兒童精神分裂癥預(yù)后調(diào)查及綜合干預(yù)研究

劉寰忠，郜見亮，潘 多，沈怡芳，王克永

精神分裂癥是一種慢性精神障礙，致殘率較高，兒童期起病的精神分裂癥預(yù)后更差。早期研究顯示兒童精神分裂癥起病年齡越早預(yù)后越差，無論以12歲為界限，還是以14歲為界，預(yù)后結(jié)局均有明顯差異。近年來新型抗精神病藥在臨床的廣泛使用對兒童分裂癥的結(jié)局是否有影響鮮有報道［1］。因此對患者的回顧性調(diào)查對于了解兒童精神分裂癥的預(yù)后以及影響因素有一定的參考價值。同時根據(jù)調(diào)查的結(jié)果針對性的進行前瞻性綜合干預(yù)研究，探討干預(yù)方法對預(yù)后的影響，與前期沒有干預(yù)的回顧性調(diào)查結(jié)果相對比觀察綜合干預(yù)的效果?，F(xiàn)將調(diào)查及干預(yù)的結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象 調(diào)查組:收集2005年8月～2007年7月安徽省精神衛(wèi)生防治中心兒童青少年心理科出院的首發(fā)兒童精神分裂癥患者。共入組166例患者，年齡5～18(15.6±2.2)歲，其中男77例，年齡(15.5±2.5)歲;女89例，年齡(15.8±1.9)歲。干預(yù)組:收集2007年8月～2009年7月安徽省精神衛(wèi)生防治中心兒童青少年心理科出院的首發(fā)兒童精神分裂癥患者。共入組126例患者，年齡為9～18(15.8±1.8)歲，其中男64例，年齡(15.6±1.9)歲;女62例，年齡(15.9±1.7)歲。兩組的年齡、性別、出院療效評定差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。兩組患者對本研究均知情及同意。

1.2 研究方法 本研究為回顧性調(diào)查與前瞻性干預(yù)對照研究。經(jīng)安徽省衛(wèi)生廳科學(xué)研究倫理委員會討論同意立項。入組標準如下:①符合中國精神疾病分類方案及診斷標準第3版中關(guān)于兒童精神分裂癥診斷標準;②年齡≤18歲;③首發(fā)患者。排除標準如下:①更改精神分裂癥診斷的患者;② 未能在回顧性調(diào)查階段前來面訪的患者(其中干預(yù)組采用末次觀察推進法納入統(tǒng)計);③不合并精神發(fā)育遲滯等其他任何精神疾病。

1.3 評定工具及方法 ① 采用自行設(shè)計的住院患者臨床資料調(diào)查表:內(nèi)容包括一般資料和臨床診療經(jīng)過，住院期間所使用的抗精神病藥，使用的時間、劑量、療效評估以及副反應(yīng)量表評分，住院期間的臨床總體印象量表評分、簡明精神病量表評分、陰性癥狀量表評分、陽性癥狀量表評分，住院時間和出院療效評定。② 門診隨訪情況調(diào)查表:是否定期隨訪，隨訪方式，服藥依從性，服藥種類、劑量等。③預(yù)后調(diào)查及評估:由兩名精神科主治醫(yī)師以上人員在2009年7月～10月和2011年7月～10月兩個階段對所有調(diào)查對象及家屬進行面談，采用臨床總體印象量表(clinical global impression，CGI)中的病情嚴重程度(severty of illness，SI)進行評定，采用0～7分的8級記分法:無病0分;基本無病1分;極輕2分;輕度3分;中度4分;偏重5分;重度6分;極重7分。同時評估個人和社會功能量表(personal and social performance，PSP)。④ 研究前所有調(diào)查人員進行預(yù)實驗，對調(diào)查內(nèi)容提出疑問和修改;所有研究人員均參加由上海何燕玲教授主持的中國PSP研究小組舉辦的PSP量表培訓(xùn)并結(jié)業(yè)，在課題研究前又統(tǒng)一進行了所有量表評估的一致性檢驗(kappa值為0.85～0.88)，專門針對兒童分裂癥急性期和恢復(fù)期的患者進行了臨床應(yīng)用研究，PSP得分越高說明社會功能越好［2］。⑤出院療效評估標準如下，痊愈:精神病性癥狀基本緩解，自知力恢復(fù);顯著進步:精神病性癥狀大部分緩解，自知力大部分恢復(fù);進步:精神病性癥狀部分緩解，自知力無;未愈:精神病性癥狀未緩解，自知力無。

1.4 綜合干預(yù)方案 ① 經(jīng)知情同意后入組;② 每月定期隨訪指導(dǎo)用藥和評估病情;③ 通過電話、網(wǎng)絡(luò)等平臺建立溝通渠道，出現(xiàn)問題及時聯(lián)系及時解決;④服藥依從性干預(yù)包括科普知識普及和健康宣教;⑤家庭干預(yù):針對家庭成員對患者及家庭成員中出現(xiàn)的各種可能對病情產(chǎn)生影響的生活事件進行心理干預(yù)，如學(xué)習(xí)成績不良、家庭氣氛緊張等。幫助家屬處理好與患者關(guān)系，增進相互了解與支持，可減少家庭應(yīng)激的沖擊及保護患者免受外來生活事件的影響。⑥心理干預(yù):在心理學(xué)理論指導(dǎo)下有計劃、按步驟地對患者的心理活動、個性特征或心理問題進行心理咨詢、心理疏導(dǎo)以及心理治療等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，包括獨立樣本t檢驗、行×列和四格表χ2檢驗、非參數(shù)檢驗、多元回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組的性別、年齡、出院療效比較 經(jīng)獨立樣本t檢驗，兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義，經(jīng)χ2檢驗，兩組出院時的療效相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 影響預(yù)后的多因素回歸分析 以PSP得分為因變量，以性別、住院天數(shù)、病程、發(fā)病年齡、家族史、病前個性、發(fā)病誘因、是否獨生子女、居住地、出院療效、自知力、出院形式、既往史、是否復(fù)發(fā)作為自變量進行多元逐步回歸分析，各變量賦值見表2。經(jīng)回歸分析有明確影響的是出院療效、居住地、自知力、是否獨生子女，見表3。

表1 兩組的一般情況和出院時療效評定情況

表2 多元回歸分析中各變量賦值內(nèi)容

表3 影響兒童精神分裂癥患者預(yù)后的多元回歸分析

2.3 兩組患者在出院后2～4年的預(yù)后結(jié)局情況調(diào)查組隨訪橫斷面CGI評分情況如下:1分65例(39.2%)，2分 26例 (15.7%)，3分 18例(10.8%)，4分以上共57例(占34.3%)。PSP評分為11～93(65.6±23.9)分。干預(yù)組完成兩年隨訪干預(yù)研究89例，2年后完成橫斷面評估121例，其中32例按末次觀察推進法納入統(tǒng)計。CGI評分情況為:1分51例(42.1%)，2分20例(16.5%)，3分8例(6.6%)，4分以上共42例(占34.7%)。其中完成兩年隨訪的89例CGI評分情況如下:1分49例(55.1%)，2分 18例(20.2%)，3分 6例(6.7%)，4分以上共16例(占18.0%)。干預(yù)組兩年后結(jié)局明顯高于調(diào)查組的預(yù)后(χ2=23.97，P＜0.01)。干預(yù)組干預(yù)后PSP評分為10～99(76.7±28.0)分，明顯高于干預(yù)前PSP評分［(69.2±22.5)分］(t=－4.8，P＜0.05)，也明顯高于調(diào)查組 PSP評分［(65.6±23.9)分］(P＜0.05)。

2.4 首發(fā)治療療效對預(yù)后的影響 首次住院治療出院療效與預(yù)后CGI評分的關(guān)系明顯，所有行×列隊χ2檢驗差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。如將出院療效評定為痊愈和顯進的患者合并為有效組，將評定為進步和未愈的患者合并為無效組，將CGI評分為正常、邊緣以及輕度的患者合并為一組，剩余的作為另外一組，經(jīng)四格表χ2檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

表4 首次住院治療療效與出院2～4年后預(yù)后情況(n)

3 討論

精神分裂癥癥是兒童精神疾病的主要類型之一，在住院的兒童患者中占首位。有報道［3］5年隨訪多數(shù)有中、重度功能缺陷，80% ～90%有2次或2次以上復(fù)發(fā)。因此改善兒童精神分裂癥患者的不良結(jié)局是臨床治療的重要目標。

研究設(shè)計首先回顧性調(diào)查沒有具體干預(yù)措施的兒童精神分裂癥預(yù)后狀況，然后根據(jù)調(diào)查的結(jié)果進行針對性的前瞻性干預(yù)研究，兩者結(jié)果相對比觀察干預(yù)的效果。本研究中調(diào)查組和干預(yù)組在出院時的療效、年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此具有可比性，可以設(shè)為對照組。

通過回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)兒童精神分裂癥總體65.7%的患者預(yù)后良好，與國內(nèi)朱培俊 等［4］研究結(jié)果一致。影響預(yù)后的因素主要為出院療效、居住地、自知力恢復(fù)情況以及是否為獨生子女［5］。較過去相比預(yù)后改善考慮原因如下:① 社會文明進步，兒童患者得到及時正規(guī)治療;② 家長關(guān)注程度高，服藥依從性好;③新型抗精神病藥的應(yīng)用;④ 研究跨度時間短，只有2～4年。其中居住地和獨生子女對服藥依從性和隨訪治療有一定影響。所以針對上述因素在綜合干預(yù)研究中重點關(guān)注繼續(xù)提高療效，改善自知力，提高服藥依從性。

對精神分裂癥患者進行干預(yù)可以提高預(yù)后。Lehman提出抗精神病藥治療、家庭干預(yù)、心理干預(yù)、職業(yè)康復(fù)和個案管理五部分組成的綜合干預(yù)。國內(nèi)賀敬義 等［6］對300例農(nóng)村精神分裂癥患者進行1年的綜合干預(yù)明顯降低其復(fù)發(fā)率。筆者通過兩年的綜合干預(yù)明顯改善了兒童精神分裂癥的預(yù)后，顯效率從58.6%提高到75.3%，明顯高于調(diào)查組。干預(yù)組干預(yù)后PSP評分明顯高于干預(yù)前和調(diào)查組。一項自然隨訪18個月的研究［7］報道顯示精神分裂癥的預(yù)后與其維持治療的藥物無關(guān)，關(guān)鍵的是患者隨訪就診的次數(shù)以及隨訪就診的機構(gòu)。

本研究顯示無論是調(diào)查組還是干預(yù)組均提示首發(fā)治療很關(guān)鍵，對預(yù)后有直接的影響，療效為痊愈和顯進者優(yōu)于進步和未愈的患者。原因考慮可能有以下幾方面:① 家長認識不足;② 經(jīng)濟困難;③ 相信迷信或其他非西醫(yī)治療;④家庭環(huán)境。因此在干預(yù)時重點加強精神分裂癥全程治療重要性的宣教，提高依從性，是改善預(yù)后的關(guān)鍵。有研究［8］報道精神分裂癥的急性期治療對于預(yù)后十分重要，其中選擇合適劑量的藥物治療十分關(guān)鍵。定期隨訪可以對患者的藥物維持治療劑量進行干預(yù)，最大程度的減少私自減藥帶來的病情復(fù)發(fā)，筆者曾對兒童精神分裂癥藥物維持治療的劑量開展了兩年的隨訪研究［9］，發(fā)現(xiàn)新型抗精神病藥盡量以治療量來維持治療有利于預(yù)后。綜合干預(yù)中包括藥物治療干預(yù)、服藥依從性干預(yù)，而心理干預(yù)、科普宣傳以及家庭干預(yù)均可以提高依從性和自知力。此外心理干預(yù)可以減少患者的病恥感，而這正是精神分裂癥患者康復(fù)的關(guān)鍵點［10］。國效峰 等［11］采用抗精神病單用結(jié)合心理社會干預(yù)非慢性精神分裂癥患者也明顯提高預(yù)后。研究［12］報道在影響依從性的因素中，最關(guān)鍵的是患者與醫(yī)師的關(guān)系以及聯(lián)系的方式。本研究中采用電話和網(wǎng)絡(luò)的方式讓患者與治療者直接聯(lián)系對于提高依從性有著至關(guān)重要的作用。目前國內(nèi)社區(qū)干預(yù)的模式還不成熟，主要還是?？茩C構(gòu)繼續(xù)承擔其后期的康復(fù)工作，因此課題組準備將此干預(yù)模式作為常規(guī)應(yīng)用到每一位出院的兒童精神分裂癥患者，以便更好地改善其預(yù)后。

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