彩色多普勒檢測(cè)胎兒三尖瓣反流產(chǎn)前篩查的臨床意義

王京平 王萍平 鄭來(lái)坤

[摘要] 目的 探討彩色多普勒在中晚孕胎兒三尖瓣反流產(chǎn)前篩查中的臨床意義及鑒別診斷。方法 選擇2009年3月～2012年6月就診的11 265例中晚期孕婦。觀察其胎兒三尖瓣口彩色多普勒反流情況及脈沖多普勒評(píng)估流速、壓差，追蹤隨訪。結(jié)果 1306例胎兒監(jiān)測(cè)到三尖瓣反流，發(fā)生率11.6%。其中反流速度大于2.8m/s者46例，小于2.8m/s者1261例。結(jié)論 彩色多普勒能夠敏感地檢出胎兒三尖瓣反流，對(duì)胎兒某些心臟疾病的診斷提供重要臨床價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 彩色多普勒；產(chǎn)前篩查；三尖瓣反流：流速評(píng)估

[中圖分類號(hào)] R445.1；R714.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）06-133-04

胎兒三尖瓣反流較為常見(jiàn)，多為生理性。這是因?yàn)樘貉貉h(huán)中，右心略占優(yōu)勢(shì)，胎兒肺處于不張狀態(tài)，血流阻力偏高，三尖瓣仍為靜脈系統(tǒng)瓣膜，從結(jié)構(gòu)上來(lái)看發(fā)育較為薄弱，加之又為三葉瓣，極容易形成反流。因此，大多數(shù)的三尖瓣生理性反流無(wú)任何病理意義。但是許多胎兒心血管發(fā)育異?？梢鹑獍瓴±硇苑戳鳎簳r(shí)期三尖瓣反流與心內(nèi)畸形、心血管發(fā)育異常存在一定的相關(guān)性[1]，因此在胎兒心臟超聲篩查中，尋找和發(fā)現(xiàn)三尖瓣反流，并及時(shí)分析、識(shí)別生理性或病理性反流在胎兒心臟超聲篩查和診斷中具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年3月～2012年6月于日照市中醫(yī)院及市人民醫(yī)院行產(chǎn)前超聲檢查的孕婦11 265例，年齡20～40歲，孕周13～37周，孕婦以往體健，無(wú)不良煙酒等嗜好及慢性疾病史等。

1.2 儀器設(shè)備

應(yīng)用美國(guó)GE LOGIQ7、LOGIQ 9及西門(mén)子ACUSON S2000 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.0～5.0MHz，探頭條件OB2及胎兒心胎Feu-OB2。

1.3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

孕婦采取仰臥或側(cè)臥位，對(duì)胎兒行產(chǎn)科超聲常規(guī)檢查，然后對(duì)胎兒心臟做重點(diǎn)觀察。在胎兒的四腔心切面、左、右室流出道切面、三血管切面、主動(dòng)脈弓、導(dǎo)管弓切面詳細(xì)觀察房室腔結(jié)構(gòu)及其與大動(dòng)脈連接關(guān)系。在四腔心切面上使用彩色多普勒觀察胎兒三尖瓣口的反流束情況，使用脈沖多普勒測(cè)量三尖瓣口的反流速度及壓差，如圖1為胎兒標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面，圖2 運(yùn)用彩色多普勒觀察可見(jiàn)胎兒三尖瓣口存在明顯的亮藍(lán)色反流束[2]。

2 結(jié)果

11 265例孕婦中，監(jiān)測(cè)到胎兒心臟三尖瓣口存在反流者1306例，發(fā)生率約11.6%，與文獻(xiàn)[3]相近，

可能由于檢查設(shè)備日益高精，使一過(guò)性的輕微反流也能被輕易檢出。其中反流速度小于2.8m/s者1261例，發(fā)生率約11.2%。大于2.8m/s者46例，發(fā)生率約0.4%。病理性反流者共計(jì)47例，其中嚴(yán)重復(fù)雜心臟畸形1例，動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄29例，動(dòng)脈導(dǎo)管早閉3例，肺動(dòng)脈狹窄10例，三尖瓣下移畸形（速度小于2.8m/s）1例，降主動(dòng)脈狹窄1例，不明原因1例。

3 討論

3.1 出現(xiàn)三尖瓣反流的原因

三尖瓣反流是指收縮期右心室的血液經(jīng)三尖瓣口反流入右心房。近年來(lái)，隨著超聲診斷技術(shù)的不斷發(fā)展、儀器靈敏度的不斷提高，胎兒三尖瓣反流也越來(lái)越多的被發(fā)現(xiàn)并引起了臨床的重視。

研究發(fā)現(xiàn)胎兒三尖瓣反流較為常見(jiàn)，多為生理性。這是胎兒特殊的循環(huán)所致。胎兒時(shí)期，肺處于不張的狀態(tài)，呼吸系統(tǒng)血流阻力偏高。三尖瓣為靜脈系統(tǒng)瓣膜，從結(jié)構(gòu)上來(lái)看發(fā)育較為薄弱，加之又為三葉瓣，極容易形成反流[4]，本研究檢測(cè)到三尖瓣反流的發(fā)生率約11.6%，遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)中報(bào)告的檢出率[5-6]，可能由于檢查設(shè)備日益高精，使一過(guò)性的輕微反流也能被輕易檢出。

引起胎兒心臟發(fā)生病理性三尖瓣反流的原因有很多，包括胎兒心臟結(jié)構(gòu)及連接關(guān)系的異常，胎兒心律失常，胎盤(pán)的血液循環(huán)阻力過(guò)高等。本組病例以胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管痙攣、狹窄、早閉最常見(jiàn)，肺動(dòng)脈狹窄次之。

3.2 胎兒三尖瓣反流的分型及臨床表現(xiàn)

三尖瓣反流血流動(dòng)力學(xué)改變：低速型反流：少量或輕度的反流由于反流量較小，通常心臟可無(wú)明顯改變。中度以上反流則可引發(fā)右心房和右心室腔擴(kuò)大，右心室壁收縮幅度增大，心室間隔與右心室前、側(cè)壁發(fā)生反向運(yùn)動(dòng)，即所謂右心室容量性負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)，反流量越大，此種表現(xiàn)越明顯。高速型反流：此種反流主要是右心室排出受阻。包括右心室排出口狹窄、肺動(dòng)脈壓力升高。超聲表現(xiàn)為右心室阻力負(fù)荷過(guò)重，引發(fā)右心室壁增厚，右心室容量型負(fù)荷過(guò)重，引發(fā)右心房及右心室腔擴(kuò)大，肺動(dòng)脈前向血流加速等。

正常狀態(tài)下三尖瓣反流（指三尖瓣的少量低速反流）：正常胎兒在超聲篩查時(shí)，如果仔細(xì)觀察常會(huì)發(fā)現(xiàn)有少量三尖瓣反流信號(hào)，其是否能夠觀察到與檢查的仔細(xì)程度和儀器分辨率、切面、手法有關(guān)系。所謂少量的低速反流，反流量少，其反流速度通常低于1.5m/s，可作為正?？创Ｋ俣容^高的（1.5～2.8m/s）反流可隨訪觀察。

具有病理意義的三尖瓣反流（指三尖瓣的中-大量反流及少量高速反流）：三尖瓣中度以上反流，雖然反流屬于輕度或輕-中度，但反流速度較高，如果反流速度超過(guò)2.8m/s，一般而論具有病理意義，如圖3運(yùn)用脈沖多普勒檢測(cè)三尖瓣口反流速度大于2.8m/s。這時(shí)應(yīng)仔細(xì)查明原因，當(dāng)查不到明顯原因時(shí)，要隨訪觀察。

具有病理意義的低速型反流：少見(jiàn)，其血液動(dòng)力學(xué)的共同特點(diǎn)是右心房和右心室擴(kuò)大，但不會(huì)引起右心室和肺動(dòng)脈收縮壓的升高。右心室血流由于部分反流到右心房，使排入肺動(dòng)脈的血液減少，導(dǎo)致肺動(dòng)脈腔不是擴(kuò)張，而是內(nèi)徑變小。見(jiàn)于三尖瓣發(fā)育短小或缺如、三尖瓣隔瓣裂隙、三尖瓣下移畸形等，本組見(jiàn)1例三尖瓣下移畸形。

（1）三尖瓣發(fā)育短?。焊舭臧l(fā)育短小相對(duì)較常見(jiàn)。此種情況在二維超聲上可見(jiàn)隔瓣發(fā)育小，三尖瓣前葉可代償性增大、增長(zhǎng)，如果用彩色多普勒檢查，可見(jiàn)反流起始點(diǎn)靠近心室間隔，但仔細(xì)觀察，反流束是通過(guò)瓣膜口進(jìn)入右心房的。

（2）三尖瓣隔葉裂隙：三尖瓣隔瓣在胚胎發(fā)育上是由心內(nèi)膜墊發(fā)育而來(lái)，因此單純的三尖瓣裂極為少見(jiàn)，通常合并不完全的心內(nèi)膜墊缺損。如果遇到原發(fā)性房間隔缺損，應(yīng)注意有無(wú)隔瓣葉裂隙。

（3）三尖瓣下移畸形：隔瓣下移造成的直接后果是三尖瓣反流，其反流的特點(diǎn)是低速、量大，三尖瓣反流量的多少可直接反應(yīng)三尖瓣的下移程度。只要我們能正確的評(píng)價(jià)三尖瓣反流的程度，就可以大體判斷這種畸形對(duì)心臟損害和出生后預(yù)后的影響。

（4）任何原因引起的右心室擴(kuò)大：心臟擴(kuò)大導(dǎo)致三尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全，例如擴(kuò)張型心肌病、心力衰竭、容量負(fù)荷過(guò)重等。

高速型反流：多見(jiàn)。指反流速度大于2.8m/s的少、中、大量反流，其血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是：①右心室阻力性負(fù)荷過(guò)重，引發(fā)右心室壁增厚，在胎兒右心室肥厚者較明顯。②右心室容量型負(fù)荷過(guò)重，引發(fā)右心擴(kuò)大。③肺動(dòng)脈前向血流速度增快。④肺動(dòng)脈內(nèi)徑增寬。常見(jiàn)于動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄或早閉、單純肺動(dòng)脈狹窄、降主動(dòng)脈狹窄、不伴有室間隔缺損的肺動(dòng)脈閉鎖、不明原因的肺動(dòng)脈高壓等[7]。本組病例中動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄29例，其流速大于1.4m/s；動(dòng)脈導(dǎo)管早閉3例；肺動(dòng)脈狹窄10例；降主動(dòng)脈狹窄1例。

（1）肺動(dòng)脈瓣狹窄：比較常見(jiàn)，本組病例占第2位，包括肺動(dòng)脈瓣和（或）瓣環(huán)狹窄，肺動(dòng)脈主干及分支狹窄、右心漏斗部狹窄；其中以肺動(dòng)脈瓣狹窄最常見(jiàn)。出生后肺動(dòng)脈瓣狹窄通常不會(huì)發(fā)生明顯的三尖瓣反流，這與肺循環(huán)開(kāi)放肺動(dòng)脈壓力相對(duì)較低有一定關(guān)系。而胎兒由于其循環(huán)特點(diǎn)決定，肺動(dòng)脈通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管直接與主動(dòng)脈相通，其相對(duì)壓力較高，再加上由于胎兒三尖瓣發(fā)育上不完善，因此其反流速度隨右心室壓力升高而增高。三尖瓣反流速度和壓差可直接反應(yīng)右心室收縮壓力。所以，通過(guò)右心室壓力的測(cè)值可以動(dòng)態(tài)觀察肺動(dòng)脈瓣狹窄的發(fā)生時(shí)間、進(jìn)展程度，預(yù)估對(duì)胎兒的預(yù)后、影響，指導(dǎo)臨床、進(jìn)行干預(yù)。

（2）不伴有室間隔缺損的肺動(dòng)脈閉鎖：該病理狀態(tài)下，下腔靜脈進(jìn)入右心房的血流一部分通過(guò)卵圓孔進(jìn)入左心房，另一部分在舒張期通過(guò)三尖瓣進(jìn)入右心室，但由于右心室出口封閉，只有在收縮期在反流回右心房。其反流束速度通常較高且常伴右心室壁肥厚、心腔變窄、三尖瓣發(fā)育短小等。

（3）動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄或早閉：動(dòng)脈導(dǎo)管是胎兒時(shí)期正常的重要通道，生后閉合，如胎兒時(shí)期狹窄或閉合，生后仍開(kāi)放，都屬異常。右心室排到肺動(dòng)脈里的血流約有80%通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入降主動(dòng)脈，其余血液通過(guò)左、右肺動(dòng)脈分支營(yíng)養(yǎng)肺組織。顯然當(dāng)動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄或早閉后，肺動(dòng)脈壓力升高是必然結(jié)果[8]。本組病例以動(dòng)脈導(dǎo)管痙攣、狹窄、早閉最常見(jiàn)，超聲檢測(cè)、動(dòng)態(tài)觀察胎兒三尖瓣反流發(fā)生的時(shí)間、程度，對(duì)指導(dǎo)臨床、提前進(jìn)行干預(yù)具有重要的臨床價(jià)值和指導(dǎo)意義，本組3例動(dòng)脈導(dǎo)管早閉，初始發(fā)現(xiàn)三尖瓣病理性高速反流，仔細(xì)掃查發(fā)現(xiàn)原因?yàn)閯?dòng)脈導(dǎo)管狹窄，后追蹤檢測(cè)、隨訪，三尖瓣口血液反流速度逐漸增高，胎兒右心負(fù)荷漸增，最后發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管早閉，給予臨床干預(yù)，選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)分娩，胎兒生后預(yù)后良好。

（4）降主動(dòng)脈狹窄：發(fā)生在動(dòng)脈導(dǎo)管入口以下的降主動(dòng)脈局部狹窄或縮窄會(huì)引發(fā)肺動(dòng)脈壓和主動(dòng)脈壓的同時(shí)升高，同時(shí)造成三尖瓣和二尖瓣較高速度的反流。

（5）不明原因的肺動(dòng)脈高壓：考慮是動(dòng)脈導(dǎo)管收縮狹窄或肺血管發(fā)育不良所致。

從以上論述我們可以看出，超聲心動(dòng)圖能夠敏感地檢出胎兒三尖瓣反流，三尖瓣反流在某些疾病的診斷中是一個(gè)很有價(jià)值的線索，遇到三尖瓣反流時(shí)，我們應(yīng)該首先觀察和檢測(cè)其速度，分清是低速型反流或高速型反流，根據(jù)各疾病的特點(diǎn)，先從常見(jiàn)原因入手，尋找原因，分析胎兒心臟解剖結(jié)構(gòu)、各瓣膜形態(tài)功能。對(duì)初步預(yù)測(cè)其轉(zhuǎn)歸、指導(dǎo)臨床、提前進(jìn)行干預(yù)等具有重要的臨床價(jià)值和指導(dǎo)意義

[參考文獻(xiàn)]

[1] 吳雨萍，武超.彩色多普勒超聲診斷胎兒三尖瓣反流的價(jià)值[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2010，8（50）：75-78.

[2] 朱小虎，劉蘭，游嵐嵐，等.頻譜與彩色多普勒結(jié)合在胎兒三尖瓣反流檢查中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（21）：3257-3258.

[3] 宋曉霞，姜志榮，吳海爽，等.超聲心動(dòng)圖檢測(cè)單純性三尖瓣反流[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2012，28（11）：2045-2048.

[4] Yagel S，silverman NH，Cembruch U，ets.Fouron JC.Anomalies of the right heart.Fetal Cardiology[M].Lodon/New York：Martin Dunitz，2003：183-185.

[5] Yang R，Sanghvi NT， Rescorla FJ，et al.Liver cancer ablation with extracorporeal high-intensity focused ultrasound[J].Eur Urol，1993，23（1）：17-22.

[6] Sokka SD，King R，Hynynen K.MRI-guided gas bubble enhanced ultrasound heating in in vivo rabbit thigh[J].Phys Med Biol，2003，48（2）：223-241.

[7] Silverman NH，Kleinman CS，Rudolph AM，et al.Fetal atrioventricular valve insufficiency associated with nonimmune hydrops： a two-dimensional echocardiographic and pulsed Doppler ultrasound study[J].Circulation，1985，72（4）：825-832.

[8] 曾智慧.超聲心動(dòng)圖診斷胎兒三尖瓣返流現(xiàn)象的臨床價(jià)值分析[J].中外醫(yī)療，2012，31（28）：26-28.

（收稿日期：2014-01-27）