克羅恩病誤診為急性胰腺炎一例

付國靜 王德宇 姚大鵬 李心紅 張麗艷 方皓 楊正德

患者男，23歲。因“左上腹疼痛8 h”入院。入院前8 h開始出現(xiàn)左上腹劇痛，呈持續(xù)性，并有陣發(fā)性加重。體檢：痛苦面容，T 37.1℃，血壓150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸101次/min，腹部平坦，左上腹壓痛，反跳痛，肌張力輕度增加，腸鳴音正常。實驗室檢查：WBC18.86×109/L，中性粒細胞85.4%，血淀粉酶452 U/L，尿淀粉酶1 069 U/L。腹部CT顯示胰腺形態(tài)飽滿，胰周、雙腎前間隙、腹膜后見液性密度影，考慮輕癥急性胰腺炎。囑禁食、水，給予生長抑素持續(xù)泵入，靜脈滴注洛賽克、頭孢噻肟鈉等處理?；颊吒雇磿r輕時重，6 d時開始便血，起初為黑色糊狀便，后為黏液血便。胃鏡檢查見十二指腸球部多發(fā)的淺小潰瘍、類圓形；腹部強化CT顯示胰體尾部明顯增粗、腫脹，胰周見片狀低密度影，邊界模糊，腸管結(jié)構紊亂，管壁不均勻增厚，周邊及腹膜后見液性密度影(圖1)。診斷性腹腔穿刺液檢查見有核細胞820×106/L，紅細胞21 240×106/L，蛋白定性陽性。改用善寧、泰能、烏司他丁等治療，患者腹痛仍進行性加重，入院9 d出現(xiàn)全腹痛，查體有明顯壓痛及反跳痛，轉(zhuǎn)外科剖腹探查。術中見整個小腸腸壁節(jié)段性增厚、水腫，尤以屈氏韌帶附近明顯，腸系膜根部及腹膜后多個淋巴結(jié)腫大。淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果為反應性增生。臨床診斷為克羅恩病(小腸型、初發(fā)型、重度、活動期)，給予強的松40 mg/d、艾迪莎4 g/d等藥物治療，腹痛逐漸減輕至消失，隨診中患者無不適。

圖1 CT示胰腺體尾部明顯增粗、腫脹，胰周片狀低密度影

討論羅恩病(Crohn′s disease，CD)是一種原因不明的慢性非特異性胃腸道肉芽腫性炎癥，除累及胃腸道外還可累及皮膚、肝臟、骶髂關節(jié)等組織及臟器。CD早期多無明顯癥狀，少數(shù)急性起病者多表現(xiàn)為腸梗阻、消化道出血、闌尾炎，給診斷帶來困難。有文獻報道其誤診率達53%[1]。

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是CD一種極少見的腸外表現(xiàn)。一項丹麥、瑞典、美國的多中心調(diào)查研究顯示其發(fā)病率4.8～38/10萬人。有學者認為CD所具有的腹痛、腹脹等臨床表現(xiàn)與AP的腹部癥狀易混淆。1950年Ball等[2]對86例炎癥性腸病(IBD)患者尸體解剖時發(fā)現(xiàn)46例(54%)合并慢性間質(zhì)性胰腺炎。

CD患者發(fā)生AP的原因尚不清楚，目前主要考慮以下幾方面[3-4]：(1)治療CD過程中應用巰基嘌呤、環(huán)孢菌素、甚至糖皮質(zhì)激素等藥物所致的不良反應；(2)累及十二指腸的CD多伴有十二指腸壓力增高及十二指腸乳頭受損，使十二指腸內(nèi)容物反流入胰管，從而引發(fā)胰腺炎；(3)與自身免疫性胰腺炎有關的自身抗體的免疫干擾作用；(4)累及小腸的CD因膽汁循環(huán)障礙導致膽結(jié)石的發(fā)病率較一般人群高，膽結(jié)石是導致AP發(fā)生的最常見的原因；(5)少數(shù)患者可能合并原發(fā)性硬化性膽管炎及胰腺的內(nèi)外分泌功能不全。也有學者認為CD發(fā)病過程中可能產(chǎn)生小腸黏膜脂肪的溶解導致脂肪酸堵塞胰腺管，使胰腺組織缺血、缺氧而并發(fā)AP。

本例患者以劇烈的腹痛為主要表現(xiàn)，血清學、影像學檢查均符合AP的診斷標準，雖然按AP積極治療，但臨床癥狀無緩解，手術探查后才明確患者系小腸型CD，提示臨床醫(yī)師對AP與CD間的認識不足；對十二指腸球部多發(fā)性淺小潰瘍及AP之間沒有進行必要的聯(lián)系；對腹部CT提示的腸管結(jié)構紊亂沒有引起足夠的重視。該患者無服用免疫抑制劑藥物史，亦無膽結(jié)石，結(jié)合病史，其病變累及十二指腸可能是發(fā)生AP的主要原因。因此，遇到腸梗阻、腹膜炎、闌尾炎等急腹癥時應考慮到本病的可能，要詳細詢問發(fā)病期前有無腹痛、腹瀉、甚至體重下降病史，關鍵在于平時工作中提高對本病的認識。

參 考 文 獻

[1] 黃倩，呂林，梁超，等.2000～2009克羅恩病誤診文獻調(diào)查分析[J].中國誤診誤治，2010，23(9)：271-272.

[2] 汪挺，汪建平，何曉生.克羅恩病合并急性胰腺炎[J].中華胃腸外科雜志，2007，10(6)：581-582.

[3] Pitchumoni CS, Rubin A, Das K. Pancreatitis in inflammatory bowel diseases[J]. J Clin Gastroenterol, 2010,44(4):246-253.

[4] Antón MD, Ortiz I, López A, et al. Chronic pancreatitis as the initial presentation of Crohn′s disease[J]. Gastroenterol Hepatol, 2003, 26(5):300-302.