藥房托管能否破解以藥養(yǎng)醫(yī)

梓有

開(kāi)年伊始，康美藥業(yè)就一口氣拿下4地81家公立醫(yī)院藥房的托管權(quán)。此前，上海醫(yī)藥、九州通、嘉事堂、一心堂、華潤(rùn)醫(yī)藥、白云山等醫(yī)藥企業(yè)已紛紛加入這個(gè)隊(duì)伍中，被譽(yù)為醫(yī)藥分開(kāi)破冰之舉的醫(yī)院藥房托管一直廣受爭(zhēng)議。

“兩會(huì)”期間，社會(huì)資本進(jìn)醫(yī)院以及醫(yī)院藥房托管成為醫(yī)藥界參會(huì)人士關(guān)注的熱點(diǎn)之一。

十年中數(shù)次試水都失敗

1月31日、2月8日、2月11日，康美藥業(yè)分別披露了和55家醫(yī)院藥房簽訂的托管協(xié)議，覆蓋范圍涉及廣東惠來(lái)、普寧以及吉林通化。

事實(shí)上，包括國(guó)藥控股、上海醫(yī)藥、華潤(rùn)醫(yī)藥、南京醫(yī)藥、九州通、白云山、嘉事堂、國(guó)藥一致、國(guó)藥股份等多家國(guó)內(nèi)醫(yī)藥流通企業(yè)都在積極布局藥房托管業(yè)務(wù)，爭(zhēng)相跑馬圈地。

2013年5月，商務(wù)部發(fā)布的《2012年藥品流通行業(yè)運(yùn)行統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告》顯示，2012年藥品流通直報(bào)企業(yè)中，承接藥房托管的企業(yè)已有29家。

在康美藥業(yè)披露的廣東10家醫(yī)院藥房的托管細(xì)節(jié)中，雙方商定，醫(yī)院所用的所有藥品統(tǒng)一由公司供應(yīng)和集中配送，由醫(yī)院負(fù)責(zé)制定《醫(yī)院用藥目錄》。藥房托管后，藥品從倉(cāng)庫(kù)領(lǐng)入藥房即視為醫(yī)院確認(rèn)購(gòu)入，醫(yī)院按實(shí)際領(lǐng)取藥品數(shù)量和價(jià)格結(jié)算給公司，藥品結(jié)算價(jià)格以廣東省統(tǒng)一招標(biāo)掛網(wǎng)價(jià)格為準(zhǔn)。

在康美的公告中，對(duì)部分關(guān)鍵內(nèi)容并未明示，比如，是否需要上繳利潤(rùn)給托管醫(yī)院及上繳比例是多少，是否需要承擔(dān)藥房職工的薪酬發(fā)放等。

藥房托管并非新生事物，實(shí)際上已經(jīng)有10多年的歷史，而這已經(jīng)是發(fā)生的第三波藥房托管浪潮。

早在2000年，三九集團(tuán)就與柳州市中醫(yī)院、揚(yáng)州市中醫(yī)院等7家醫(yī)院藥房簽訂藥房托管合同，開(kāi)了國(guó)內(nèi)藥房托管的先河。當(dāng)時(shí)，三九醫(yī)藥集團(tuán)從2001年開(kāi)始托管了柳州市中醫(yī)院等7家醫(yī)院藥房（藥劑科）。 現(xiàn)任衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部主任吳永佩在接受《南方周末》采訪時(shí)說(shuō)，這個(gè)“藥房托管”最早的試水案例在幾年后以醫(yī)院相繼收回藥房告終。

藥企爭(zhēng)相圈地VS藥廠大吐苦水

自2013年起，一度被認(rèn)為行不通的藥房托管，再度引發(fā)熱潮。為何如此大手筆進(jìn)行這種并不令人看好的業(yè)務(wù)呢？“減少醫(yī)院藥品流通環(huán)節(jié)、降低醫(yī)藥成本、促進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)”是華潤(rùn)醫(yī)藥、國(guó)藥控股、九州通等藥品流通巨頭的回答。

以生產(chǎn)中藥飲片為主的康美藥業(yè)，為什么能夠拿下縱跨南北三省的81家醫(yī)院藥房托管權(quán)？醫(yī)院和藥企如何分成？本刊記者就一系列問(wèn)題聯(lián)系了康美藥業(yè)，但截至發(fā)稿，一直沒(méi)有收到回復(fù)。

但是，對(duì)于這一模式各方卻表現(xiàn)不一，藥企趨之若鶩，藥廠卻大倒苦水，而所謂的破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的痼疾或許也只是一廂情愿。全國(guó)人大代表、老百姓大藥房連鎖股份有限公司董事長(zhǎng)謝子龍表示，自己不愿做藥房托管。原因有兩點(diǎn)，一是我做藥品零售企業(yè)利潤(rùn)非常薄，讓我給醫(yī)院40%以上的返點(diǎn)幾乎不可能；二是做完藥房托管后，還要再給醫(yī)生回扣，這對(duì)準(zhǔn)備上市的企業(yè)也不具備可操作性。目前，很多藥企都想效仿康美藥業(yè)做藥房托管，這樣下去將攪亂整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)秩序。

大部分業(yè)內(nèi)人士則表示，模式短期內(nèi)雖給托管企業(yè)帶來(lái)部分集中采購(gòu)獲得的利潤(rùn)以及部分銷(xiāo)售款回款加速，但這一模式尚需進(jìn)一步成熟，未來(lái)托管企業(yè)還要解決如采購(gòu)大型設(shè)備、同特定醫(yī)院開(kāi)展深度合作等諸多問(wèn)題。

和2000年初相比，不同的是，如今的藥房托管模式在資產(chǎn)的歸屬性質(zhì)、藥品入院流程、職工編制隸屬關(guān)系上都發(fā)生了改變，完全由商業(yè)公司獨(dú)立經(jīng)營(yíng)，自負(fù)盈虧。上市醫(yī)藥企業(yè)憑借資本優(yōu)勢(shì)都有意涉足藥房托管，藥房托管后可能讓利3%～5%。但在這些具體做法上也并無(wú)實(shí)質(zhì)突破。

破除以藥養(yǎng)醫(yī)爭(zhēng)議多

近期的藥房托管模式，打破了醫(yī)院傳統(tǒng)經(jīng)營(yíng)方式，對(duì)于行業(yè)來(lái)說(shuō)是整體的質(zhì)變，對(duì)于企業(yè)來(lái)說(shuō)出現(xiàn)了更多的發(fā)展機(jī)會(huì)。但是，由此帶來(lái)的問(wèn)題在于，在給醫(yī)藥流通領(lǐng)域帶來(lái)“夠得著”的經(jīng)濟(jì)效益時(shí)，能否不離新醫(yī)改公立醫(yī)院改革回歸“公益性”的初衷，從根本上破除以藥養(yǎng)醫(yī)？

中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)莊一強(qiáng)說(shuō)，“這個(gè)政策根本行不通。原來(lái)醫(yī)院有15%的藥品加成，賣(mài)100元一盒的藥，醫(yī)院可提15元，現(xiàn)在要托管給第三方，那么為了保證這些收入，就會(huì)要求托管方以115元一盒的成本接盤(pán)，最終這個(gè)價(jià)格還會(huì)轉(zhuǎn)嫁給制藥企業(yè)?！?/p>

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所微觀經(jīng)濟(jì)研究室主任朱恒鵬在接受媒體采訪時(shí)直言，醫(yī)院將藥房托管出去，并沒(méi)有改變以藥養(yǎng)醫(yī)的模式。因而，醫(yī)生的處方模式也很難改變，醫(yī)生仍有拿回扣的動(dòng)力。這樣一來(lái)，高藥價(jià)并未從根本上得到控制。

此外，“藥房托管”后，受托方可能為追求利益最大化，運(yùn)用壟斷排斥其他藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)的藥品，或優(yōu)先選擇進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)大的藥品，一些品牌藥、利潤(rùn)空間小的藥品可能被排斥，這可能對(duì)醫(yī)院合理用藥和安全用藥構(gòu)成威脅。

在醫(yī)院與醫(yī)藥公司利潤(rùn)分成的托管合同下，醫(yī)院為了保持至少不低于托管前的藥品收入，會(huì)不斷趨利；醫(yī)藥公司走市場(chǎng)化道路，追求利潤(rùn)最大化，也會(huì)不斷趨利，并不會(huì)從患者的立場(chǎng)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督。

醫(yī)藥分開(kāi)是大勢(shì)所趨

自國(guó)務(wù)院《2012年醫(yī)改規(guī)劃》頒布后，醫(yī)藥分開(kāi)再次成為我國(guó)公立醫(yī)院改革的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，而圍繞其展開(kāi)的有關(guān)醫(yī)藥分開(kāi)的模式和方法的討論，尤其是補(bǔ)償機(jī)制和運(yùn)營(yíng)機(jī)制的改革，更已成為全國(guó)醫(yī)院管理者關(guān)注的焦點(diǎn)。如何切斷藥品收入與醫(yī)院和醫(yī)生的利益關(guān)系，又維持醫(yī)院藥事服務(wù)、保證安全合理用藥等，一直是全世界醫(yī)院管理專(zhuān)家、學(xué)者難以破解之題，也是他們不懈努力的方向。

第七屆醫(yī)院管理高級(jí)論壇上，有專(zhuān)家表示，以藥補(bǔ)醫(yī)已成為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域最需要割除的機(jī)制性弊病，已成為深化醫(yī)改的關(guān)鍵問(wèn)題。因而，取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制是深化醫(yī)改的必然趨勢(shì)。從大方向來(lái)說(shuō)，與會(huì)專(zhuān)家認(rèn)為，醫(yī)藥分開(kāi)大勢(shì)所趨，勢(shì)在必行。

在國(guó)外沒(méi)有“醫(yī)藥分開(kāi)”的說(shuō)法，只有“醫(yī)藥分業(yè)”的概念。醫(yī)藥分業(yè)是指醫(yī)師和藥師在各自專(zhuān)業(yè)范圍和業(yè)務(wù)工作上的分工：醫(yī)師對(duì)患者有診斷權(quán)，但無(wú)審核和調(diào)配處方權(quán)；藥師有參與臨床藥物治療權(quán)，審核醫(yī)師處方和調(diào)配權(quán)，無(wú)診斷權(quán)。這是社會(huì)發(fā)展要求社會(huì)分工更加具體細(xì)化的結(jié)果。在成熟的社會(huì)形態(tài)中，醫(yī)藥分業(yè)的合理性使得醫(yī)師無(wú)藥品促銷(xiāo)的利益驅(qū)動(dòng)，保證了藥品使用的合理性和規(guī)范性。藥師對(duì)處方的審核和調(diào)配使得藥品使用更趨于科學(xué)和規(guī)范。

現(xiàn)在西方國(guó)家“醫(yī)藥分業(yè)”已相當(dāng)成熟，社區(qū)醫(yī)療發(fā)達(dá)、居民自我保健意識(shí)和能力較強(qiáng)，非處方藥（OTC）藥品普及，醫(yī)院藥房一般也不備OTC藥品，連鎖藥店藥劑師的素質(zhì)也較高等因素，使患者可以放心、方便地從醫(yī)院外獲得治療藥物。比如，美國(guó)多數(shù)醫(yī)院不設(shè)門(mén)診藥房，但有住院藥房，為住院患者提供藥學(xué)服務(wù)，收入歸醫(yī)院所有。德國(guó)也與美國(guó)類(lèi)似。