肝葉切除術(shù)與膽腸吻合術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的應(yīng)用價(jià)值

朱理仁

肝葉切除術(shù)與膽腸吻合術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的應(yīng)用價(jià)值

朱理仁

目的 比較肝葉切除術(shù)與膽腸吻合術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效差異。方法 選取江西省撫州市金溪縣中醫(yī)院收治的46例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，隨機(jī)均分為對照組和觀察組(n=23)，對照組患者行膽腸吻合術(shù)，觀察組患者行肝葉切除術(shù)。比較2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率的差異。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間為（53.6±14.3）min，顯著少于對照組的（89.3±25.1）min（P<0.05），觀察組術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間均顯著少于對照組（P<0.05）；觀察組術(shù)后膽漏及腹腔感染發(fā)生率分別為4.3%和4.3%，均顯著低于對照組的34.8%和43.5%（P<0.05）；2組患者膽道出血及膽管炎發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 肝葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石效果確切，可顯著減少手術(shù)時(shí)間和出血量，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，顯著優(yōu)于膽腸吻合術(shù)治療，值得臨床推廣使用。

肝葉切除術(shù)；膽腸吻合術(shù)；肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于膽管結(jié)石的一種，30～50歲多發(fā)，其最顯著的臨床病理特點(diǎn)為結(jié)石嚴(yán)格沿肝內(nèi)病變膽管樹呈區(qū)域性分布，導(dǎo)致膽管狹窄、肝實(shí)質(zhì)萎縮或者膽管癌的發(fā)生，也局限于受累肝段或者肝葉內(nèi)[1]。本研究以江西省撫州市金溪縣中醫(yī)院收治的46例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者為研究對象，旨在比較肝葉切除術(shù)與膽腸吻合術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效差異?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般材料 選取本院2010年8月～2013年10月收治的46例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，均有程度不等的發(fā)熱、上腹痛以及黃疸等，均經(jīng)B超、CT和X線膽道造影等檢查確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石，排除血液系統(tǒng)疾病、心律失常和嚴(yán)重肝腎功能不全等，隨機(jī)均分為對照組和觀察組（n=23）。對照組男9例，女14例，年齡20～56歲，平均（36.37±5.72）歲；結(jié)石位置：肝左葉16例，肝右葉7例；單純肝內(nèi)膽管結(jié)石8例，合并肝外膽管結(jié)石15例。觀察組男10例，女13例，年齡21～58歲，平均（36.15±5.60）歲；結(jié)石位置：肝左葉15例，肝右葉8例；單純肝內(nèi)膽管結(jié)石9例，合并肝外膽管結(jié)石14例。2組患者在年齡、性別和結(jié)石位置等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 方法 2組患者均完善術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)禁食禁水，入手術(shù)室監(jiān)測生命體征，行全麻氣管內(nèi)插管。對照組患者行膽腸吻合術(shù)：行Roux-en-Y吻合，留置“T”管和腹腔引流管，逐層縫合切口；觀察組患者行肝葉切除術(shù)：選擇右側(cè)肋緣下為手術(shù)切口，對于膽囊尚存者先進(jìn)行膽囊切除術(shù)和膽總管探查取石術(shù)，后仔細(xì)探查肝外膽管和肝門部膽管，了解肝內(nèi)膽管有否變異和狹窄，并依據(jù)術(shù)前檢查顯示的結(jié)石范圍結(jié)合術(shù)中所見，選擇肝葉切除的范圍，然后在膽道鏡下進(jìn)行微創(chuàng)取石術(shù)，最大限度地保留肝臟組織。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，正態(tài)計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間為（53.6±14.3）min，術(shù)中出血量為（186.3±34.8）mL，術(shù)后住院時(shí)間為（11.1±3.7）d，均顯著少于對照組（P<0.05，見表1）。

表1 2組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

2.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后膽漏發(fā)生率為4.3%，顯著低于對照組的34.8%（P<0.05），觀察組術(shù)后腹腔感染發(fā)生率為4.3%，顯著低于對照組的43.5%（P<0.05）；2組患者膽道出血及膽管炎發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指發(fā)生在左右肝管匯合部位以上的結(jié)石，多數(shù)為原發(fā)性的，性質(zhì)主要為膽色素鈣結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石彌散，分布廣，解剖位置較復(fù)雜，增加了手術(shù)治療的難度，且和膽管狹窄互為因果，致使該病病程長，病情遷延不愈[2]。進(jìn)行肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，解除梗阻，清除病灶是根本，包括清除膽管內(nèi)結(jié)石以及產(chǎn)生結(jié)石并發(fā)病理改變的膽管及肝組織[3]。

傳統(tǒng)認(rèn)為一次性手術(shù)難以取凈肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽腸吻合術(shù)治療后殘余結(jié)石可通過膽腸吻合系統(tǒng)自行排出。近年來的研究表明，結(jié)石較難或者不能通過膽腸吻合系統(tǒng)自動流入腸道，而會繼續(xù)積聚于病變膽管內(nèi)，甚至由于術(shù)后并發(fā)吻合口漏和炎癥反應(yīng)等，導(dǎo)致吻合口狹窄，療效不佳[4]。且膽腸吻合術(shù)易出現(xiàn)腸道菌群移位，導(dǎo)致逆行性感染，并存在術(shù)后吻合口狹窄、吻合口漏和返流性膽管炎的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施膽腸吻合后還可再發(fā)結(jié)石甚至誘發(fā)膽管癌。肝葉切除術(shù)是切除受累肝葉和病變膽道系統(tǒng)，治療肝內(nèi)膽管結(jié)石被證實(shí)積極有效[5]。病變肝葉是結(jié)石殘留的部位，同時(shí)是結(jié)石復(fù)發(fā)的好發(fā)部位，肝內(nèi)膽管結(jié)石較少局限在一個(gè)肝段或者肝葉內(nèi)，術(shù)前需仔細(xì)評估病變部位的情況，充分利用B超、CT、MRI和ERCP等輔助檢查，了解結(jié)石部位、范圍、是否合并腫瘤和囊腫等，術(shù)中需注意肝臟切除的范圍，以盡可能不影響患者術(shù)后肝臟功能為原則，對于病變較輕和結(jié)石較少的肝臟可在術(shù)中進(jìn)行取石術(shù)，術(shù)中膽道鏡的應(yīng)用有助于更好地了解肝內(nèi)膽管結(jié)石及狹窄情況，是減少肝內(nèi)膽管結(jié)石殘留的重要輔助手段[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間均少于對照組(P<0.05)，觀察組術(shù)后膽漏及腹腔感染發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)。提示肝葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效確切，優(yōu)于膽腸吻合術(shù)治療，可顯著減少手術(shù)時(shí)間和出血量，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少。

綜上所述，肝葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效滿意，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，顯著優(yōu)于膽腸吻合術(shù)治療，值得臨床廣泛推廣使用。

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[2] 潘留勇.肝左葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石14例臨床療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(26):59.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.31.074

江西 344800 江西省撫州市金溪縣中醫(yī)院外科（朱理仁）