桨?，才能保證這個方案不會出現(xiàn)偏差和遺漏。而老年綜合評估(comprehenslve geriatric assessment，CGA)是老年醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容之一;CGA不只是對軀體疾病的評估，還包括對治療、老年綜合征、情緒和認知狀態(tài)、日常活動功能的評估，以及對社會支持的評估。對共病老年患者進行CGA，可以全面了解他(她)的整體情況以及目前治療方案實施的情況，患者的依從性及依從性不好的原因等。

6.4 充分醫(yī)患有效溝通 準確了解病人的意愿需要醫(yī)患雙方的有效溝通，但前提是病人具有真正理解有關(guān)選項的含義以及預(yù)期結(jié)果的能力，然而，共病患者常常存在聽力、視力或認知障礙，這在很大程度上限制了患者的交流水平以及對相關(guān)信息的處理能力。因此對這些問題的及時識別在共病的管理過程中非常重要，這就有必要采取有針對性的措施去處理與交流障礙有關(guān)的損害(詳見表1)。

表1 處理阻礙醫(yī)患交流的特殊障礙的技巧

6.5 積極處理老年綜合征 要讓共病老年人獲益，很重要的一點就是識別和處理那些對老人生活質(zhì)量有影響的問題，對于這些問題的處理可以很直觀地改善患者的癥狀(也是患者主要就醫(yī)的訴求)。這些問題大多屬于老年綜合征/問題的范疇而非某種慢性病，比如營養(yǎng)不良、體力活動下降、睡眠障礙、記憶障礙、便秘，甚至社會支持及照顧問題等，優(yōu)先處理這些問題，可以很快就看到干預(yù)效果，改善老年人的生活質(zhì)量［16］。

6.6 處方合理化

6.6.1 任何藥物的初始使用以及劑量改變都要從小劑量開始且緩慢加量 始終要思考非藥物治療是否能夠處理這個問題或癥狀。比如，睡眠紊亂能夠通過睡眠衛(wèi)生與行為改變解決嗎?尿失禁能夠通過定時排尿或請泌尿康復(fù)專家解決嗎?反流可以通過飲食改變和抬高床頭解決嗎?踝部水腫可以通過抬高下肢或穿緊身褲襪解決嗎?

6.6.2 結(jié)合患者當前的治療目標和相關(guān)醫(yī)院，反復(fù)審查藥物種類的適宜性 ①統(tǒng)一藥物服用時間表，以最小化其復(fù)雜性與出錯率。有提議對特定的藥物服藥時間進行標準化(早、中、晚、睡前)，確保90%的藥物一日使用次數(shù)在4次或以下［17］。②參考2012年發(fā)布的BEERS標準，制定老年人合理用藥方案［18］。③盡可能使用那些具有聯(lián)合治療效果的藥物，如ACEI在血壓控制同時，對腎臟保護和心力衰竭有效。

6.7 學(xué)會做“減法”而不是“加法” 每一次住院治療、每一個治療措施和開出的藥品，都有可能對患者造成潛在的醫(yī)源性損害，對于共病的老年患者，這種風(fēng)險更高，尤其是對于那些功能狀態(tài)較差、預(yù)期壽命不長的共病老人，過多的醫(yī)療干預(yù)未必能使老年人獲益。共病老年人的多重用藥很常見，進行適當?shù)摹皽p法”、避免不合理用藥，可以有效地解決多重用藥問題。AGS在2012年發(fā)布了新修訂版BEERS標準(老年人潛在不適當用藥的標準)，可以作為老年人用藥的參考指導(dǎo)。

6.8 注意醫(yī)療連續(xù)性 共病的老年人往往會就診于多個?？疲?jīng)常會在不同醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)個門診、病房、急診就診，很容易發(fā)生醫(yī)療不連續(xù)，包括治療的重復(fù)、沖突、不銜接等，也容易發(fā)生多重用藥和過度檢查，造成醫(yī)源性傷害［19］。因此在處理共病的老年患者時，需要考慮轉(zhuǎn)診醫(yī)療(transitionalcare)的內(nèi)容，確保醫(yī)護照料無縫隙銜接，確保醫(yī)療連續(xù)性。

6.9 考慮預(yù)后 慢性病從開始干預(yù)到能夠讓患者獲益，需要一段時間才能看出效果。對于共病老年人的醫(yī)學(xué)干預(yù)，很重要的就是要考慮老年患者的預(yù)期壽命，從而大致判斷所做的干預(yù)能否最終讓其獲益［20］。如果患者的預(yù)期壽命不長，不足以從干預(yù)措施中獲益，則失去了干預(yù)的意義。例如，對結(jié)腸癌、乳腺癌等腫瘤的篩查項目，均要求篩查對象有一定的預(yù)期壽命。結(jié)合本地區(qū)的人均壽命水平和老年人的具體健康情況，可以大致估算其預(yù)期壽命。國外也發(fā)展了一些預(yù)后評估工具，結(jié)合患者有無明確能短期影響其壽命的疾病，如心衰、腫瘤等，以及基本功能狀態(tài)等指標，對一定時期內(nèi)的死亡率可做出估測。

6.10 定期隨訪，調(diào)整方案 共病老年患者的醫(yī)學(xué)干預(yù)是一個長期、連續(xù)的過程，在實施干預(yù)方案后，需要定期評估干預(yù)的效果，并據(jù)此對干預(yù)方案進行調(diào)整。

7 結(jié) 語

老年共病的處理是一個復(fù)雜性問題，也是一個具有挑戰(zhàn)性的新課題。隨著老齡化、醫(yī)療技術(shù)不斷進步和公共衛(wèi)生管理水平的持續(xù)改善，使不可治愈的疾病生存期也明顯延長，其結(jié)果是，無論在數(shù)量上還是在比例上，患多重慢性病的人數(shù)都在不斷增長，共病問題日顯凸出，若臨床醫(yī)生固守既往的臨床思維和基本處理方法，將對老年人帶來過度治療的傷害，因此，轉(zhuǎn)變觀念，認識老年共病，學(xué)習(xí)共病管理的新思維，將有助于我們更好地維護老年人的功能和促進生活品質(zhì)。

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