中醫(yī)綜合療法治療肝郁氣滯型黃褐斑38例

許 斌，楊志波

(1.武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢430022;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙410208;3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南長沙410005)

黃褐斑是臨床上常見的一種獲得性色素增加性皮膚病，多見于中青年女性。該病病因復(fù)雜，病勢較纏綿，給患者帶來諸多精神、生活及社交方面的影響。臨床治療本病方法較多，但目前尚未發(fā)現(xiàn)療效確切的方法，中醫(yī)在治療本病上體現(xiàn)了一定的優(yōu)勢。筆者自2012年3月至2013年5月針對(duì)黃褐斑臨床分型中最常見的肝郁氣滯型患者采用逍遙散加減、中藥藥物面膜及穴位埋線的中醫(yī)綜合療法治療，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有受試者均來源于武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院皮膚科門診女性黃褐斑患者，共74例。按隨機(jī)數(shù)字表法及患者的就診順序?qū)⒎霞{入標(biāo)準(zhǔn)的患者分為兩組。治療組38例，年齡20～45歲，平均年齡(33.42±7.51)歲，病程3個(gè)月 ～8年，平均病程(3.79±2.73)年，平均MASI評(píng)分(14.33±5.13)分。對(duì)照組36例，年齡20～45歲，平均年齡(32.86±6.88)歲，病程3 個(gè)月 ～8年，平均病程(3.89±2.85)年，平均 MASI評(píng)分(14.13±4.87)分。兩組患者在年齡、病程、平均MASI評(píng)分等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有齊同可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組確定的黃褐斑的臨床診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)(2010年版)［1］:①面部淡褐色至深褐色、界限清楚的斑片，通常對(duì)稱性分布，無炎癥表現(xiàn)及鱗屑;②無明顯自覺癥狀;③女性多發(fā)，主要發(fā)生在青春期后;④病情可有季節(jié)性，常夏重冬輕;⑤排除其他疾病(如顴部褐青色痣，Riahl黑變病及色素性光化性扁平苔鮮等)引起的色素沉著。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)外科學(xué)》中肝郁氣滯型的辨證標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行［2］:主癥:顏面部淡褐色至深褐色的斑片，大小不等，形狀各異，孤立散在或融合成片，邊緣較明顯。次癥:煩躁不安，胸脅脹滿，經(jīng)前乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)，口苦咽干。舌脈:舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦細(xì)。具備主癥并兼次癥1項(xiàng)以上者，合參舌脈即可確診證型。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①符合黃褐斑西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡在20～45歲之間;③近1月內(nèi)未接受系統(tǒng)治療或外用藥物治療者。排除標(biāo)準(zhǔn):①妊娠或哺乳期婦女、半年內(nèi)口服避孕藥物者及長期從事戶外工作者;②合并有心、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)、惡性腫瘤、傳染病等嚴(yán)重性疾病者，或合并細(xì)菌、真菌感染，或局部皮膚破損及淺表潰瘍者;③依從性差，不能按規(guī)定方案治療者;④過敏體質(zhì)者、對(duì)治療藥物過敏者及出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者。

2 治療方法

兩組療程均為2個(gè)月，治療期間禁用化妝品;外用二氧化鈦霜(我院自制劑)防曬，每次使用量≥2 mg/cm2;在進(jìn)行藥物治療的同時(shí)囑患者少食肥甘酒酪、辛辣炙煿之品，多食蔬菜、水果及含維生素C多的食物，并輔以心理疏導(dǎo)，以調(diào)暢情志，使患者處于良好的情緒狀態(tài)，降低精神因素對(duì)治療效果的影響。

2.1 治療組

2.1.1 內(nèi)服中藥湯劑 采用逍遙散加減。方藥:柴胡12 g，香附、當(dāng)歸、白芍各 15 g，生姜、薄荷各 6 g，益母草30 g，凌霄花12 g，紅花8 g，丹皮、川芎各10 g。水煎服，1 劑/日，2 次/日。

2.1.2 藥物面膜 藥物組成:白芷、白僵蠶、白茯苓、白蒺藜、香附各20 g，白芨、白附子各10 g、當(dāng)歸15 g等，將上述諸藥共研為細(xì)末，過篩，加蜂蜜，調(diào)勻成糊狀，做面膜外涂面部，30 min后清水洗去，每周2次，連用2個(gè)月。

2.1.3 穴位埋線 取穴曲池、血海、肝俞、太沖、三陰交。具體操作方法:將0號(hào)膠原蛋白鉻制醫(yī)用羊腸線(上海浦東金環(huán)醫(yī)療用品有限公司出品)按穴位深淺剪成0.5～1 cm，浸泡在75%酒精內(nèi)備用。用無菌眼科鑷將羊腸線裝入一次性使用任氏穴位埋線針前端待用。取穴后用碘伏常規(guī)消毒，左手繃緊周邊皮膚，右手持針垂直或斜刺入穴位，當(dāng)達(dá)到所取穴位深度(皮膚與肌肉之間0.5～2.0 cm為宜)，稍作提插，有針感后注入羊腸線，羊腸線不得露出皮膚，出針后用消毒干棉球按壓針孔約1 min，以防針孔出血，最后用創(chuàng)可貼覆蓋穴位，囑患者2天后可去掉創(chuàng)可貼，2天內(nèi)不要洗澡，保持針孔清潔。每15天治療1次，2次為l療程。

2.2 對(duì)照組

口服維生素 C片 0.4 g，3次/日;維生素 E丸0.1 g，3次/日;晚間外擦復(fù)方 SOD 熊果苷酸霜(我院自制劑)。

3 療效觀察

3.1 療效觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

采用黃褐斑皮損面積及嚴(yán)重程度指數(shù)(melasma area severity index，MASI)評(píng)分［3］。MASI=0.3(DF+HF)AF+0.3(DMR+HMR)AMR+0.3(DML+HML)AML+0.1(DC+HC)AC。其中A=黃褐斑累及區(qū)域，0分(正常)，1分(黃褐斑面積占所在區(qū)域皮膚面積＜10%)，2分(10% ～29%)，3 分(30% ～49%)，4 分(50% ～69%)，5分(70% ～89%)，6分(90% ～100%);D=色斑加深程度，0分(不加深)，1分(輕微加深)，2分(一般加深)，3分(明顯加深)，4分(嚴(yán)重加深);H=色素的均勻一致性，0分(極不一致)，1分(輕度一致)，2分(中度一致)，3分(明顯一致)，4分(幾乎完全一致);F=前額部;MR=右面頰部;ML=左頰部;C=下頜;總分范圍0～48分，分?jǐn)?shù)越高，說明黃褐斑程度越重。由兩名專業(yè)的皮膚科醫(yī)生對(duì)每位黃褐斑患者治療前后進(jìn)行MASI評(píng)分。MASI下降率(%)=(治療前總分－治療后總分)/治療前總分×100%?；救?MASI下降率≥90%;顯效:MASI下降率50% ～89%;有效:MASI下降率10% ～49%;無效:MASI下降率＜10%。總有效率(%)=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3.3 結(jié)果

3.3.1 兩組MASI評(píng)分及MASI下降值比較 治療后兩組患者的MASI評(píng)分較治療前均有改善(P＜0.05);治療后兩組MASI評(píng)分及MASI下降值相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明兩種療法均可降低患者的MASI評(píng)分，但治療組優(yōu)于對(duì)照組。詳見表1。

表1 兩組治療前后MASI評(píng)分比較(±s，分)

表1 兩組治療前后MASI評(píng)分比較(±s，分)

注:與治療前比較，#P ＜0.05;與治療組比較，*P ＜0.05。

下降值治療組 38 14.33 ±5.13 5.98 ±4.73#組別 n 治療前 治療后 MASI 8.35 ±3.86對(duì)照組 36 14.13 ±4.87 8.53 ±5.71#* 5.59 ±3.94*

3.3.2 兩組療效比較 兩組患者治療后按照MASI下降率評(píng)價(jià)臨床療效，治療組總有效率為89.47%，對(duì)照組總有效率為 66.67%，經(jīng) χ2檢驗(yàn)(χ2=16.78，P=0.000 ＜0.01)，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩組療效有差異，治療組優(yōu)于對(duì)照組。詳見表2。

表2 兩組患者療效比較 (例)

4 討論

黃褐斑是常見的難治性、損容性皮膚病，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“黧黑斑”、“肝斑”、“面塵”、“蝴蝶斑”等范疇。黃褐斑的病因病機(jī)比較復(fù)雜，按臟腑辨證理論其病位側(cè)重于肝、脾、腎三臟，按氣血辨證，則血瘀貫穿病因病機(jī)的始終，血瘀的形成有多方面的因素，當(dāng)首推肝氣郁結(jié)，《醫(yī)宗金鑒》言:“黛黑皮干黯，原于憂思抑郁成”。肝郁氣結(jié)，氣機(jī)紊亂，血行不暢，氣血悖逆，滯而為瘀，則面生褐斑;或肝郁日久化熱，耗傷陰血，氣血失和，結(jié)滯于面，亦可成斑?！坝兄T內(nèi)必形諸外”，黃褐斑雖病在表，實(shí)乃體內(nèi)肝郁氣結(jié)，血行不暢的外在信息昭示。有關(guān)研究結(jié)果表明，肝氣郁滯證是現(xiàn)代黃褐斑臨床的主要證型，治療時(shí)可以首先考慮采用舒肝解郁兼顧活血的方法治療，方劑以逍遙散為首選［4］。內(nèi)服加減方中，柴胡、香附、當(dāng)歸、白芍疏肝解郁、養(yǎng)血柔肝;生姜、薄荷辛散達(dá)郁，疏散郁遏之氣，透達(dá)肝經(jīng)郁熱;凌霄花、紅花、丹皮活血祛瘀，藥味取花，其性輕揚(yáng)，上走于面;川芎行氣活血引諸藥上達(dá)頭面;益母草活血調(diào)經(jīng)。諸藥并舉共奏疏肝解郁、活血化斑之功。

中藥面膜粉敷面，可使藥物與皮膚緊密結(jié)合，使面部毛細(xì)血管擴(kuò)張，改善局部血液循環(huán)，有利于藥物的透皮吸收。該中藥面膜具有行氣通絡(luò)、活血祛瘀、悅顏潤膚、祛斑增白之功，其多數(shù)藥物為白色，可遮掩增白即通過用白色的藥物遮掩面部的黑斑黑色，現(xiàn)代藥理研究表明多種白色藥物能抑制酪氨酸酶活性以及黑素代謝，從而起到祛斑、美白的功效［5－6］。

穴位埋線是將醫(yī)用羊腸線埋入特定穴位，利用其在體內(nèi)軟化、分解、液化吸收，對(duì)穴位產(chǎn)生持續(xù)的生理及生物化學(xué)刺激作用，從而達(dá)到治愈疾病的目的［7－8］。埋線所選穴位曲池為手陽明之合穴，主行氣血，處于上位，治療頭面部疾病;血海為活血之要穴，為脾血?dú)w聚之處，具有化血為氣，運(yùn)化脾血之功能;三陰交為足三陰經(jīng)之交會(huì)穴，調(diào)肝補(bǔ)腎、健脾養(yǎng)血;“陰病行陽”，肝俞為肝之背俞穴，具有疏肝解郁、行氣通絡(luò)之功;太沖屬足厥陰肝經(jīng)之輸穴、原穴，可疏肝理氣、清肝養(yǎng)血。利用羊腸線、穴效的雙重疊加作用，調(diào)理氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、燮理臟腑、祛瘀生新，消除黃褐斑。

本次臨床觀察結(jié)果表明，逍遙散加減、中藥藥物面膜及穴位埋線的中醫(yī)綜合療法治療肝郁氣滯型黃褐斑臨床療效優(yōu)于西醫(yī)治療，具有一定的優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組.黃褐斑和白癜風(fēng)的診療標(biāo)準(zhǔn)(2010年版)［J］.中華皮膚科雜志，2010，43(6):373

［2］李曰慶.中醫(yī)外科學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:189

［3］Pandya AG，Hynan LS，Bhore R，et al.Reliability assessment and validation of the Melasma Area and Severity Index(MASI)and a new modified MASI scoring method［J］.Am Acad Dermatol，2011，64(1):78－83

［4］汪南玥，陳家旭，吳曉丹.中醫(yī)藥對(duì)于黃褐斑辨治的統(tǒng)計(jì)與分析述評(píng)［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4(14):82 －83

［5］楊麗，蘆源.黃褐斑的中藥面膜組方分析［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，10(4):11 －12

［6］藍(lán)海冰，曲劍華，楊嵐，等.中藥面膜治療黃褐斑的臨床療效觀察［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21(12):2253 －2254

［7］關(guān)玲，左芳，宋琪，等.穴位埋線技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化研究——國家標(biāo)準(zhǔn)《針灸技術(shù)操作規(guī)范第10部分:穴位埋線》的制定說明［J］.中國針灸，2009，29(5):40l－405

［8］任曉艷.穴位埋線的流源及其機(jī)理探討［J］.中國醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2004，19(12):757－759