血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合替羅非班對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死恢復(fù)心肌“再灌注”的近期臨床療效觀察

簡(jiǎn)立國(guó)，劉士超， 王鵬飛， 丁同斌， 趙江濤， 程棟， 任新偉

目前，治療急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI）最重要的方法是急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)開通梗死相關(guān)動(dòng)脈恢復(fù)心肌再灌注[1]，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明及時(shí)再灌注治療可明顯改善臨床預(yù)后，降低病死率和再梗死發(fā)生率。但是對(duì)富含血栓的冠狀動(dòng)脈早期行介入治療過(guò)程中，進(jìn)行首次球囊擴(kuò)張及支架置入時(shí)，往往會(huì)增加血栓脫落和遠(yuǎn)端血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致組織水平灌注減低,發(fā)生“慢血流”或“無(wú)復(fù)流（no-reflow）”，造成心肌微循環(huán)的損傷，甚至產(chǎn)生不良心血管事件（包括心肌梗死或死亡）。這些都會(huì)影響介入治療的療效[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，血栓抽吸導(dǎo)管和血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑逐漸被應(yīng)用于PCI術(shù)中血栓的處理。本研究旨在探討血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班對(duì)恢復(fù)STEMI心肌“再灌注”的近期臨床療效。

1 對(duì)象與方法

研究對(duì)象：選擇2011-05至2013-05在我院急診行PCI的STEMI患者105例，其中男性73例，女性32例，平均年齡58.39±10.37（35～83）歲。105例患者的診斷均符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指南[3]，且符合下列條件[4]:發(fā)病在12 h之內(nèi)；病變部位完全閉塞或次全閉塞；梗死相關(guān)動(dòng)脈直徑＞3.0 mm，病變處于血管近中段；有大量血栓影；冠狀動(dòng)脈造影顯示梗死相關(guān)動(dòng)脈有下列特點(diǎn)之一說(shuō)明為高血栓負(fù)荷：①大于參照血管內(nèi)徑3倍以上的長(zhǎng)條形血栓；②閉塞近端存在漂浮的血栓；③閉塞近端有＞5.0 mm長(zhǎng)條形血栓等。均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死或冠狀動(dòng)脈搭橋史；抗凝、抗血小板治療禁忌證；嚴(yán)重肝、腎功能障礙；冠狀動(dòng)脈造影提示左主干病變；心原性休克；急性肺水腫不能平躺者。

分組及方法：所有患者急診行PCI前均給予負(fù)荷量阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg、肝素鈉3000 IU。將患者隨機(jī)分為抽吸導(dǎo)管聯(lián)合經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班的A組53例和單獨(dú)使用替羅非班而行PCI的B組52例（根據(jù)隨機(jī)編碼表進(jìn)行編碼，密碼為奇數(shù)者分到A組，偶數(shù)者分到B組，依編碼出現(xiàn)時(shí)先后順序依次入選)。按照標(biāo)準(zhǔn)A組行冠狀動(dòng)脈造影后先用Runthrough導(dǎo)絲通過(guò)梗死相關(guān)動(dòng)脈病變處至遠(yuǎn)端，經(jīng)導(dǎo)絲將ZEEK抽吸導(dǎo)管送至病變部位，連接30 ml注射器行負(fù)壓抽吸，抽吸時(shí)緩慢前送或后撤抽吸導(dǎo)管，反復(fù)抽吸3～5次吸出血栓后，立即復(fù)查造影證實(shí)冠狀動(dòng)脈已無(wú)明顯血栓征象、且血管遠(yuǎn)端顯影后,經(jīng)梗死相關(guān)動(dòng)脈內(nèi)推注替羅非班15～20 ml，選擇合適支架置入或經(jīng)球囊預(yù)擴(kuò)張后置入支架。B組將Runthrough導(dǎo)絲送至病變遠(yuǎn)端后，經(jīng)梗死相關(guān)動(dòng)脈給予替羅非班15～20 ml，行球囊預(yù)擴(kuò)張并一次性完成梗死相關(guān)動(dòng)脈的支架置入手術(shù)。術(shù)中盡量按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)釋放壓力，一次性擴(kuò)張釋放支架到位。術(shù)后所有患者均給予積極抗凝、抗血小板、調(diào)脂等二級(jí)預(yù)防治療。

觀測(cè)指標(biāo)：①觀測(cè)兩組術(shù)后梗死相關(guān)動(dòng)脈心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn) (TIMI) 血流分級(jí)及校正的TIMI幀數(shù)，依據(jù)經(jīng)典TIMI血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]0級(jí)：無(wú)灌注(無(wú)造影劑通過(guò));1級(jí)：造影劑穿過(guò)伴少量灌注(造影劑不能使遠(yuǎn)端動(dòng)脈血管床充分顯影);2級(jí)：部分灌注(造影劑可使遠(yuǎn)端血管顯影);3級(jí)：完全灌注(造影劑快速充盈遠(yuǎn)端血管,排空正常)。②兩組患者病變血管梗死部位和面積。③術(shù)后住院期間和隨訪6個(gè)月的主要不良心血管事件[6]包括心肌梗死、心絞痛、急性心力衰竭、心原性死亡、靶血管再次血運(yùn)重建、非靶血管再次血運(yùn)重建等。④術(shù)后隨訪6個(gè)月超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)定的左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以x±s表示,兩組間采用t檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料以率表示,組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者基礎(chǔ)臨床特征比較：由表1可見，兩組患者各項(xiàng)臨床資料包括病變血管、梗死面積等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者基礎(chǔ)臨床特征[例（%）]

兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較：①TIMI血流分級(jí)比率：B組較A組TIMI3級(jí)降低，TIMI2級(jí)、TIMI0～1級(jí)升高；校正的TIMI幀數(shù)也升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。②術(shù)后住院期間和隨訪6個(gè)月不良心血管事件發(fā)生率：B組較A組心絞痛、靶血管再次血運(yùn)重建升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。③術(shù)后6個(gè)月超聲心動(dòng)圖檢查：B組較A組左心室射血分?jǐn)?shù)降低、左心室舒張末期內(nèi)徑升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。表2

表2 兩組患者術(shù)后參數(shù)比較[%（例）]

3 討論

急性STEMI是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂所致急性血栓形成梗死血管的結(jié)果[7]，而急診PCI是目前能較快開通梗死相關(guān)動(dòng)脈、實(shí)行最有效心肌“再灌注”治療的首選策略。但是STEMI冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷往往較重，常規(guī)的球囊擴(kuò)張及支架的置入時(shí)，新鮮血栓或斑塊被壓碎而脫落，易導(dǎo)致術(shù)后無(wú)復(fù)流的發(fā)生，它嚴(yán)重影響PCI的療效，使心肌不能獲得真正意義上的再灌注，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。隨著PCI技術(shù)的發(fā)展，產(chǎn)生了定向旋切術(shù)、旋磨術(shù)、激光血管成形術(shù)、血栓抽吸術(shù)或血栓抽吸聯(lián)合替羅非班等技術(shù)。抽吸導(dǎo)管聯(lián)合替羅非班的應(yīng)用，梗死相關(guān)動(dòng)脈內(nèi)的血栓、斑塊破裂形成的碎屑及炎性因子等可被抽至體外，并抑制新的血栓的形成，解決或降低血管梗死和繼發(fā)的高凝、炎性反應(yīng)等所致的并發(fā)癥[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于STEMI PCI的患者，通過(guò)血栓抽吸聯(lián)合梗死相關(guān)動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班后TIMI血流3級(jí)率明顯高于單純冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班的患者（92.45% vs 55.77%，P＜0.001）；TIMI血流 2級(jí)、TIMI血流0～1級(jí)的發(fā)生率顯著低于單純冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班的PCI（分別為7.55% vs 26.92%，P=0.008；0 vs 17.31%，P=0.002）；經(jīng)過(guò)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)[9]，冠狀動(dòng)脈造影顯示無(wú)前向血流或前向血流顯著減慢（TIMI血流0～1級(jí)），稱為無(wú)再流現(xiàn)象；若前向血流輕度減慢（TIMI血流2級(jí)）稱為慢血流現(xiàn)象，這些統(tǒng)稱為無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。所以本研究表明血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合替羅非班有效降低PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生率，增加心肌再灌注水平。近年來(lái)Svilass等進(jìn)行的研究證實(shí)血栓抽吸術(shù)對(duì)于降低和預(yù)防無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生有積極意義，尤其是12個(gè)月內(nèi)的隨訪結(jié)果說(shuō)明血栓抽吸、再灌注治療，可顯著減少患者的病死率。TAPAS研究是目前規(guī)模較大的關(guān)于血栓抽吸方面研究，結(jié)果顯示72.9%的組織病理學(xué)分析證實(shí)成功抽吸出血栓碎片，主要終點(diǎn)術(shù)后心肌組織灌注呈色顯像（MBG）0～1級(jí)的比例血栓抽吸組與直接PCI組對(duì)比有顯著差異（17.1% vs 26.3%，P＜0.01）。更重要的是心肌再灌注的改善使術(shù)后30天病死率有下降的趨勢(shì)（雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2.1% vs 4.1%，P=0.07）[10]。TAPAS 研 究 讓人們相信心肌微循環(huán)的保護(hù)與臨床事件密切相關(guān)，且在技術(shù)上是可行的。

從術(shù)后6個(gè)月的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)看出，應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合替羅非班的患者心功能顯著優(yōu)于單純梗死相關(guān)動(dòng)脈內(nèi)給予替羅非班的患者，這也得益于經(jīng)過(guò)血栓抽吸和給予替羅非班后心肌得到充分灌注，從而使心功能得到改善。替羅非班是一種血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，通過(guò)阻斷纖維蛋白原與血小板表面活化的膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的結(jié)合，抑制血栓的形成[11]，目前被廣泛用于冠心病圍介入術(shù)期。它可以抑制血小板黏合導(dǎo)致的遠(yuǎn)端血管栓塞和微循環(huán)障礙，從心肌組織水平改善心肌再灌注，降低不良心血管事件的發(fā)生率。雖然血栓抽吸術(shù)存在效果，但仍存在抽吸不完全、細(xì)小血栓碎屑阻塞遠(yuǎn)端血管的現(xiàn)象。因此在血栓抽吸后，經(jīng)梗死相關(guān)動(dòng)脈內(nèi)給予替羅非班，可以有效減輕微小血栓造成的微循環(huán)障礙。

本研究結(jié)果顯示術(shù)后隨訪6個(gè)月，應(yīng)用血栓抽吸聯(lián)合替羅非班的患者再發(fā)心肌梗死率和心原性死亡率均低于單純應(yīng)用替羅非班的患者（3.84% vs 7.69%，P=0.134；0 vs 1.92%，P=0.315），但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。新近 Dr Ole Fr?bert課題組的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血栓抽吸的患者30天內(nèi)的全因死亡率為2.8%，常規(guī)PCI的患者死亡率為3.0%，兩組對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。30天內(nèi)心肌梗死復(fù)發(fā)住院風(fēng)險(xiǎn)和血栓抽吸造成支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)有降低趨勢(shì)，但均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]。這一陰性結(jié)果，可能與在短期內(nèi)心肌灌注的改善、心機(jī)重構(gòu)等改善不明顯有關(guān)。

綜上所述，在急診PCI中血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合應(yīng)用替羅非班可顯著減少無(wú)復(fù)流的發(fā)生率，提高心肌灌注水平，改善心功能，不增加主要心血管不良事件的發(fā)生率。但由于該研究納入病例較少，隨訪時(shí)間較短，所以有一定的局限性，還需要大規(guī)模的臨床研究去探索其臨床意義。

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