反思日記法在臨床實(shí)踐中培養(yǎng)本科護(hù)生評(píng)判性思維能力的作用

汪淼芹 胡可芹

汪淼芹:女，本科，主任護(hù)師，內(nèi)科科護(hù)士長(zhǎng)，碩士生導(dǎo)師

護(hù)理事業(yè)的發(fā)展要求護(hù)理人員在臨床實(shí)踐中獨(dú)立判斷病人的健康狀況，獨(dú)立評(píng)定他們存在的護(hù)理問(wèn)題和執(zhí)行相關(guān)護(hù)理措施，這就決定了護(hù)理人員必需具備一定的評(píng)判性思維能力［1］。在復(fù)雜情景中能靈活地應(yīng)用已有的經(jīng)驗(yàn)及知識(shí)，對(duì)面臨的問(wèn)題及解決方法進(jìn)行選擇，在反思的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、推理，作出合理的判斷，在面臨各種復(fù)雜問(wèn)題及選擇的時(shí)候，正確進(jìn)行取舍，作出最佳的決策，為病人提供安全、高效的護(hù)理［2］。研究表明，反思日記法是培養(yǎng)護(hù)理專業(yè)學(xué)生評(píng)判性思維能力的最好方法之一［3］。我院采用反思日記法，對(duì)我院皮膚科實(shí)習(xí)的2009 級(jí)全日制本科護(hù)生評(píng)判性思維的培養(yǎng)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2013年7～10月我院皮膚科實(shí)習(xí)的全日制本科護(hù)生83 名，其中男3 名，女80 名。將2013年7～8月實(shí)習(xí)的護(hù)生40 名作為對(duì)照組，2013年9～10月實(shí)習(xí)的護(hù)生43名作為試驗(yàn)組。兩組護(hù)生在年齡、學(xué)習(xí)成績(jī)、教育背景等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 采用組間對(duì)照及組內(nèi)自身前后對(duì)照試驗(yàn)。試驗(yàn)組護(hù)生要求在5 周臨床實(shí)習(xí)中完成10～15 篇反思日記，實(shí)習(xí)開(kāi)始前對(duì)該組護(hù)生進(jìn)行反思日記寫作培訓(xùn)，內(nèi)容包括:寫作目的、意義及方法，要求護(hù)生把在實(shí)習(xí)過(guò)程中的經(jīng)歷、體會(huì)、感受等寫成日記;對(duì)照組不要求寫反思日記。兩組其他實(shí)習(xí)任務(wù)、要求及帶教老師不變。

1.3 研究工具 實(shí)習(xí)開(kāi)始和結(jié)束時(shí)采用許虹［4］等人修訂的“批判性思維能力測(cè)量表”(CTDI- CV)對(duì)兩組護(hù)生進(jìn)行測(cè)評(píng)，該表共70 個(gè)條目，分為7 個(gè)維度:尋找真相、開(kāi)放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評(píng)判性思維的自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度。每個(gè)條目回答從“非常贊同”到“非常不贊同”分6 級(jí)，負(fù)性條目賦值為1，2，3，4，5，6 分。正性條目反向賦值，CTDI-CV 總分70～420 分，210 分以下表示負(fù)性評(píng)判性思維能力;210～280 分表示評(píng)判性思維能力中等;280～350 分表示正性評(píng)判性思維能力。該量表在國(guó)內(nèi)使用廣泛，其信度、效度較高，內(nèi)容效度為0.89，問(wèn)卷總Cronbach′s α 為0.90，各項(xiàng)目Cronbach′s α 為0.54～0.77。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料的比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組護(hù)生評(píng)判性思維能力測(cè)評(píng)結(jié)果比較

表1顯示，實(shí)習(xí)開(kāi)始時(shí)兩組護(hù)生測(cè)評(píng)比較，均具有正性評(píng)判性思維能力CTDI-CV 總分均＞280 分，其他各維度比較，P ＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)兩組護(hù)生測(cè)評(píng)比較，其中“CTDI-CV 總分”“尋找真相”“分析能力”“求知欲”和“認(rèn)知成熟度”上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。實(shí)習(xí)前后試驗(yàn)組護(hù)生自身測(cè)評(píng)比較，總分及各維度將實(shí)習(xí)前均有所提高，但“CTDI-CV 總分”“尋找真相”“分析能力”“求知欲”和“認(rèn)知成熟度”上存在差異。

3 討 論

3.1 反思日記法有助于護(hù)生評(píng)判性思維能力的培養(yǎng) 培養(yǎng)護(hù)生的評(píng)判性思維是當(dāng)前護(hù)理教學(xué)中的熱點(diǎn)。評(píng)判性思維使護(hù)士在面對(duì)不同的病人時(shí)，能根據(jù)病人的不同病情靈活運(yùn)用已有的經(jīng)驗(yàn)及知識(shí)，對(duì)臨床護(hù)理中出現(xiàn)的問(wèn)題及其解決方法進(jìn)行選擇，在反思的基礎(chǔ)上分析、推理，作出合理的判斷和最佳的決策［5］。Shiau 等［6］認(rèn)為評(píng)判性思維是在認(rèn)識(shí)、分析議題過(guò)程中形成的，反思性教學(xué)法有利于培養(yǎng)學(xué)生的質(zhì)疑精神，勇于否認(rèn)和挑戰(zhàn)舊觀點(diǎn)、舊方法，從而有利于護(hù)生的評(píng)判性思維能力的形成［6］。本研究中護(hù)生的反思日記對(duì)護(hù)患關(guān)系、護(hù)士職業(yè)生涯、護(hù)理操作、臨床帶教老師和方法、生老病死等問(wèn)題進(jìn)行了探討，通過(guò)分析、推理、綜合、評(píng)價(jià)等技巧對(duì)問(wèn)題的本質(zhì)和癥結(jié)進(jìn)行反思與總結(jié)，并都在日記中給出了自己的答案和應(yīng)對(duì)策略。實(shí)習(xí)前后護(hù)生測(cè)評(píng)比較，CTDI-CV 總分、分析能力、求知欲和認(rèn)知成熟度的評(píng)測(cè)結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明反思日記法對(duì)評(píng)判性思維能力的發(fā)展起到了正性作用。

3.2 加強(qiáng)護(hù)生開(kāi)放思想能力的培養(yǎng) 研究結(jié)果顯示，實(shí)習(xí)前后兩組護(hù)生開(kāi)放思想差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示應(yīng)加強(qiáng)本科護(hù)生開(kāi)放思想能力方面的培養(yǎng)。出現(xiàn)這一情況的原因:一方面可能與帶教老師的引導(dǎo)本身存在模式化思維有關(guān);另一面可能是因?yàn)閷?shí)習(xí)護(hù)生剛剛接受了學(xué)校的理論式授課，進(jìn)入臨床這種復(fù)雜多變的工作環(huán)境，固有的思維模式一時(shí)無(wú)法將所學(xué)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐很好地貫穿融合，從而增加了護(hù)生發(fā)散思維，積極主動(dòng)擴(kuò)展、創(chuàng)新知識(shí)面的難度，進(jìn)而阻礙了護(hù)生開(kāi)放思想的培養(yǎng)。所以，帶教老師在臨床帶教工作中，除了完成本職的帶教和引導(dǎo)工作還應(yīng)努力完善自我，加強(qiáng)自我開(kāi)放思維的能力，在護(hù)生書寫反思日記的過(guò)程中注重護(hù)生開(kāi)放性思維的培養(yǎng)，鼓勵(lì)其主動(dòng)思考，理論聯(lián)系實(shí)際，在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上不斷更新和優(yōu)化知識(shí)。

3.3 注重培養(yǎng)護(hù)生的系統(tǒng)化能力 實(shí)習(xí)前后兩組護(hù)生的測(cè)評(píng)結(jié)果還顯示，系統(tǒng)化能力測(cè)評(píng)結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這提示，臨床實(shí)習(xí)階段護(hù)生的系統(tǒng)知識(shí)和動(dòng)手能力均有待加強(qiáng)。在學(xué)校學(xué)習(xí)階段，護(hù)生可能由于種種自身或非自身的因素導(dǎo)致系統(tǒng)理論知識(shí)學(xué)得不夠扎實(shí)牢靠，由此造成在實(shí)際臨床實(shí)習(xí)中出現(xiàn)不能正確回答老師提問(wèn)，解除患者疑問(wèn)和正規(guī)完成護(hù)理操作等情況。帶教老師應(yīng)引導(dǎo)護(hù)生通過(guò)“反思”來(lái)認(rèn)識(shí)和正視這些不足，用日記記錄下這些不足，并通過(guò)分析、推理、綜合等技巧深刻認(rèn)識(shí)問(wèn)題，再經(jīng)過(guò)老師的教導(dǎo)、自身的學(xué)習(xí)和出科考核方式等彌補(bǔ)，從而提高系統(tǒng)化能力。

3.4 提高護(hù)生評(píng)判性思維的自信心 本研究中，護(hù)生在評(píng)判性思維的自信心方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這跟他們的專業(yè)經(jīng)歷有很大關(guān)系。系統(tǒng)化知識(shí)掌握的不夠牢靠，護(hù)理基本功不夠扎實(shí)，沒(méi)有搶救急危重癥患者和應(yīng)付突發(fā)事件的經(jīng)歷，惡劣的醫(yī)療環(huán)境和緊張的護(hù)患、醫(yī)護(hù)關(guān)系等，這些因素容易導(dǎo)致護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)階段對(duì)自己從事和勝任護(hù)士工作持懷疑態(tài)度。李德芳等［7］的高職護(hù)生評(píng)判性思維能力與自我效能感的相關(guān)性研究得出，護(hù)生的自我效能感越強(qiáng)，其評(píng)判性思維能力越強(qiáng)。故應(yīng)加強(qiáng)護(hù)生的自我效能，樹立正確的人生觀、價(jià)值觀，勇敢而客觀地面對(duì)實(shí)習(xí)階段心理的困境和生理上疲憊，不斷地提高和完善自己，從而提升自信。

反思日記法以引導(dǎo)的方式在護(hù)理臨床教學(xué)中進(jìn)行，以文字、語(yǔ)言為載體呈現(xiàn)學(xué)生評(píng)判性思維能力及教師的教學(xué)效果，是一種較為理想的評(píng)判性思維教學(xué)方式。但在開(kāi)展該項(xiàng)教學(xué)時(shí)，應(yīng)集合臨床一線實(shí)際工作環(huán)境，充分考慮施教者、被教育者、教學(xué)方式、教學(xué)評(píng)價(jià)、教學(xué)環(huán)境等諸多可能會(huì)對(duì)教學(xué)效果產(chǎn)生影響的因素，合理科學(xué)地予以規(guī)避，從而發(fā)揮反思日記的最大功效。

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